Тромбоцитоз, тромбоцитопения. Причины

Количество кровяных пластинок возрастает при состояниях возбуждения симпатической нервной системы (чревного нерва), после введения адреналина, физических напряжений ("тренинг-тромбоцитоз" спортсменов), при травмах с размозжением мышц ("миогенный" тромбоцитоз). На основании экпериментальных данных подобные тромбоцитозы возникают в связи с выбросом в периферическую кровь кровяных пластинок из резервуара – селезенки (у спленэктомированных животных при аналогичных условиях тромбоцитоза не наблюдается). Указанные сдвиги носят чисто перераспределительный характер.

Наиболее частые случаи тромбоцитоза представлены в табл. 5

К тромбоцитопениям распределительного характера относятся и тромбоцитопении после парентерального введения белка, гистамина, туберкулина (проба Декгвица).

Физиологическое снижение кровяных пластинок за счет повышенного тонуса блуждающего нерва может наблюдаться во время сна, после принятия пищи. Физиологическими являются и закономерные колебания количества тромбоцитов, наблюдающиеся у женщин в связи с менструальным циклом: снижение в предменструальный период (считая со дня овуляции) и возрастание до верхних границ нормы в послеменструальный период.

Более стойкий характер носят тромбоцитопении при лекарственных, радиационных и других интоксикациях, а также при иммуноагрессивных заболеваниях и патологии системы крови (лейкозы), сопровождающихся геморрагическим синдромом.

О механизмах тромбоцитопении и наиболее частых клинических её формах будет рассмотрено в последующих лекциях.

2. 
   Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
   

Система гемостаза включает в себя несколько компонентов: форменные элементы крови (главным образом тромбоциты), сосудистую стенку, плазменные факторы свёртывания и противосвёртывания. В организме эти факторы находятся во взаимосвязи, механизм которой сложен и зависит от многих условий: размера и характера повреждённого сосуда, гемодинамики, коагуляционных свойств тромбоцитов и т д.

Тромбоцитам принадлежит важная роль в поддержании нормальной структуры и функций стенки микрососудов и в первичной реакции крови на травму сосуда.

Электронно-микроскопически и ауторадиографически показано, что тромбоциты находятся в тесном контакте с эндотелием микрососудов, периодически поглощаясь им. Без этого контакта невозможно поддержание нормальной жизнедеятельности эндотелиальных клеток. Лишенные тромбоцитарной «подкормки», они быстро подвергаются дистрофии и начинают пропускать через свою цитоплазму эритроциты. Ломкостью микрососудов и диапедезом эритроцитов через капилляры объясняют микроциркуляторный (петехиальный) тип кровоточивости при тромбоцитопении.

Участие тромбоцитов в первичном гемостазе определяется их способностью прилипать к субэндотелиальной поверхности сосудистой стенки у места повреждения (адгезия), подвергаться биохимическим и структурным изменениям, высвобождая содержимое своих гранул (реакция освобождения) и склеиваясь друг с другом (агрегация).

Адгезия тромбоцитов возможна лишь к повреждённому эндотелию при контакте с соединительной тканью, главным образом коллагеном, и является мембранным процессом, связанным с Z-потенциалом тромбоцитов (группы отрицательно заряженных сиаловых кислот на мембране с положительными заряженными аминогруппами коллагена). Важную роль в адгезии тромбоцитов играют двухвалентные катионы и фактор Виллебранда.

Еще до взаимодействия с соединительной тканью тромбоциты претерпевают структурную перестройку, утрачивают дисковидную форму и превращаются в звездчатые образования с многочисленными псевдоподиями, что позволяет им лучше приклеиваться к субэндотелию и друг к другу.

Следующими этапами образования гемостатической пробки, тесно связанными во времени с адгезией, являются агрегация и реакция освобождения тромбоцитов. Стимулирующим агрегацию тромбоцитов действием обладают АДФ, тромбин, коллаген, адреналин, эндотоксины, вирусы, комплексы АГ—AT. Большинство агрегирующих агентов проявляют свое действие, связываясь с рецепторами (гликопротеидами) на мембране тромбоцита. Главный стимулятор агрегации — АДФ, источником которого служит поврежденная сосудистая стенка (эндотелий), разрушенные эритроциты и тромбоциты, выделяющие АДФ во время реакции освобождения. Вторым важным агрегирующим агентом является тромбин, вызывающий агрегацию в дозах, значительно меньших тех, которые необходимы для свертывания крови. Следы тромбина, образовавшиеся при активации внешнего или внутреннего механизма гемостаза, недостаточные для формирования фибрина, резко ускоряют агрегацию тромбоцитов, усиливают освобождение АДФ и других пластиночных факторов, способствующих уплотнению тромбоцитарной пробки.

Изменение формы тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка происходят при участии актомиозиноподобного контрактильного белка – тромбостенина. Тромбостенин обладает АТФ-азной активностью и сокращается за счет энергии макроэргической фосфатной связи, освобождающейся при расщеплении АТФ в присутствии двухвалентных ионов (Са⁺⁺ и Mg⁺⁺).

Регулирующая роль в агрегации и реакции освобождения кровяных пластинок принадлежит циклической АМФ (цАМФ): снижение ее уровня в тромбоцитах способствует агрегации, повышение — угнетает агрегацию и ведет к дезагрегации. Уровень цАМФ определяется активностью аденилциклазы, катализирующей превращение АТФ в цАМФ, и специфической фосфо-диэстеразы, гидролизующей цАМФ в АМФ. Агенты, стимулирующие активность аденилциклазы (простагландины Е₁, и D₂, персантин) или угнетающие активность фосфодиэстеразы (папаверин, эуфиллин), препятствуют агрегации; вещества, ингибирующие аденилциклазу (простагландины Е₂, F₂, тромбин, адреналин, эпинефрин) или повышающие активность фосфодиэстеразы, способствуют агрегации. Тромбоцитарные простагландины (ПГ), образующиеся под влиянием коллагена и тромбина из арахидоновой кислоты при воздействии фермента циклооксигеназы на тромбоцитарной поверхности, рассматривают в настоящее время как основные модуляторы регуляторных механизмов, связанных с аденилциклазой. Из промежуточных продуктов биосинтеза простагландинов — циклических эндоперекисей (ПГG₂ и ПГН₂) синтезируется сильный агрегирующий агент – тромбоксан А₂, обладающий, кроме того, суживающим действием на артериальные сосуды.

В микросомальной фракции интимы кровеносных сосудов содержится фермент, превращающий циклические эндоперекиси в простациклин (ПГІ₂). Простациклин ингибирует процесс агрегации тромбоцитов и является активным вазодилятатором. Предполагают, что соотношение между тромбоксангенерирую-щей системой тромбоцита и простациклинобразующей системой эндотелия сосудов имеет важное значение в регуляции тромбоцитарной агрегации и связанной с ней реакции освобождения.

В процессе агрегации и формирования тромбоцитарной пробки осуществляется участие тромбоцитов в свертывании крови. В тромбоцитах обнаружено большое число компонентов, необходимых для свертывания. Часть из них адсорбируется тромбоцитами из плазмы крови и концентрируется либо внутри пластинок (серотонин, адреналин), либо на их поверхности, образуя «плазматическую атмосферу» (толщина около 50 нм). Для некоторых факторов, например, фактора Виллебранда, на тромбоцитах имеются специфические рецепторы. Из собственно тромбоцитарных факторов для свертывания крови имеет наибольшее значение тромбоцитарный (пластиночный) фактор 3 — тромбоцитарный фосфолипид, входящий в состав оболочки тромбоцита и его гранул, в контакте с которым ускоряется активация и происходит взаимодействие плазменных факторов свертывания. Из других пластиночных факторов для процесса свертывания крови важны 4-й фактор (антигепариновый), фибринопластический компонент, повышающий чувствительность фибриногена к тромбину, и тромбостенин, с которым связаны (см. выше) изменения формы тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка.

Роль тромбоцитов в гемостазе отражена на рис. 2

Рис. 2


Участвуя в процессе свертывания крови, тромбоциты с одной стороны обеспечивают каталитическую поверхность для взаимодействия плазменных факторов свертывания, с другой — защищают активированные факторы от действия ингибиторов.

2. 
   Роль нервно-гуморальных факторов в регуляции
   

Пути прохождения центробежных гемопоэтических стимулов хорошо изучены. Нервные волокна, проводящие гемпоэтические импульсы из межуточного мозга, рождаются – в паравентрикулярном ядре, спускаются в шейный и грудной отделы спинного мозга, откуда выходят и, направляясь к печени, вступают в состав обоих чревных нервов. Таким образом, чревные нервы являются проводниками центральных импульсов, мобилизующих гемопоэтические факторы, поступающие из печени в костный мозг гуморальным путем.

Установлено, что так называемые спонтанные и периодические колебания количества лейкоцитов в периферической крови объясняются и приемом пищи, и мышечной работой (например, даже движениями), и действием таких экзогенных факторов, как тепло, холод, действием эмоций и результатом естественных эндогенных циклов, свойственных любому организму. Последние играют важнейшую роль в более сложных реакциях крови и кроветворных органов. Доказав наличие афферентной иннервации кроветворных органов и проведя ряд экспериментов, В. Н. Черниговский и А.Я. Ярошевский, а также В.Г.Вогралик и др. показали значение следующих моментов в ее осуществлении:

а) корковой регуляции в реакциях крови;

б) корково-подкорковых взаимоотношений в этой же регуляции;

в) висцеральной (симпатико-вегетативной) нервной системы в реакциях крови;

д) рефлекторных влияний на реакции крови, исходящих из внутренних органов.

Процессы эти сложны, взаимосвязаны, но одно важно подчеркнуть. Кора головного мозга играет адаптивную, общую регулирующую роль, непосредственные же спонтанные рефлекторные реакции возникают на уровне «нижнего этажа» нервной системы. В основном они связаны с игрой симпатико-вегетативной системы, в свою очередь регулируемой гуморальными факторами, возникающими эндогенно или под влиянием неспецифических (тепло, холод, физическая и эмоциональная нагрузка) и специфических (например, инфекции, химические яды, радиация) факторов среды. Нельзя отрицать роли нервнорефлекторного звена в раздражении органов кроветворения. Совершенно ясно, например, что если реакция на повышенный эритропоэз появляется непосредственно вслед за потерей крови, значит, здесь действуют факторы рефлекторного раздражения. Однако рефлексы возникают не спонтанно, не первично от нервной системы, не от регулирующей «инициативы» коры, а под влиянием гемопоэтина, количественно увеличивающегося в плазме вследствие кровопотери. Реализатором нервных импульсов являются гуморальные факторы — медиаторы (для системы блуждающего нерва — ацетилхолин, для симпатического отдела нервной системы — адреналин, катехоламины). Экспериментально доказано, что избыток ацетилхолина угнетает костный мозг, а адреналин способствует стимуляции лейкоцитоза.

В еще более широком плане должны быть трактуемы воздействия внешних специфических факторов на систему крови. Здесь надо, прежде всего, различать:

1) непосредственное специфическое действие их на клетки крови — например, миелотоксических факторов с образованием в организме окислителей, обладающих высокой активной способностью, — гипероксида, перекиси водорода ионизирующих лучей, свободного хлора, самостоятельных окислителей — бензола, мышьяка и т.д.;

2) действие специфических инфекций, вызывающих большей частью определенные реакции крови, — лейкоцитоз, лейкопению, нейтрофилез, моноцитоз, лимфоцитоз (например, инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз), а также действие фармакологических препаратов (к последним относятся адреналин, вызывающий лейкоцитоз; ваготропные средства, вызывающие лейкопению; атропин, снижающий эозинофилию и др. Указанная вторая группа реакций носит преходящий характер.

В ряде случаев (например, при некоторых инфекциях) происходит сочетание перераспределительной (рефлекторной) и истинной миелопролиферативной реакции, связанной с иммуногенной мобилизацией кроветворных органов, в других случаях, напротив, отмечается угнетение пролиферации в сочетании с миелопарезом (брюшной тиф); наконец, при действии симпатико- и ваготропных средств речь идет большей частью о рефлекторно-распределительных функциональных состояниях. Само собой разумеется, что характер реакций системы крови, даже органических, может меняться или колебаться в зависимости от наслоения функциональных факторов, связанных с особенностью реакции нервной системы больного. Однако основной процесс, связанный со спецификой внешнего раздражителя, будет большей частью у всех больных однотипен: крупозная пневмония и пиогенный сепсис, как правило, вызывают нейтрофильный лейкоцитоз и лишь в порядке исключения — лейкопению; брюшной тиф и бруцеллез, как правило, вызывают лейкопению и лишь в порядке исключения — парадоксальные (временные) реакции лейкоцитоза.

В заключение укажем в общих чертах на функцию системы крови, заключающуюся в выполнении ею транспортной роли и в участии в обмене веществ организма.

Эта функция понятна во всей своей масштабности и дифференцированности: вечно движущиеся клетки крови омывают все органы и ткани и переносят бесчисленные химические факторы, управляющие обменом веществ сложного организма.

На примере переноса кислорода нетрудно убедиться, какую жизненную основную функцию в организме выполняют эритроциты, по справедливости являющиеся для всего организма микролегкими. Перераспределительные реакции в системе крови в значительной мере связаны с физиологической или патофизиологической активизацией тех или иных органов и систем: акт пищеварения вызывает приток крови к органам пищеварения, физическая нагрузка — к мышцам, воспаление — к больному органу, инфекция — мобилизацию иммуногенного лейкоцитоза, фагоцитоза и т. д.

Влияние гормонов на кроветворение, в частности на эритропоэз осуществляется гуморальным путем.

Большое внимание уделяется роли гипофизарно-надпочечниковых гормонов в регуляции кроветворения. Экспериментально доказано влияние гипофизэктомии, снижающее поглощение Fe⁵⁹ костным мозгом.

Влияние на гемопоэз гипофиза в целом подтверждается поразительными результатами, полученными у некоторых больных с апластической анемией (невыясненной этиологии) при помощи имплантации целого мозгового придатка.

Влияние гипофизарных расстройств на эритропоэз осуществляется различными путями. Если полицитемию, наблюдаемую при опухолях гипофиза, можно объяснить непосредственно стимулирующим влиянием гипофизарно-межуточномозговых центров на костный мозг, то анемия, наблюдаемая при гипофизарной недостаточности, должна быть связана с общим расстройством всех жизненных функций организма и, в частности, с нарушением функций пищеварительного тракта по выработке и усвоению гемопоэтических веществ.

Участие надпочечников в регуляции эритропоэза вытекает из клинических и экспериментальных наблюдений.

Доказано, что однократная инъекция 25 мг кортизона вызывает незначительное и кратковременное повышение количества гемоглобина и эритроцитов, тогда как длительное применение этого гормона в части случаев приводит к эритроцитозу.

Известна также мобилизующая тканевые резервы железа роль кортикостероидных гормонов.

Существование гипохромной железодефицитной анемии при аддисоновой болезни и, напротив, появление эритроцитоза при опухолях ЮГА надпочечников при маскулинизирующих опухолях яичников надпочечникового происхождения свидетельствуют в пользу участия надпочечников в регуляции эритропоэза.

Активирующее эритропоэз влияние щитовидной железы осуществляется непрямым путем, через усиление кислородного дыхания тканей, оказывающее стимулирующее влияние на костный мозг. Экспериментально доказан снижающий утилизацию радиоактивного железа (Fe⁵⁹) эффект тиреоидэктомии. Напротив, введение морским свинкам тироксина, тотального экстракта щитовидной железы сопровождается развитием эритроцитоза.

Значение щитовидной железы как активатора эритропоэза подтверждают и клинические наблюдения. Известно, что при тиреотоксикозе отмечается тенденция к эритроцитозу; напротив, после тиреоидэктомии и при микседеме наблюдается малокровие (так называемая тиреопривная анемия).

Клинические наблюдения дают основания признать стимулирующее действие андрогенов (тестостерона) на гемопоэз. Разительный антианемический эффект массивной тестостеронотерапии достигается при анемии, наблюдаемой преимущественно у женщин, страдающих эндокринопатиями (микседема, инфантилизм, адипозогенитальная дистрофия). Что касается анемии при костных метастазах рака молочной железы, то в этих случаях терапевтический эффект тестостерона обусловливается рассасыванием костномозговых метастазов.

Эстрогены (фолликулин) в больших дозах угнетают костный мозг. Известно также, что физиологически активный фолликулин в организме связывает тканевые резервы аскорбиновой кислоты, в результате чего может нарушиться депонирование железа (в виде железоаскорбинового комплекса). Следовательно, фолликулин обладает не гемопоэтическим, а скорее анемизирующим действием. Противоположный эффект в смысле восстановления эритропоэза женский половой гормон оказывает только в случаях анемии, наблюдающейся у мужчин при метастазах рака предстательной железы в костный мозг.

Интенсивность эритропоэза изменяется под влиянием и других факторов эндо- и экзогенного порядка. Понижение парциального давления кислорода (в условиях разреженного воздуха или в барокамере), выключение селезенки (спленэктомия), гипоксические состояния (застойные явления в малом круге кровообращения при сердечно-легочной недостаточности), сопровождаются временным или постоянным повышением эритропоэза.

Напротив, повышение парциального давления кислорода (в условиях барокамеры), гиперспленизм, гипотиреоз, алиментарная недостаточность, гиповитаминозы, инфекционно-токсические факторы, эндогенные интоксикации (азотемия) угнетают эритропоэз и способствуют развитию анемии.

Происходящее при кровяном кризе (острая кровопотеря, гемолиз) переключение нормального ритма эритропоэза на более интенсивный, выражающийся в ускоренной пролиферации и дифференциации эритробластов костного мозга, свидетельствует о наличии специального компенсаторного механизма, действующего незамедлительно и безотказно по типу безусловного рефлекса.

Развитие компенсаторного кроветворения при острых анемических состояниях осуществляется благодаря влиянию особого гуморального фактора – эритропоэтина плазмы, о котором говорилось выше.

1. Морфологические изменения в эритроцитах.

1.1. Изменения величины эритроцитов

1.2. Изменение формы эритроцитов.

1.3. Изменение окраски эритроцитов.

2. Дегенеративные изменения лейкоцитов.

3. Лейкоцитоз. Сущность понятия. Возрастные изменения числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Причины лейкоцитоза.

4. Лейкозы. Сущность понятия. Некоторые признаки главных типов лейкозов.

5. Лейкоцитарная формула в норме и при патологии.

5.1. Нейтрофилия. Основные причины и клинические формы.

5.2. Эозинофилия. Основные причины и клинические формы.

5.3. Базофилия. Сущность и причины.

5.4. Моноцитоз. Причины и клинические формы.

5.5. Лимфоцитоз. Основные причины и клинические формы.

6. Лейкопения. Сущность понятия. Основные причины лейкопении.

6.1. Нейтропения. Основные причины и клинические формы.

6.2. Агранулоцитоз. Сущность понятия. Виды.

6.3. Лимфоцитопения. Определение, основные причины.

6.4. Эозинопения и моноцитопения. Определение и основные причины.

7. Клинические следствия изменения количества лейкоцитов.

1. 
   
   жүктеу/скачать 1.18 Mb.
   
   Достарыңызбен бөлісу: