Глава 7. ЭФФЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ТЕРАПИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОГО МИКРОЭЛЕМЕНТОЗА У ДЕТЕЙ

Ранее существовало мнение, что дефицит железа можно устранить, включив в рацион большое количество яблок, гречневой крупы, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо. В 1960-е годы было показано, что железо, содержащееся в продуктах в виде гема (мясо, печень, рыба), лучше усваивается в организме, чем из других соединений и составляет 17-22 %. Согласно последним данным, биодоступность железа из обычного рациона взрослого человека составляет не более 10 %, а в развивающихся странах данный показатель ниже 5 %. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа, нельзя считать оправданными рекомендации по коррекции дефицита железа с помощью диеты. Основное количество железа (около 90 %) всасывается в двенадцатиперстной кишке, остальное - в самом верхнем отделе тощей кишки. При железодефицитных состояниях абсорбционная поверхность тонкого кишечника увеличивается.

Железо всасывается в двух формах:

 гемовой (10 %), источниками которой являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения, таких как мясо, рыба, птица, печень и кровь;

 негемовой (90 %), находящейся в продуктах растительного происхождения, таких как овощи, фрукты, злаки, а также молоко.

Количество железа, поступаемого в течение суток с пищей, составляет 10-12 мг (гемовое + негемовое), но только 1-1,2 мг этого микроэлемента абсорбируется. Установлено, что биодоступность гемового железа в пищевых продуктах более высокая, чем негемовых соединений и составляет 25-30 % (табл. 31).

*А.А. Покровский, 1976; И.М. Воронцов, 1980; Л.И. Идельсон, 1985.

Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения (табл. 32), они не могут обеспечить высокую потребность в нем растущего детского организма. Присутствующие в продуктах питания растительного происхождения вещества (таннины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности и выводится с калом. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая кислота, фруктоза животный белок (мясо, рыба), который увеличивает абсорбцию микроэлемента, однако, данный механизм до настоящего времени не ясен и называется "meat factor".

Таблица 32

Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г)*

Продукты	Железо	Продукты	Железо
Грибы сушеные	35	Алыча	1,9
Морская капуста	16	Петрушка (корень)	1,8
Шиповник свежий	11,5	Черешня	1,8
Толокно	10,7	Малина	1,6
Гречка	7,8	Крыжовник	1,6
Геркулес	7,8	Укроп	1,6
Грибы свежие	5,2	Свекла	1,4
Персики	4,1	Капуста цветная	1,4
Груша	2,3	Смородина черная	1,3
Яблоки	2,2	Морковь	1,2
Слива	2,1	Земляника	1,2
Абрикосы	2,1	Дыня	1,0

• 
  А.А. Покровский, 1976.
  

Необходимо также отметить, что продукты из мяса, печени, рыбы, в свою очередь, увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении (табл. 32).

Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь "покрыть" физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит. Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание до 4-6 мес. жизни. Известно, что содержание железа в женском молоке составляет всего 0,2-0,4 мг/л, однако этого достаточно для обеспечения потребностей растущего организма младенца в железе благодаря его высокой биодоступности (усваивается около 20 %).

К моменту удвоения массы тела ребенка (5-6 мес.) в его организме антенатальные запасы железа истощаются. С этого периода организм ребенка становится абсолютно зависимым от количества элемента, поступающего с пищей. Содержание железа в смесях для детей первых 6 мес. составляет от 3-5 до 8-10 мг/л, а в "последующих" возрастает до 10-14 мг/л (табл. 34).

Таблица 34

Включение в рацион питания детей раннего возраста продуктов прикорма, обогащенных железом (мясо, инстантные каши, фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре), заметно повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.

Концентрация железа в коровьем молоке составляет 0,3 мг/л, а его биодоступность - около 10 %. Исследования показали, что использование неадаптированных продуктов (коровье молоко, кефир) в питании детей раннего возраста приводит к возникновению микродиапедезных желудочно-кишечных кровотечений, что является факто­ром риска развития ЖДС у младенцев. Исследователи отметили дозозависимый эффект между количеством потребляемого неадаптированного продукта и степенью выраженности микродиапедезных кишечных кровопотерь у младенцев. Отмечено, что чувствительность к неадаптированным продуктам уменьшается с возрастом. Согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ, использование коровьего молока в питании детей до 9 мес. не рекомендуется. Оптимальным сроком введения неадаптированных молочных продуктов, в первую очередь, коровьего молока, в рацион питания детей является возраст 12 мес.

Выбору препарата для коррекции сидеропении придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важна не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений.

В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:

 ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа);

 неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом (ГПК) трехвалентного железа (табл. 35).

Терапия ЖДС должна быть направлена на устранение причины и восполнение дефицита железа лекарственными Fe-содержащими препаратами. Рекомендуются преимущественно препараты железа для перорального приема. Это объясняется следующими положениями:

1. Пероральный прием препаратов железа повышает уровень гемоглобина только на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении.

2. Пероральный прием препаратов Fe, в отличие от парентерального, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам.

3. Пероральный прием препаратов Fe, даже при неправильно установленном диагнозе, не приводит к быстрому развитию гемосидероза.

4. Парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после резекции тонкого кишечника).

Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель, сиропа. Для детей этой возрастной группы подходят Тотема (раствор), Мальтофер (капли, сироп), Феррум Лек (сироп), Гемофер (капли) и т. д.

Детям подросткового возраста лучше назначать препараты железа в виде таблеток (Феррум Лек, Тардиферон, Ферроградумет), которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными (табл. 35).

Таблица 35

Основные группы препаратов железа для лечения и профилактики ЖДС

Препараты двухвалентного железа	Препараты трехвалентного железа
Сульфат железа (II) Актиферрин Гемофер пролонгатум Тардиферон Ферроплекс (пероральные лекарственные формы)	Железо (III) - ГПК Мальтофер Мальтофер Фол Феррум Лек (пероральные лекарственные формы)
Хлорид железа (II) Гемофер	ГПК (полимальтозат железа (III)) Феррум Лек (раствор для внутримышечного введения)
Глюконат железа (II) Тотема	Гидроксид сахарозный комплекс (сахарат железа (III)) Венофер (раствор для внутривенного введения)
Фумарат железа (II) Ферронат
Глобекс	Ферлатум (железа протеин сукцинилат)

После выбора железосодержащего препарата и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу лекарственного средства и кратность приема. Суточные терапевтические дозы пероральных солевых препаратов железа при лечении ЖДА у детей предложены экспертами ВОЗ (WHO, 1989 г.) (табл. 36).

Рекомендуемые дозы двухвалентного железа рассчитаны на основе данных, свидетельствующих о том, что лишь 10-15 % поступающего в организм железа всасывается. Препараты железа (III) - ГПК используются у детей с ЖДА разного возраста в терапевтической дозе 5 мг/кг/сут. При латентном дефиците железа все препараты железа используются в половинной терапевтической дозе(табл.37).

Таблица 36

Таблица 37

Хорошо известно, что солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, затрудняя абсорбцию железа. В связи с этим солевые препараты железа рекомендуют назначать за 1 ч до приема пищи. Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Вначале отмечается клиническое улучшение и лишь через некоторое время происходит нормализация гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. На 10-12-й день лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще всего начало подъема уровня гемоглобина происходит на 3-4-й неделе терапии. Как показали многочисленные исследования, исчезновение клинических проявлений заболевания отмечается к 1-2-му месяцу терапии, а преодоление тканевой сидеропении - к 3-6-му месяцу лече­ния. Суточная доза элементарного железа после нормализации уровня гемоглобина должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам ЖДА. Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 недель в зависимости от степени тяжести выявленной ЖДА. Продолжительность профилактического курса препаратами железа с целью создания депо железа в организме составляет:

 при анемии легкой степени - 1,5-2 мес.;

 при анемии средней степени - 2 мес.;

 при анемии тяжелой степени - 2,5-3 мес.

Критерии эффективности лечения препаратами желе­за:

 прирост уровня гемоглобина 10 г/л в неделю;

 полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Рефрактерность ЖДА обусловлена неадекватностью назначаемой терапии или анемией, не связанной с дефицитом железа.

Парентеральные препараты железа при лечении ЖДА должны использоваться только по строгим показаниям, в тех случаях, когда их нельзя назначить перорально.

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

 состояние после резекции желудка, тонкой кишки;

 синдром нарушенного всасывания;

 неспецифический язвенный колит;

 хронический энтероколит.

До начала терапии препаратами железа должен быть определен статус транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки, степень насыщения трансферрина железом) и сывороточный ферритин. Суточные дозы элементарного железа при использовании парентерального введения препаратов железа представлены в табл. 38.

Вес ребенка, кг	Суточная доза элементарного железа, мг/сут
До 5	25 мг
До 10	25-50 мг
До 20	100 мг

Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1-2 дня. При этом первый раз можно уменьшить суточную терапевтическую дозу элементарного железа наполовину. У подростков терапевтические дозы железосодержащих препаратов для парентерального введения можно рассчитывать согласно инструкциям изготовителей.

Учитывая длительность проведения ферротерапии, выбор препарата для коррекции сидеропении у детей раннего возраста требует особого внимания. Как солевые препараты железа, так и препараты трехвалентного железа на основе полимальтозного комплекса, по данным многочисленных исследований, являются эффективными при терапии ЖДС. Побочные и нежелательные явления при пероральной ферротерапии ЖДА в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются нетяжелыми диспепсическими нарушениями (табл.39).

В то же время высокий риск развития серьезных местных и системных побочных реакций при использовании парентеральной ферротерапии заставляет авторов еще раз подчеркнуть, что парентеральные препараты железа должны применяться только строго по специальным показаниям.

Таблица 39

Возможные побочные и нежелательные эффекты железосодержащих препаратов при разных способах введения

Побочные эффекты	Пероральный	Парентеральный
Лихорадка	–	+
Кожный зуд	+	+
Гиперемия кожи	+	+
Аритмия	–	+
Гематурия	–	+
Аллергический дерматит	+	+
Анафилактический шок	–	+
Абсцесс в месте введения	–	+
Тошнота, рвота	+	+
Снижение аппетита	+	–
Диарея	+	+
Боли в поясничной области	–	+
Гемосидероз	–	+
Потемнение цвета кала	+	-