Неотложные заболевания пищевода

Б. Острые гастродуоденальлые кровотечения

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

бет	4/17
Дата	11.06.2016
өлшемі	2.39 Mb.
	#128567

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

Легкая

Б. Острые гастродуоденальлые кровотечения

_{Это самое грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 13— 15% больных и является одной из главных причин летальности, колеблющейся от 4 до 27% (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). По нашим данным, среди 268 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями самой частой причиной была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (60,4%). На втором месте стоит геморрагический гастрит (10,5%), а затем цирроз печени (7,4) и распадающийся рак желудка (6,9%). Другие причины кровотечения (дивертикулы, полипоз, разрывы слизистой кардии и др.) составили 5,8%. В 9% наблюдений причина кровотечений не установлена.}

_{Среди всех больных с язвенными кровотечениями женщины не такая уж редкость, они составляют почти 23%. Если среди мужчин наибольшее число кровотечений приходится на возраст 20—60 лет и затем частота кровотечений уменьшается, то у женщин с угасанием половой функции частота кровотечений, напротив, возрастает почти в 5 раз (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). В последнее десятилетие значительно увеличилось количество больных пожилого н старческого возраста, которые составляют 24—27,9% (С. Б. Пинский, В. А. Агеенго 1980).}

_{Никаких признаков заболевания желудочно-кишечного тракта до возникновения кровотечения не отмечали 23,2% больных. Характерный язвенный анамнез имели 63,5% госпитализированных.}

_{Систематическое изучение отдаленных результатов лечения больных, перенесших кровотечения из язвы, поназывает, что 83% леченных консервативно продолжают страдать язвенной болезнью и живут под постоянной угрозой рецидива кровотечения (Г. Н. Захарова, 1971).}

_{Что же является причиной возникновения этого драматического осложнения язвенной болезни? Видимо, их несколько. Наиболее ясно определямым фактором является обострение язвенной болезни, выражающееся п усилении некробиотического процесса в области язвенного кратера и распространении его на сосуды. При этом фибриноидный некроз и расплавление сосудистой стенки сопровождаются выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Отсюда язвенное кровотечение может быть из аррозированного сосуда или из множества разрушенных капилляров. Другим пусковым моментом язвенных кровотечений является усиление фибринолитической активности в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки, т. е. резкое возрастание локального фибринолиза (И. И. Матяшин и соавт., 1973). Немаловажное значение имеет также и возникновение при подобных геморрагиях состояния гипокоагуляции и повышение фибринолитической активности крови (И. И. Кальченко и соавт., 1974). Некоторые наблюдения показывают, что склонность к кровотечениям характерна для специального вида дуоденальной язвы. Это предположение подкрепляется тем фактом, что у больных с кровью группы опасность геморрагии больше и наступает она в более раннем возрасте, чем у язвенных больных с кровью других групп (Bardhan, 1978).}

_{Исследование при продолжающемся кровотечении позволяет нередко выявить различные изменения слизистой оболочки желудка, чаще в виде ее острого изъязвления (Б. С. Брискин, В. Б. Фомин, 1978). Причинами острых изъязвлений являются ишемия желудочной стенки и очаговые нарушения кровообращения в ней. Сейчас установлено, что кровопотеря с гипотензией приводит к нарушению слизистых барьеров в виде нарушения обратной диффузии, снижению электрического потенциала и образованию острых изъязвлений слизистой желудка. Эти патогенетические механизмы язвенных кровотечений и являются обоснованием применения того или иного лекарственного препарата при этих состояниях.}

_{Диагностическая программа. Диагностическая программа при возникновении этого осложнения заключается в установлении: 1) факта кровотечения; 2) источника; 3) продолжения кровотечения или его остановки; 4) тяжести кровопотери.}

_{Для решения этих задач большое значение имеет сбор анамнеза. При сборе анамнеза нужно выделить, по крайней мере, следующие вопросы:}

_{1. Болел ли ранее язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки?}

_{2. Переносил ли больной инфекционную желтуху?}

_{3. Не принимал ли больной ульцерогенные препараты и особенно аспирин?}

_{4. Не страдает ли больной гипертонической болезнью и склонностью к гипертоническим кризам?}

_{5. Не имелась ли ранее склонность к различного рода кровотечениям?}

_{После сбора анамнеза и осмотра проводятся следующие мероприятия:}

_{1. Наиболее информативным методом диагностики является эндоскопическое исследование. Различают; а) экстренную фиброгастродуоденоскопию (в первые 12 часов после поступления); б) срочную (в течение первых суток); в) раннюю, проводимую через 2—10 суток после поступления.}

_{Мы в своей клинике, как правило, проводим экстренную фиброгастроскопию. При этом было обследовано 120 больных, из которых у 11 патологии обнаружено не было. Исследование наиболее эффективно именно в момент продолжающегося кровотечения. Это связано с тем, что макроскопические изменения при кровотечениях в пищеварительном тракте не всегда четко выражены со стороны слизистой оболочки и потому после остановки кровотечения могут остаться незамеченными.}

_{За 30—40 минут до начала исследования внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола. Проводилась местная анестезия глоточного кольца 2% раствором дикаина (2—3 мл). Непосредственно перед введением аппарата внутривенно вводили 2 мл седуксена. При отсутствии бильной рвоты промывания желудка не проводили. При наличии большого количества крови и сгустков в желудке эндоскоп извлекали и проводили промывание желудка ледяной водой.}

_{При продолжающемся кровотечении исследование проводится при одновременном переливании крови и применении гемостатических средств.}

_{Итак, гемотрансфузионная терапия — непременное условие обеспечения эндоскопии у тяжелых больных.}

_{Абсолютные противопоказания: свежий инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.}

_{Относительные: сердечно-сосудистая недостаточность III степени, стенокардия, тяжелая форма гипертонической болезни — требуют только временной отсрочки исследования (В. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1977; Я. А. Пупурс, 1979).}

_{2. При отсутствии эндоскопа или отрицательных данных фиброгастроскопии проводится рентгенескопия желудка (А. И. Горбашко, 1974). При этом различают: а) экстренную рентгеноскопию (вскоре после поступления) в случае отсутствия коллапса и документально подтвержденной язвы в анамнезе; б) срочную рентгеноскопию (утром после поступления); в) раннюю рентгеноскопию (в течение 2—10 дней после поступления).}

_{Нет оснований противопоставлять рентгенологическое исследование эндоскопическому. При кровотечениях рентгенологическое исследование лучше проводить после эндоскопии.}

_{3. Определение тяжести кровопотери до сих пор представляет трудную задачу. Известно, что использование для этих целей ряда общепринятых клинических и лабораторных тестов, таких, как пульс, АД, уровень гемоглобина и эритроцитов, имеет определенную ценность при динамическом наблюдении, но не отличается надёжностью. Поэтому целесовбразно дополнять указанные тесты определением удельного веса крови, гематекрита, объема циркулирующей крови и особенно глобулярного объема. Используя данные Г. А. Барашкова (1956) и А. И. Горбашко (1974), мы применили указанные тесты для комплексного определения степени кровопотери (B. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1971).}

_{I степень. Кровопотеря легкой степени. Сравнительно удовлетворительное состояние больного без потери сознания, легкая бледность кожных покровов. АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст., частота пульса увеличена до 100 уд/мин, Нв снижен до 60 ЕД (10 г%), эритроциты 3500000, гематокрит 35%, удельный вес крови в пределах 1053—1040, дефицит глобулярного объема ДО 20%.}

_{II степень. Кровопотеря средней тяжести. Значительная бледность кожных покровов, однократная потеря сознания, повторная рвота кровью, жидкий дёгтеобразный стул. АД снижено до 90 мм рт. ст., пульс учащен до 120 уд/мин. Содержание гемоглобина — до 50ЕД (8,3 г%), эритроциты — 2500000, гематокрит— 25-30%, удельный вес крови — 1050—1045, дефицит глобулярного объема составляет 30%.}

_{III степень. Кровопотеря тяжелой степени. Состояние больного тяжелое, кожа резко бледна, покрыта холодным потом. Больной зевает, испытывает жажду, временами впадает в обморочное состояние. АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин до 30 ЕД (5 г%), показатель гематокрита ниже 25%, эритроциты— 1500000—1000000. Удельный вес крови ниже 1044, дефицит глобулярного объема составляет более 30%.}

_{IV степень. Обильное кровотечение, приводящее к исчезновению пульса и артериального давления. Содержание гемоглобина ниже 30 ЕД (5 г%). Длительная потеря сознания.}

_{По нашим данным, у 78% больных кровопотеря была легкой и средней степени, у 22%—тяжелой.}

_{4. Прицельная или аспирационная биопсия.}

_{5. Ангиография ветвей брюшной аорты при отсутствии ясных данных при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании.}

_{6. Пальцевое ректальное исследование.}

_{7. Срочное проведение лабораторных исследований, определение гемоглобина и эритроцитов в динамике, определение удельного веса крови, лейкоцитоза и лейкоформулы, мочевины и билирубина крови, диастазы мочи, кислотно-щелочного состояния. При коагулогическом исследовании крови следует обратить внимание на определение времени свертывания, содержание фибриногена, величину протромбинового индекса, фибринолитическую активность крови и толерантность плазмы к гепарину.}

_{Лечебная программа. Наиболее целесообразным у больного с гастродуоденальным кровотечением является проведение активного консервативного лечения для остановки кровотечения и выполнения операции в «холодном периоде» после обследования. Однако такая тактика возможна лишь при кровотечениях легкой и средней степени. При кровотечениях тяжелой степени показана экстренная операция. В то же время проводимое вначале активное консервативное лечение, осуществляемое нередко в предоперационной или на операционном столе, служит и целям подготовки к экстренной операции. Консервативное лечение.}

_{1. Катетеризация двух вен, одна из них в центральную вену путем подключичной пункции. В тяжелых случаях обнажение лучевой или задней большеберцовой артерии.}

_{2. Динамический контроль артериального давления, пульса, центрального венозного давления, диуреза, гематокрита и удельного веса крови (каждые 6 часов).}

_{3. Переливание теплой крови (прямое) или свежецитратной крови в объеме 250—500 мл и 250 мл плазмы.}

_{4. При тяжелых кровотечениях допустимо начать инфузионную терапию с полиглюкина для поднятия артериального давления, но обязательно на фоне предварительного введения гемостатических средств.}

_{5. Введение гемостатических средств: 10 мл 10%; раствора хлористого кальция, 1% раствора викасола по 1,0 мл 2—3 раза в день внутримышечно, внутривенно 10% раствор подогретой желатины из расчета 0,1—1 мл на кг веса больного, внутримышечно 5 мл гемофобина, 200—300 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 3—4 г фибриногена.}

_{6. В тяжелых случаях внутривенное введение тразилола 100000 ЕД или контрикала 25000—30000 ЕД.}

_{7. Введение назогастрального зонда для опорожнения желудка, проведения местной гемостатическрй терапии и контроля за эффективностью проводимой общей терапии.}

_{8. Инфузионная терапия: медленное капельное введение 1000—1500 мл 5% раствора глюкозы с витаминами группы В и С.}

_{9. Строгий постельный режим, холод на живот, глотать мелкие кусочки льда.}

_{10. В остром периоде кровотечения голод. При остановленном кровотечении раннее применение диеты Мейленграхта.}

_{11. Хорошие результаты получены при лечении острых кровотечений из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки от применения Н}₂_{-блокатора циметедина (по 400 мг 2—3 раза в день).}

_{12. Местная гемостатическая терапия.}

_{А. Для остановки гастродуоденальных кровотечений пользуемся методом локальной терапии норадреналином (О. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев и соавт., 1978). Для его осуществления через назогастральный зонд с целью местного гемостаза вводится 4 мл норадреналина, растворенного в 150 м/л физиологического раствора, после чего зонд перекрывается на 2 часа. При продолжающемся кровотечении через 2 часа повторное введение норадреналина в половинной дозе. Патогенетическими основами метода местной норадреналиновой терапии является способность норадреналина раскрывать артерио-венозные шунты в подслизистом слое, что приводит к местному обескровливанию слизистой желудка и гемостазу. Вторым патогенетическим механизмом является способность норадреналина активировать XII фактор крови и тем самым повышать местно-коагулирующие свойства крови, нарушенные при гастродуоденальных кровотечениях. Результаты применения норадреналинового метода местного гемостаза представлены в табл. 3.}

_{Внутрижелудочное введение норадреналина может быть использовано и в качестве диагностического теста. При отсутствии эффекта от введения норадреналина показана операция. Проведенные оперативные вмешательства при отсутствии эффекта от норадреналинового теста выявили кровотечения из магистральных желудочных сосудов. В этих случаях наличие свежей крови при повторном отсасывании желудочного содержимого свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несмотря на удовлетворительные гемодинамические показатели. Мы считаем, что этот метод целесообразно применять у ослабленных больных, у которых кровотечение сочетается с другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Использование метода норадреналиновой терапии позволило уменьшить число операций на высоте кровотечения. Так, если до применения норадреналинового метода было экстренно оперировано 20% больных, то после его внедрения число операций снизилось до 12%.}

_{Таблица 3}
_{Результаты лечения острых желудочно-кишечных кровотечений с местным применением корадреналинового раствора}

_{Источник кровотечения}	Кровопотеря			Результат лечения
	Легкая	_{средняя}	_{тяжелая}	_{кровотечение остановлено}	_{оперировано}
_{Язва двенадцати-перстной кишки}	₁₆	₄	₁	₁₉	₂
_{Язва желудка}	₈	₃	₃	₁₁	₃
_{Геморраги-ческий гастрит}	₁₂	₅	₂	₁₉	_-
_{Варикозное расширение вен пишевода}	₃	₁	₂	₆	_-
_{Опухоль желудка}	₂	₂	₁	₄	₁
_{Кровотече-ние из куль-ти желудка}	₂	₂	_-	₄	_-
_{Дивертикул пищевода}	_-	_-	₁	₁	_-
_{Не установлен}	₃	₁	₁	₅	_-
_Всего	₄₆	₁₈	₁₁	₆₉	₆

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

Неотложные заболевания пищевода

Б. Острые гастродуоденальлые кровотечения

Б. Острые гастродуоденальлые кровотечения

Легкая