Когнитивно-поведенческая психотерапия

Когнитивно-поведенческая психотерапия

При этом наиболее важным является не столько приведение в порядок противоположных убеждений, сколько усиление поведенческих процедур за счет подключения когнитивных процессов, а именно вербализации– проговаривания. Все терапевтические процедуры становятся более эффективными, – отмечал А.Бандура, – когда человек овладевает смыслом собственных поступков или осознает собственные ресурсы (силу «Я»). Наблюдения за достижениями и успехами других могут стать словесными убеждениями. К ним обращается человек в трудных ситуациях, и опираясь на внутренние импульсы в состоянии расслабления и контроля, у него может возникать ощущение собственной силы. Но более глубокое ощущение силы «Я» появляется на основе собственного опыта человека, когда он самостоятельно выполняет те или иные действия.

Обычно программа когнитивно-поведенческих преобразований состоит из шести ступеней:

1. Актуализация способностей к самоизменению. Обнаружение цели («мишени») поведения, первоосновы случившегося; установление событий и ситуаций, которые вызвали данное поведение, а также положительных или отрицательных его последствий; определение целей изменений и выбор подкреплений.

2. Релаксационны.й тренинг. Обучение прогрессивной мышечной релаксации относительно поведенческой проблемы; ежедневный контроль за состоянием напряжения и использование релаксационных техник.

3. Подкрепление позитивных событий. Контроль над повторяющимися действиями; еженедельное планирование поведения: составление предписаний на каждый день с установлением баланса между негативными/нейтральными и позитивными действиями.

4. Когнитивные стратегии. Обучение методам активизации позитивных и торможения негативных мыслей; вызов и идентификация иррациональных убеждений; использование самоинструктирования с целью оказания помощи самому себе в возникших проблемных ситуациях.

5. Формирование настойчивости. Идентификация ситуаций, в которых проявляется непоследовательность; обучение настойчивому следованию социальным предписаниям через моделирование и проигрывание ролей.

6. Оптимизация социального взаимодействия. Идентификация факторов, которые являются причиной нарушения социального взаимодействия; выбор действий, которые необходимо изменить (усилить или уменьшить) с целью повышения уровня позитивных социальных контактов.

Гештальттерапия

Гештальттерапия позволяет трансформировать невротические, неуместные или хронические агрессивные реакции в конструктивные, полезные и здоровые. Как уже отмечалось корни агрессии могут быть самыми разнообразными, поэтому и формы работы могут быть различными: например, активизация механизмов сдерживания агрессии в нерелевантной ситуации, актуализация способностей ненаправленного, необъектного выражения агрессивных импульсов, умений планировать и предвидеть последствия собственных агрессивных действия. Вместе с тем, в нашей практике достаточно случаев наблюдения, особенно у детей, агрессивных способов завершения «гештальта». И здесь возможна работа по разрушению или реконструкции «гештальта».

Удовлетворение жизненных потребностей ребенка во многом зависит от взрослого. Поэтому полноценно развивается только тот ребенок, который воспитывается в условиях принятия, одобрения и любви. Когда ребенок сталкивается с неодобрением или отвержением со стороны взрослого, особенно родителя – он будет воспринимать такую ситуацию как потерю любви. Ребенок порой не знает, что ему делать с теми эмоциями, которые возникли в данной ситуации. И он решает либо сдержать это чувство, либо подавить его. Невыраженная эмоция «камнем» остается внутри ребенка, влияя на его психическое здоровье. Все чувства связаны с физиологическими изменениями, которые выражаются в мышечных, телесных функциях. Если ребенок не выражает своего гнева прямо, то он выразит себя каким-то другим путем, который чаще всего оказывается вредным для него.

Детский организм тем не менее стремиться восстановить равновесие, возникшее в результате невозможности удовлетворить потребность. Поэтому эмоция, связанная с этим, обязательно должна быть выражена. Только тогда ребенок, почувствовав удовольствие, сможет приступить к удовлетворению других потребностей.

В. Оклендер выделяет четыре этапа в работе с ребенком с той или иной невыраженной эмоцией. Можно рассмотреть эти этапы на примере эмоции гнева, которая, как уже отмечалось ранее, может стать причиной либо саморазрушительного, либо аффективного агрессивного поведения.

Очень важно поговорить о сути гнева и попросить детей назвать все слова, которые они произносили или которые возникали в их мыслях в состоянии гнева. Можно написать эти слова на большой доске, не давая им какой-либо оценки.

Здесь желательно обсудить индивидуальные способы выражения гнева – внешние и внутренние. Можно спросить, что может разозлить ребенка, что в этом случае происходит, что он делает или что он можешь сделать в этой ситуации, чтобы избежать неприятностей в минуты гнева. Можно также попроси детей нарисовать свое чувство гнева или то, как это чувство у них вызывает, либо то, что они делают в состоянии гнева.

Очень важно, чтобы дети научились делать выбор между открытым проявлением гнева или проявлением его в какой-либо другой, более приемлемой форме. Например, становится ли им легче, если они двигаются, топают ногами или усиленно жуют жевательную резинку.

Третий – помочь детям подойти к реальному восприятию чувства гнева (которое они могут сдерживать), побудить их к тому, чтобы эмоционально отреагировать этот гнев непосредственно.

Существует много разных способов выражать гнев: ударять по подушке, резать газету, комкать бумагу, пинать ногой мяч или консервную банку, бегать вокруг дома, бить по кровати теннисной ракеткой, писать на бумаге все слова, которые хочется высказать в гневе, рисовать чувство гнева.

При этом важно говорить с детьми о физических ощущениях, связанных с чувством гнева, которое должно найти выход, о телесных реакциях (сокращении мышц лица, шеи, желудка, грудной клетки, которые могут вызвать боль). Это делается для того, чтобы дети поняли взаимосвязь между невыраженной эмоцией и состоянием их здоровья.

Необходимо также позволить ребенку осознавать и понимать свой гнев, а не избегать в ужасе чувства гнева. Если дети предпочитают выражать свой гнев не прямо, если они считают, что выразить это чувство слишком опасно, то лучше всего позволить ребенку идентифицировать и выразить свои чувства в символической форме через игру или рисование.

Здесь можно использовать метод «пустого стула», на котором как будто сидит «Обидчик» ребенка. Пусть ребенок скажет ему, как он его ненавидит, как он зол не него, как он сделал плохо. Детям обычно доставляет удовольствие вылепить из глины символическую фигуру, а затем смять или скомкать ее. К предметам, помогающим выразить гнев, можно отнести поролоновую палку, резиновый нож, игрушечное ружье, надувную куклу.

0. 
   Безусловно наиболее приятным занятием для ребенка является рисование. Поэтому его чаще всего и используют как в диагностических, так и в психотератевтических целях. Для оказания психологической помощи можно в принципе использовать любой рисунок ребенка. В дальнейшем, при работе с каждым нарисованным сюжетом или картинкой, психотерапевтический процесс может проходить следующие стадии:
   

1. 
   Предпринимаются действия, направленные на то, чтобы ребенок делился своими ощущениями, возникающими при рисовании – чувствами, касающимися подхода к выполнению и решению задачи, к самой работе, к процессу рисования. В результате ребенок начинает лучше осознавать себя.
   
2. 
   Психотерапевт стремится к тому, чтобы ребенок поделился впечатлениями о самом рисунке, описывая картинку присущим ему образом. Это следующий этап осознания себя.
   
3. 
   На более глубоком уровне самопознание ребенка углубляется благодаря обсуждению вопросов, относящихся к разработке частей картинки, их более четкому выделению, достижению большей ясности путем описания формы, цвета, образов, предметов, людей.
   
4. 
   Психотерапевт просит ребенка описать картинку так, как будто картинкой является он сам, с использованием слова Я. Например: «Я – картинка, по всей моей поверхности расположены красные линии, а в середине голубой квадрат».
   
5. 
   Выбираются специфические предметы на картинке, для того, чтобы ребенок их идентифицировал с чем-нибудь: «Будь голубым квадратом и опиши себя: на что ты похож, каковы твои действия и т.д.».
   
6. 
   В случае необходимости задают ребенку вопросы, чтобы облегчить ему выполнение задачи: «Что ты делаешь?», «Кто пользуется тобой?», «Кто тебе ближе всех?». Эти вопросы помогают входить в рисунок вместе с ребенком и открывают различные пути установления отношений и реализации терапевтического процесса.
   
7. 
   На этом этапе достигается дальнейшая концентрация внимания ребенка и обострение осознавания выделения и детального рассмотрения одной или нескольких частей рисунка, ребенок побуждается к максимально углубленной работе со специфической частью картинки, особенно если у него достаточно энергии и вдохновения или если отмечается необычный недостаток их. Вопросы часто помогают в этом: «Куда она идет?», «О чем думает этот кружок?», «Что она собирается делать?», «Что произойдет с этим?» и т.д. Если ребенок горит: «Я не знаю», не отступайте, перейдите к другой части картинки, задайте другой вопрос, дайте собственный ответ и спросите ребенка, правильно это или нет.
   
8. 
   Ребенку предлагается вести диалог между двумя частями его картинки или двумя соприкасающимися частями его картинки; либо противоположными точками (такими, как дорога и автомобиль и линия вокруг квадрата; или счастливая или печальная сторона образа).
   
9. 
   Психотерапевт просит ребенка обратить внимание на цвета. Излагая свои предложения о том, как нарисовать картинку, пока ребенок сидит с закрытыми глазами, я часто говорю: «Подумай о цветах, которые ты собираешься использовать. Что ты подразумеваешь под яркими цветами? Что для тебя значат темные цвета? Будешь ли использовать яркие или матовые цвета, светлые или темные тона?».
   
10. 
     Осуществляются наблюдения за внешними проявлениями поведения: особенностями оттенка голоса ребенка, положением тела, выражением лица, жестами, дыханием, паузами. Молчание может означать контроль, обдумывание, припоминание, регрессию, тревогу, страх и осознавание чего-либо. Используйте эти признаки в последующей работе.
    
11. 
     Психотерапевт работает над идентификацией, помогая ребенку «отнести к себе» то, что он говорит, описывая картинку или ее части. Я могу спросить: «Ты когда-нибудь испытывал что-нибудь похожее?», «Ты когда-нибудь делаешь это?», «Относится ли это каким-либо образом к твоей жизни?», «Есть ли тебе что сказать в роли розового куста, и того, что ты мог бы сказать как человек?». Подобные вопросы можно задать в самой разнообразной форме. Я стремлюсь задавать их очень осторожно и мягко.
    
12. 
     На этом этапе рисунок откладывается и прорабатываются реальные жизненные ситуации или рассказы, вытекающие из рисунка. Иногда ситуация выясняется очень быстро с помощью прямого вопроса («Это относится к твоей жизни?»), а иногда у ребенка возникают спонтанные ассоциации, связанные с какими-либо событиями его жизни. Иногда, если ребенок внезапно замолкает или изменяется в лице, я могу спросить: «Что случилось?». И ребенок начинает рассказывать о каких-либо событиях своей теперешней жизни или о своем прошлом. А иногда он отвечает: «Ничего».
    
13. 
     Психотерапевт выясняет, нет ли пропусков или пустых мест на картинках, и обращает внимание на это.
    
14. 
     Психотерапевт останавливается на тех вещах, которые выходят на первый план для ребенка, или заостряет внимание на том, что ему самому кажется наиболее важным.