Острый аппендицит: частота, классификация, клиника, патогенез, диагностика, лечение


Тромбоз брыж.вен более коварен,чем о. мезентер. ишемия



бет4/5
Дата11.06.2016
өлшемі427 Kb.
#128556
1   2   3   4   5

Тромбоз брыж.вен более коварен,чем о. мезентер. ишемия


Проявляется медленно прогрессирующей болью в животе и вздутием киш-ка, поэтому его можно принять за киш. непроходимость.

Э. Частая причина- гиперкоагуляция (при новообразованиях и гематологических нарушениях)

Д. -КТ

Ангиография-накопление контраста в стенке мезентериальной вены и отсутствие кровотока в просвете сосуда.

Л

а.Неоперативное лечение включает терапию антикоагулянтами(гепарин внутривенно)и лечение основного заболевания.

б.Лапаротомия может понадобится при развитии перитонита. Все же 75% больных удается вылечить без операции(если диагноз поставлен быстро и назначено адекватное лечение).

Травма селезенки. Клиника,диагностика,лечение. Другие заболевания.

Повреждения селезенки возникают в результате непроникающих и проникающих (огнестрельных, ножевых) ранений бр. пол. и гр. кл.

Чаще возникают при ударе в живот, сдавлении бр.пол., гр.кл., падении с высоты. Закрытым травмам селезенки сполсобствуют ее патологические изменения при малярии, тифе, спленомегалии и т.д.

К.Д .Зависят от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения.

Клиника: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол. (боль большинстве случаев локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей бр.пол.), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.боку с поджатыми к животу коленями) , с-м »ваньки-встаньки».

К диагностике относятся объективные данные: живот напряжен, в акте дыхания не участвует, при перкуссии увеличение границ тупость слева , болезненная припухлость слева, перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. При пальцевом исслед. прямой кишки выявляется болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления. Рентген исслед.: высокое стояние и ограничение подвижности лев. купола диафрагмы, свобоная жидкость нижних отд. бр.пол., изменяясвой уровень при движениях больного, так же на УЗИ.

Л.

- спленэктомия



аутогемотрансфузия

реплантация селезеночной ткани 6-8г в больш.сальник

можно выполнять ушивания

Если надо,то противошоковая терапия

Другие заболевания селезенки: инфаркт селезенки, кисты селезенки (паразит., непаразит.), абсцессы, опухоли (добро- и злокачеств.).



Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация закрытых травм живота:

  1. сочетанные (повреждается несколько органов при 1 ударе)

  2. комбинированные (несколько причин)

  3. ушибы бр. стенки

  4. повреждения полых органов

  5. повреждения паренхиматозных органов

Механизмы повреждения:

  • удар: мышечная защита, наполненный орган

  • падение с высоты: более тяж., сочетанные травмы, характеризуются разможжением, разрывами и отрывами органов

  • сдавление: клинические проявления тяжелые, обширные разможжения органов

  • действие ударной волны

Повреждения печени - без нарушения целостности капсулы легче т. к. нет внутрибрюшного кровотечения

  1. разрывы, повреждения ЖП, с повреждением капсулы (надрывы. разможжения)

  2. без повреждения капсулы (чаще повреждается правая доля, диафрагмальная поверхность печени)


Клиника: шок, внутрибрюшное кровотечение, перитонит.

Симптом Джойса: при забрюшинной гематоме притупление не меняется при повороте на лев. или прав. бок, а при внутрибрюшном кровотечении - притупление увеличивается при повороте на определенную сторону.

При повреждениях печени может наблюдаться гемобилия (кровь в желчи-повреждается триада печени и кровь сбрасывается в желчн. протоки).

Л. Операция - лапаротомия (необходим гемостаз - остановка кровотечения).

При надрывах и разрывах - ушивание 8-образными швами, при разможжениях - резекция печени в пределах здоровой ткани.



Повреждения селезенки проявляются клиникой шока, внутри брюшного кровотечения.

Л. Спленэктомия, аутогемотрансфузия, реплантация селезеночной ткани 6 - 8 гр. в большой сальник.

Повреждения поджел. жел. характеризуются клиникой о. панкреатита - опоясывающая боль, диспептические расстройства, изменения в БАК, как правило имеется интоксикация, ферментативный перитонит, шок, внутрибрюшное кровотечение.

Л. При внутрибрюшном кровотечении и перитоните - резекция, анастомоз (панкреодигестивный), ушивание, дренирование сальниковой сумки

Для всех видов повреждения паренхиматозных органов живота можно применять следующие исследования: обзорная рентгенография, УЗИ органов бр. пол., диагностическую лапароскопию, лапароцентез, шарящий катетр.



Закрытая травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, лечение.

Желудок и 12 п. к.: при ушибах и надрывах жел. и 12 п. к. возникают жалобы на боль в верхней части живота, усиливающуюся при пальпации. При отсутствии грозных признаков пробадения могут быть резко выражены явления шока. При полных разрывах желудка симптоматика такая же, как и при прободной язве жел. и 12 п. к. При повреждении крупного кровеносного сосуда кровотечение может быть настолько значительным, что его признаки преобладают над симптомами перфорации. Забрюшинные разрывы 12 п. к. трудно диагносцировать и диагноз часто ставится уже во время операции.

Повреждения тонкого кишечника:развивается разнообразная морфологическая картина, множественные и далеко отстоящие др. от др. Чаще повреждаются те части киш-ка, которые наболее фиксированы к задней стенке живота.

Основные симптомы разрыва: боль в бр. пол. без четкой локализации, различной степени шок, в некоторых случаях однократная или многократная рвота, холодный пот, бледные кожные покровы, в ранней стадии - брадикардия, а затем - тахикардия, падение АД, очень рано наблюдается в большинстве случаев распространенная ригидность мышц передней бр. ст., положительный с-м Щеткина-Блюмберга, ограничение при дыхании движени передней бр. ст., при пальпации максимальная болезненность в обл. повреждения, в отлогих местах бр. пол. тупость,в динамике в ОАК сниж. гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (развитие перитонита).



Д.

  • Рентгеноскопия: совбодный газ в бр. пол., ограничеие подвижности купола диафрагмы

  • При пальцевом исследовании прямой кишки: наличие жидкости в бр. пол.

  • Диагностическая лапароскопия, лапаротомия, лапароцентез

Л. противошоковая терапия, переливание крови и кровезаместительных растворов, введение обезбалевающих, сердечных препаратов. Лапаротомия, ушивание или резекция части киш-ка, ревизия бр. пол., АБ.

Разрыв мочевого пузыря: при разрыве мочевого пузыря гла вное диагностика - проба Зильдовича (моча с кровью, введение фурацилина до 1 л и при этом позыва на мочеиспускание нет), цистография(рентген с верографином.

При разрывах мочевого пузыря может быть клиника перитонита



Л. ушивание, дренирование паравезикальной клетчатки через запирательное отверстие.

Врачебная помощь при закрытых травмах живота: ранняя диагностика, ранняя госпитализация, ранние операции (при перитоните предоперационная подготовка длится столько часов, сколько дней перитониту).

Недопустимо: инфузии при разрывах селезенки, наркотические анальгетики.

Грыжи живота. Определение, элементы, классификация, этиология, патогенез. Скользящие грыжи.

Грыжа -заболевание,которое характеризуется выхождением органов бр.пол. вместе с париетальной брюшиной через естесственные или приобретенные отверстия бр.ст. или таза.

Элементы: грыжевое содержимое(внутренности), гр.ворота (дефект бр.ст.), гр.мешок (внутренняя оболочка-париетальная брюшина),гр. оболочки (наружные оболочки -фасция, ПЖК, кожа).

Классификация:


  1. наружная, внутренняя

  2. истинные, ложные(нет гр.обол.)

  3. простые, комбинированные, скользящие

  4. врожденные, приобретенные

  5. неосложненные(вправим., невправ), осложненные (воспаление, копростаз, ущемл.)

  6. начинающиеся,неполные,полные

Э. Наличие дефекта в бр.ст. или тазе. П. 1.от насилия

2.от слабости

3.способствующие факторы: общие-возраст, пол, телосложение

местные-похудание, аденома, наруш. трофики



Скользящая грыжа- грыжа, стенкой гр. мешка которой является орган.

Образуется за счет смещения брюшины при увеличении гр. мешка,в гр. ворота смещается орган,который прикреплен к брюшине и покрыт мезоперитонеально.



Грыжи белой линии живота.Анатомические данные, классификация, диагнос-тика, методы операций.Клиника ущемления.

Грыжа бел. лин.-выхождение внутренностей бр.пол. в щели между апоневротическими волокнами бел.лин.

Анатом.данные:бел.лин.живота образована волокнами апоневрозов наружн.косой,прямой и внутр.косой мышцами живота,между которыми имеются щели.

Классификация:-подчревные (ниже пупка), околопупочная, надчревные (выше пупка).

Д. Анамнез, пальпация бел.лин.,с-м кашлевого толчка

Л. Этапы операции:

1.рассечение гр.обол.

2.выделение и обработка гр.мешка, вскрытие, вправление, прошивание у основания, перевязка, иссечение гр.мешка

3.пластика гр. ворот,которая осуществляется по методу Сапежко-Дьяконову,Мейо



Клиника ущемления.Усиление боли, невправимость грыжи,уплотнение и уменьшение опухоли,которая не исчезает в горизонтальном положении,воспалительные явления в ОАК, появление интоксикации, развитие перитонита, флегмоны грыжевых ворот.

Пупочные грыжи. Диагностика, клиника ущемления. Особенности лечения пупочных грыж у детей.

Пуп.гр.-выпячивание внутренних органов бр.пол. через отвнрстие в бр. ст. в обл. пупка.



Д. Анамнез,пальпация обл. пупка стоя и лежа, с-м кашлевого толчка, УЗИ органов бр.пол., ФГДС.

Кл.ущемл. см. выше.

Особенности лечения у детей:

1.эмбриональные грыжи (из-за аномалий развития плода) -операция в первые сут. из-за высыхания оболочек (пласт. по Мейо)

2.детский-консервативная терапия до 3-5 лет (мас-саж, лечебная. гимн., черепицеобразная лейкопластырьная повязка), после 3-5 лет-операция



Бедренные грыжи. Диагностика, диф. диагностика, клиника ущемления.

Бедр.гр.-выхождения ор-нов бр.пол. или таза через бедр. канал бедр. треугольника



Д.-Анамнез:боли в обл. бедр. треугольника, боли при нагрузке(прежде всего при натуживании)

исслед. паховых обл. и обл. бедренного треуг. с двух сторон(видимое выпячивание под вопросом).

пальпация гр. ворот в положении стоя при натуживании и кашле.

аускультация и перкуссия грыжи(кишечный шум под вопросом)

исключение причин способствующих постоянному повыш.внутрибрюшного давления(аденома,рак тол.киш-ка,хр.бронхит)

проведение диф.диагностики

Д.Д.

1. пахов грыжа: характерен с-м Купера(пах.гр.находится выше и медиальнее пах.связки,бедр.ниже и латеральнее)

2.лимфаденит верхней трети бедра: для которого характерно-воспал.очаг на нижней конечности боль и припухлость в обл.узла, повыш. темп. тела,иногда озноб и лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отр.с-м кашлевого толчка, объем припухлости не изменяется при перемене положения тела.

3.метастаз,злокачественная опухоль:оухолевидное образование плотное на ощупь, безболезненное, малоподвижное, без воспалит. явлений, не увел. при натуживании, со стороны крови ускор. СОЭ

4.липома: имеет дольчатое строение, мягкоэластичная, безболезненная, непод-вижная, невправялется, гр.ворота не определяются, перкуссия дает тупой звук, при натуживании и кашле не увел.

Клиника ущемления: резкая боль при движении, опухоль не вправляется ,не исчезает при кашле и натуживании, боли иррадиируют в пах,бедро, низ живота, при ущемлении киш-ка -диспептические явл., при ущемл.мочев. пузыря-дизурические (болезненное мочеиспускание, частое, кровь в ОАМ).

Л. Операция с пластикой гр.ворот следующими способами: :закрытие гр.ворот со стороны бедра(по Локвуду-Бассини,Крымову),закрытие гр.ворот со стороны пах.канала(по Руджи,Парлавеччио),аутопластика и гетеропластика.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА.
П.Г.-выхождение внутренних органов брюшной полости и таза через паховый канал.

Анатомия паховой области: со стороны брюшины имеется пять складок и ямки,наружная паховая ямка соответствует внутреннему кольцу пахового канала (находится на 1-1,5 см выше середины паховой сязки. ) Паховый канал имеет щелевидную форму, идет наискось под углом к паховой связке. Выделяют следующие стенки: передняя-апоневроз наружной косой мышцы, нижняя -паховая связка, задняя –поперечная фасция, верхняя – свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружжное отверстие образовано ножками аоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая – к лонному сращению, d наружного отверстия поперек=1,2-3 см, продольно=2,3-3 см. Выделяют паховый промежуток: снизу -пупартова связка , сверху-край внутренней косой и поперечной мышц живота, медиально-наружный край прямой мышцы. На месте внутреннего отверстия- поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик.

Классификация:

1)врожденные, приобретенные

2)по расположению: косая. Прямая

Клиника:

Боль при движении и натуживании, опухолевидное выпячивание.,+ симпт. кашлевого толчка, диспептические явления или дизурические явления. Пальпаторно определяют консистенцию, перкуторно-тимпанит (кишечник), притупление(сальник). По клинике косая делится на овальную, канатиковую, пахово-машеночную. Прямые- внутристеночные, предбрюшинные, межмышечные, поверхностные.



Диагностика:

  1. анамнез:боли в паховой области, боли при нагрузке.

  2. Исследование паховых областей с двух сторон(видимое выпячивание? )

  3. Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натуживании и кашле(кашлевой толчок?)

  4. При необходимости аускультация грыжи(кишечные шумы?)

  5. При неясной клинике-диафаноскпия, УЗИ, КТ, диагномтическая лапароскопия.

  6. Исключение крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, увеличения паховых л.у.


Диф. Д:

1)косая грыжа: чаще дети и средний возраст, продолговатая форма по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку, чаще односторонняя. Задняя стенка пахового канала выражена в начальной стадии , семенной канатик утолщен на стороне грыжи. Прямая грыжа: чаще пожилые старики, округлая форма у медиальной части связки, редко опускается в мошонку, чаще 2-хсторонняя,задняя стенка пахового канала всегда ослаблена, располагается кнутри от семенного канатика.

2) водянка семенного канатика(гидроцеле): округлая форма, плотно-элатическая, отделима от яичка, не меняет объема, не вправляется, при перкусии-тупой звук. При диафаноскопии дает красноватый цвет.

3) расширение вен семенного канатика(варикоцеле): тупые боли, чаще слева, пальпаторно-змеевидное расширение вен, затромбированные узлы, не вправляется.


ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. КЛИНИКА. ДИАГНОТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Д.Г.-перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы.

Классификация:

1)травматические

2)нетравматические:

а)ложные врожденные грыжи диафрагмы

б)истинные грыжи слабых зон

в)истинные грыжи атипичной локализации

г)грыжи естественных отверстий диафрагмы

Клиника:

Хар-ны абдоминальный (боль в эпигастрии и за грудиной, тошнота, рвота, приносящая облегчение. Изжога.) и кардиореспираторный(одышка, сердцебиение, тяжесть и урчани е в грудной клетки.) синдромы.



Диагностика:

1)анамнез:диспепсические явления, кардиореспираторные нарушени

2)аускультация и перкуссия

3)полипозиционная или с контрастом R-гр.,УЗИ, ФГДС

4)лапароскопия, диагностичеческая лапаротомия.

Л.: оперативное и консервативное. Этапы операции:

1)грыжевой мешок и грыжевые ворота выделяются и тщательно препарируются.

2)обработка грыжевого содержимого и грыжевого мешка.

3)пластика грыжевых ворот(ауто- или алломатериалы).



Консервативная терапия: диета(стол 1-а , 1-б., 1, частота 5-6 раз в день), ощелачивающее. Обволакивающее, вяжущее средство, спазмолитики , анатациды, седативные средства и витимины. Положение в постели с приподнятым изголовьем.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ГРЫЖ. ПРОФИЛАКТИКА.

К осложнениям относятся:

1)невправимость

2)ущемление

3)воспаление

4)копростаз

Невправимость-невозможжность вернуть органы в полость. Причины:сращение с мешком, образование конгломерата, гипертрофия, склероз., большие размеры. Длительное существование. Клиника: боль и опухоль постоянны. Выпячивание не изменяются при перемене положения тела, но может увеличиваться в объеме. Присоединяется:вздутие живота, запоры, слабость, непроходимость, тошнота, метеоризм. Лечение: консервативное.

Воспаление –переход инфекцыи на грыжевые ворота.Чаще идет от содержимого. Реже с кожи.Воспаление бывает серозным.серозно-фибринозным, гнилостным. Острое и хроническое. Клиника: резкие боли, грыжевая опухоль не плотная, вправляется, появляются симптомы органа грыжи, в крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево., развивается перитонит и флегмона, пальпация болезненна, кожа над опкхолью гиперемирована. Лечение: консервативное, при аппендиците, перитоните и флегмоне-срочная операция.

Ущемление-сдавление грыжевого содержимого в воротах или в грыжевом мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения. Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи. Лечение: оперативное.

Копростаз-каловый застой в центральном отрезке кишечной петли. Причины:возраст, запоры, невправимость, поражение толсого кишечника. Клиника:грыжа перестает вправляться, опухоль уплотняется, увеличивается в размере, появляется чувство метеоризма, легкая болезненность в животе или в зоне стаза. Если присоединяется боль и воспаление-каловое ущемление. Лечение:консервативное и оперативное.

Причины рецидива: плохая пластика, наличие раны, легочные осложгнения(кашель), раннее вставание(до 5-и сут.), ранний физ. Труд, возраст, слабость тканей.

Профилактика:трудоустройство, массовость физ-ры и спорта, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, МЕХАНИЗМ КАЛОВОГО И ЭЛАСТИЧНОГО УЩЕМЛЕНИЯ.

Ущемление-сдавление грыжевого содержимого в воротах или в гр. мешке, сопровождается нарушением иннервации и кровообращения.

Ущемляется в воротах ,канале, в мешке, в отверстиях.



Причины:см. выше.

Механизмы ущемления:

1)эластичное:быстрое ущемление, повышение давления и напряжения мышц приводит к увеличению объема грыжевых ворот, при повышении внутрибрюшн. Давления происходит выход органов в мешок. При уменьшении давления напряжения мышц объем грыжевых ворот уменьшается, вышедшие же органы остаютсяв мешке- происходит ущемление(снаружи).

2)каловое:мдленное ущемление. Наблюдается в случаях с толстой кишкой, когда отводящий участок образуюм угол. При нарушении отхождения кала, копростазе повышается давление в грыжевом мешке и происходит ущемление отводящего отдела(ущ. изнутри.)

3)смешанное: наблюдается при одновременном каловом застое и спазме окружающих тканей.



Эластичное ущемление делится на: пристеночное, ретроградное, интерстициальное(между отдельными слоями бр. стенки), когда ущемляется(нарушение питания из-за сдавления артерий).
КЛИНИКА УЩЕМЛЕННОЙ ГР. ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА. РЕТРОГРАДНОЕ И ПРИСТЕНОЧНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ.

Клиника: после физ. Нагрузки – резкие сильные боли, невправимость, грыжевая опухоль напряжена, при вправлении боль усиливается, резко болезнне опухоль при пальпации, симпт. Кашлевого толчка отр. Многократная рвота , развитие клиники непрохдимости, симпт. Интоксикации(частый и слабый пульс,бред, цианоз), дизурические явления(малый объем мочи и частое мочеиспуск.) при ущемлениии мочевого пузыря, развитие перитонита, флегмоны грыжевых оболочек, общее состояние тяжелое, нередко коллаптоидное.

Диагностика:

  1. анамнез: наличие вправимой грыжи

  2. клиника: болевой синдром, перитонит, илеус, интоксикация

  3. при необходимости-R-гр., цистография, УЗИ, ФГДС.

Диф.Д.: проводится с воспалением, копростазом, невправимостью грыжи, тромбозом узла большой подкожной вене в месте впадения в глубокую, травмой и новообразованием грыжи.

1)копростаз: развивается постепеноо, медленно, опухоль увеличивается медленно, при пальпации- безболезненна или малоболезненно, незжначительно напряжена, закрытие кишеника неполное(клиники илеуса нет), рвота легкая, незначительная, общее состояние слегка нарушено.

2)невправимость: объем опухоли может увелжичиваться при натуживании, не плотная, безболезненна, незначительная тошнота и рвота, запоры, метеоризм, общее состояние удовлетворительное.

3)воспаление-см. выше.



Ретроградное ущемление развивается, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель(2 и более), а промежуточные, связывающие их петли, находятся в брюшной полости.В большей степени происходит ущемление последних петель. Диагноз устанавливается при операции.

Пристеночное ущемление происходит при наличии узких грыжевых ворот, при этом происходит ущемление только части кишечной стенки или стенки другого органа. Пристеночное ущемление опасно развитием некроза стенки, ее перфорацией и развитием перитонита, с клиникой которого больные поступают в стационар. Диагноз устанавливается при операции.


Кровоточащая язва желудка и 12 п. к. Патанатомия, патогенез, клиника, диф. диагностика.

-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.

Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника.

Гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) наиболее часто возникают у лиц трудоспособного возраста (от 40 до 60 лет - 40-50%).



Э. П. Основная причина ГДЯК - прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. Обострение пат. процесса м. б. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), ведущих к расстройствам трофики тканей в непосредственной близости от язвы, усиление восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. сока. Все это приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов.

Предрасполагающие факторы ГДЯК:

  1. травмы живота

  2. физическое перенапряжение

  3. хим. и мех. повреждения слизистой оболочки

  4. тромбоэмболические и аллергические состояния

  5. гиповитаминоз С и К

  6. воздействие лекарственных препаратов

К. Степень выраженности клинической картины зависит прежде всего от:

  • тяжести кровотечения

  • дллительности кровотечения

  • степени кровотечения

Типичные признаки ГДЯК:

  • кровавая рвота - встречается часто. Однократная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная. Чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками. Наиболее типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она наблюдается в случаях забрасывания крови в жел. через зияющий привратникПри медленном наполнении кровью рвота может отсутствовать, т. к. кровь успевает эвакуироваться.

  • рвота алой кровью (со густками) - при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени - признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период - его возобновление.

  • кровавый дегтеобразный стул - появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери - наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику).

Общие признаки ГДЯК (симптомы кровопотери): слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца.

Д. Задачи диагностики ГДЯК: установить его наличие, определить причины, определить источник, определить степень тяжести.

Схема диагностики: жалобы, данные анамнеза, данные обьективного осмотра (оценка общего состояния, состояния гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ), гематологические показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка почасового диуреза, ведение толстого зонда с диагнгстической и лечебн. целями, ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное исслед. (введение в кровь сывороточного альбумина с последующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении.



Д.Д. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся кровотеением из ЖКТ.

ГДЯК чаще всего дифференцируют с жел. кровотечениями при распадающемся раке жел. при синдроме Меллори-Вейса, геморраг. эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и жел., болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Вергольфа.



Методы консервативного и оперативного лечения при ГДЯК. Показания и противопоказания.

При выборе метода необходимо оценить и учесть данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар, а при возможности, в реанимационное отд., гдже одновременно проводятся реанимационные мероприятия и консервативное лечение. Последнее может рассматриваться, как подготовка к операции.

Медикаментозное лечение:

комплексная гемостатическая терапия:



  • инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицион, хлорид или глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре)

  • местная - строгий пост. режим,холод на подложечную область, промывание жел. ледяной водой, жел. гипотермия, введение зонда Сенгстагена-Блэкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии и т. д.

  • лечебная эндоскопия

  • эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда

коррекция волемических нарушений:

  • восполнение ОЦК

  • стабилизация гемодинамики

  • ликвидация метаболического ацидоза

  • восстановление МЦР

Оперативное лечение:

Показания:



  1. экстренная операция - продалжающееся кровотечение, рецидив кровотечения

  2. отсроченные операции - рецидив кровотечений, нестабильный гемостаз

  3. плановые операции - выполлняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени

Противопоказания:

  1. агональное состояние

  2. клиническая смерть

Цель операции:

  • выполнение надежного гемостаза путем удал. язвы

  • выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операций

При ГДЯК рекомендуются следующие операции: резекция жел. по с-бу Бильрот1 или Бильрот2, СПВ с иссечением язвы и пилоро- и дуоденопластикой, при тяжелом общем состоянии - гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

Послеоперационное ведение:



  1. постельный режим (до 4-5 дн.)

  2. инфузионная терапия

  3. диета

  4. АБ- терапия

  5. Реабилитация

Прободная язва желудка и 12 п. к. Клиника, диагностика, диф. диагностика и оперативное лечение.

- возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол.



Классификация перфораций:

  1. в свободную бр. пол.

  2. прикрытая перфорация

  3. атипичная перфорация

Перфорации в свободную бр. пол.:Выделяют три периода.

1.период шока - внезапные, интенсивные (по типу кижальных), постоянные боли в эпигастрии или в прав. подреб., иррадиирующие в плечо, лопатку, надключичную обл. (с-м Эллекера), тошнота и рефлекторная рвота, ухудшение общ. состояния (возбуждение, бледность кожных покровов и видимых слиз., холодный пот, выражение лица страдальческое испуганное, положение вынужденное, изменение положения тела приводит к усилению болей, дыхание частое, поверхностное, темп. нормальная или субфибрильная, пульс учащен, АД снижено, язык влажный, живот втянут, имеет ладьевидную форму, не участвует в акте дыхания, напряжен, пальпация живота болезнена)

Сочетание трех основных признаков заболевания - кинжальные боли, язвенный анамнез, защитное мышечное напряжения живота = триада Мондора.

Симптомы: Спижарного, Жобера, Брунера - положительны.

2.период мнимого благополучия ( 8-12 часов) - адаптация организма к стрессу, действие эндоморфинов, умен. конц. соляной кислоты в бр. пол. вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины.

Самочувствие больного улучшается, ослабевает напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы обычного цв., дыхание свободн., но частое, темп. нормальная или субфибрильная, АД в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит.



3. прогрессирование перитонита - 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол.

Общее состояние больного тяжелое, черты заострены, кожн. покровы, язык, слиз. - сухие, дыхание поверхностное частое, темпер. до 40, пульс учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается АД, боли приобретают разлитой характер, их интенсивность сниж., напряжение мышц бр. ст. уменьшается, метеоризм увелич., бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга резко полож., киш. шумы не прослушив., газы не отходят, диурез снижен, СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, увел. Нв и Нст.



Д.

  1. жалобы

  2. язвенный анамнез

  3. обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота

  4. пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки)

  5. влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены

  6. лабор. м-ды исслед.

  7. инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ, ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия

Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)

Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к. закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.

К. Имеет две фазы:

  1. перфорация - клиника типичной прободной язвы

  2. угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)

  • снижение напряжения мышц живота

  • снижение выраженности и специфических симптомов

  • снижение интенсивности болей

Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение)

Д.

  1. жалобы

  2. анамнез заболевания (о наличии прикрытой перфорации свидетельствует острое начало заболевания и постепенное уменьшение возникающих симптомов)

  3. данные обьективного обследования

  4. данные лабор. исслед. (см. "пробадение в своб. бр. пол.")

  5. специфич. м-ды исслед. (см. "пробадение в своб. бр. пол.")

Атипичная перфорация - вариант прободения ГДЯ, при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.

Л. Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние больного.

Методы хир. лечения:



  • ушивание перфоративной язвы

  • резекция жел.

  • ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями

  • ваготомия с экономной резекцией жел.

При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в:

  • в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд

  • комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия

  • парентеральное питание

  • коррекция водно-солевых нарушений

  • специфическая противоязвенная терапия


Каллезная и пенетрирующая язва желудка и 12 п. к. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.

Пенетрация язвы - проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.

Язвы жел. наиболее часто пенитрируют в малый сальник, поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Реже - в селезенку и диафрагму.

Язвы 12 п. к. пенетрируют в головку поджел. жел., в гепатодуоденальную связку, ЖП.

К. Зависит от того в какой орган проникла язва.

Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. - появление болей в спине или болей опоясывающего характера.

При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.

Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют.

Рвота не приносит облегчения.

Субфибрильная температура.

Лабор. данные - нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ.

Осложнения пенетрации:


  1. профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов

  2. перфорация

  3. нарушение функции органов

  4. забрюшинная флегмона

Д.

  1. жалобы

  2. данные анамнеза

  3. данные обьективного и лабор. исслед.

  4. специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути - признак сформировавшейся фистулы)

Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному лечению:

  • ваготомия

  • резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Каллезная язва - разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед. тк.

Каллезная язва в 5-15% подвергается малигнизации (раковому перерождению подвергаются исключительно язвы жел., расположенные в пилородуоденальной и субкардиальных зонах на большой и малой кривизнах).



К.

  1. Немалигнизированные каллезные язвы - классическая картина ЯБ.

  2. Малигнизированные каллезные язвы - уменьшение интенсивности болей, потеря связи с приемом пищи. Нарастает общ. слабость, утомляемость, снижается аппетит.

Д.

  1. жалобы

  2. анамнез

  3. обьективные данные

  4. лабор. и инструм. м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог. исслед. биопс. материала)

Л. Неосложненная каллезная язва лечится консервативно. В случае не эффективности медикаментозной терапии в течение 2-х лет - оперативное лечение.

Малигнизация язвы является абсолютным показанием к хир. лечению:



  • при локализации процесса в нижней трети жел. - субтотальная резекция жел.

  • при локализации в верхних отд. – гастрэктомия

Клиника, диагностика и лечение симптоматических язв (гормональные, лекарственные язвы, синдром Золингер-Эллисона).

Синдром Золингер-Эллисона - изъязвление слиз. обол., локализующееся на любом участке ЖКТ, начиная от пищевода и заканчивая подвздошной кишкой, причиной которого являются опухоль из клеток вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты, т. е. развитием пептических язв.

К.

  • болевой синдром - анологичен, как при ЯБ (часто более интенсивный, резистентный к антацидной терапии)

  • диарея

Д.

  1. жалобы

  2. анамнез

  3. общ. осмотр

  4. лабр. м-ды исслед. - опред. желуд. секреции: А. за 12 часов секреция жел. сока превыш. 1500мл, Б. уровень базальной секреции соляной кислоты высокий - свыше 15 ммоль в час

  5. инструм. исслед.: УЗИ, ФГДС, радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови.

Л.

  • традиционный метод - тотальная гастрэктомия

  • резекция жел.

  • эффективны антагонисты Н2-рецепторов и антихолинэргические ср-ва, особенно при проведении ваготомии с дренированием жел.

Лекарственные язвы - появление острых или обострение хр. гастродуоденальных язв на фоне лекарственной терапии. К числу ульцерогенных пр-тов относят - стероидные гормоны, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, индометацин, кофеин и др.

К. - аналогична ЯБ

Д. - аналогична таковой при язвенной болезни, с учетом указания на лекарственный препарат в анамнезе.

Л. - собственно язвенного процесса.

Гормональные язвы (причина: опухоли гипофиза, паращитовидных желез, поджел. жел. и т. д.)

К. Проявления эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоза, пептическими язвами различной локализации, гипогликемией, акромегалией, диареей.

Д.

  1. классическая диагностика язвенного процесса

  2. специализированное исслед.:

  • определение уровня ионизированного кальция в крови

  • радиоиммунологическиеспособы определения содержания различных гормонов в крови

  • КТ

  • ангиография

Л.

  1. противоязвенная терапия

  2. лечение основного заболевания

Синдром Мэллори-Вейса. Клиника, диагностика, лечение.

  • острое сильное пищеводно-желудочное кровотечение обусловленное продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отд. пищевода и жел. в связи с упорной рвотой (осбенно у алкоголиков) или резким повышением внутрибрюшного давления.

Способствующие факторы: хр. атрофический гастрит, язвы пищевода и кардиального отд. жел., эзофагит.

К. При выраженных острых пищеводных кровотечениях внезапно наступает кровавая рвота. Кровь может быть алой, неизмененной (артериальная) или темно-вишневой (венозная). При небольших кровотечениях кровь поступает в жел. , где под влиянием соляной кислоты превращается в соляно-кислый гематин, а рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи.

Общие симптомы кровотечения: бледность кожн. покровов, жажда, холодный пот, сниж. АД, обморочное состояние, коллапс.



Д.

  1. жалобы

  2. анамнез

  3. обьективное обследование

  4. лабор. исслед. (ОАК - железодефицитная анемия, реакция кала на скрытую кровь - полож.)

  5. инструм. м-ды исслед. (ФГДС, рентген органов ЖКТ, спец. рентгеноконтрастное сосудистое и изотопное исслед.)

Л.

  • эндоскопические м-ды остановки кровотечения

  • термокоагуляция

  • лазерная коагуляция

  • оперативное лечение

  • при невозможности остановки кровотечения вышеуказанными м-ми - назначается строгий постельный режим, голод, гемостатическая терапия.



Пилородуоденальный стеноз (ПДС). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

  • обструкция выходного отд. жел. (развивается примерно у 5-10% больных язвой).

Э. - рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникающее на почве язвенной болезни.

К. Вклиническом течении ПДС выделяют три стадии:

  1. компенсированный стеноз

  2. субкомпенсированный стеноз

  3. декомпенсированный стеноз

Д.

  1. жалобы

  2. язвенный анамнез

  3. данные обьективного осмотра

  4. лабор. м-ды диагностики

  5. специф. м-ды исслед.

Л. Тактика: язвенный гастродуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции, т. к. излечение консервативной терапией невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть сотояния больного и становится опасным для жизни.

Предоперационная подготовка (зависит от стадии стеноза):



  • промывание жел. с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения

  • восстановление водно-электролитного состава крови

  • коррекция углеводного обмена

  • коррекция белкового баланса

  • коррекция волемических нарушений

  • коррекция нарушений деятельности ССС

  • витаминотерапия (гр. В,С,К)

Оперативная тактика:

  1. компенсир. и субкомпенсир. стенозы - СПВ чаще в сочетании с гастродуоденоанастомозом

  2. декопенсир. стеноз - из-за угнетения значительно моторной функции жел. показана резекция жел., ваготомия нежелательна

Послеоперационное ведение - пристальное внимание к восстановлению моторно-эвакуаторной функции жел. и кишечника, а также коррекция водно-электролитных, белковых, волемических нарушений.
Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.

Геморрой - это вкарикозное расширение вен геморраидальных сплетений, сопроваждающееся симптомами: кровотечения, боли, воспаления, выпадением геморраидальных узлов.
Э. и П. Способствуют: повышение внутрибрюшного давления, двухмоментная дефикация, хр. запоры, заболевания внутренних органов и органов малого таза. В основе - патология сосудистых образований кавернозной ткани. Расширение вен - сужение просвета - боли при дефикации - деструкция стенок + кровотечение + выпадение геморраидальных узлов - препятствие нормальному опоражнению - симптомы: головн. боль, отрыжка, рвота, отвращение к пищи, вздутие живота и т. д.

Классификация:

  • первичный и вторичный

  • врожденный и приобретенный

  • внутренний и наружный (в зависимости из какого сплетения)

  • по степеням тяжести:

  1. воспаление геморраидальных узлов с их отеком

  2. воспаление с тромбозом узлов

  3. воспаление с некрозом узлов

Клинические формы по Брайцу:

  1. узлы выпадают только при акте дефикации и сами уходят обратно

  2. узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самотоятельно

  3. узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным

  4. узлы выпадают постоянно и выпадают после вправления

по степеням тяжести:

  1. ст. - боль, жжение, зуд, чувство тяжести, дефекация затруднена, иногда кровь в кале, иногда повыш. темпер. до 37,5, озноб, боли усил. при сидении и ходьбе, визуально: узлы увел. плотные, болезненные

  2. ст. - боли сильнее, темп. до 38, больные плохоспят, раздражительны, визуально: отек, напряжение и гиперемия перианальной обл., узлы сине-багрового цвета, иногда с участками некроза и налетом фибрина на слизистой, пальцевое исследование не возможно, иногда процесс распространяется на нар. узлы

  3. ст. - картина аноректального тромбофлебита, интоксикация (темп. до 39 и выше, нарушен сон и аппетит, тошнота, рвота), распирающие боли, дизурические расстройства, визуально: узлы плотные с участками некроза, изъязвлений, фибринозных наложений, воспалительный конгломерат занимает всю окружность заднего прохода

Д.

  • анамнез, клиническая картина

  • пальцевое иссл., осмотр ректальным зеркалом

  • ректороманоскопия

  • доп. м-ды: сфинктерометрия, измерение ректальной темпер., определение анального рефлекса, электровозбудимость мышц анального жома

Д. Д. Надо дифферинцировать от анальных бахромок, паропроктита, полипа, анальной трещины, рака, прокталгии.

  • Парапроктит: локализуется на некотором расстоянии от прохода дефикация не нарушена при подкожной форме, при подслизистой форме: на ст. канала - болезненный инфильтрат, иногда флюктуация, слиз. гладкая (узлов нет), дефикация болезнена или не возможна.

  • Полип: подвижная тестоватая опухоль, нередко обильное кровотечение при дефикации, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом исследовании.

  • Анальная трещина: боль связана не только с актом дефикации, но сохраняется значительно дольше и четко локализ. больными, диагносцируется при осмотре анальной обл.

  • Рак прямой кишки: слизисто-кровянитые или гнойно-кровянистые выделения во время акта дефикации или перед, рост опухоли вызывает боль, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом иссл. с биопсией ткани.


Л. Консервативное (кровоостанавливающие, обезболевающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие ср-ва, ФТЛ), инъекционное (введение хим. в-в в узлы с целью их облитерации), оперативное (наиболее частая операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях).



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет