ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ Ч.О. ПО ОТНОШЕНИЮ К СЛЕПОЙ КИШКЕ

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС: ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Разрыв тонкостенных воздушных образований (булл), распол-ых под висцеральной плеврой.
   
2. 
   Туберкулез с разрывом синехий
   
3. 
   Субплевральные открытые легочные кисты
   

1. 
   Ранение только перикарда
   
2. 
   Ранение сердца:
   

Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)

1. 
   приглушены тоны сердца
   
2. 
   увеличение границ сердца
   
3. 
   надувание яремных вен
   
4. 
   снижение АД
   
5. 
   увеличение ЧСС, слабый пульс
   
6. 
   есть наружная рана
   

11. 
    О. холецистит. Класс., клин., д-ка, совр.тактика
    

2.Флегмонозный (клин.--то-же,+ интенсивн. боли,тошнота,многокр. рвота, темпер.-фебрильная, парез кишечника, мышечная защита. Положит. симпт. Щеткина-Блюмберга.)

3.Гангренозный (клин.—боли уменьш.,а затем значит.возрастают, появл. симптомы распростр. перитонита, нарушен. электролитов, протеинурия, цилиндрурия);

Д.: УЗИ-утолщение стенки, конкременты; КТ ; лапароскопия ; лапаротомия.

Л. если перитонит—операция,

если нет—консервативное лечение (диета, анальгетики,спазмолит. , дезинтокс.). В холодном периоде—эктомия, т.к. часто наблюд. рецидивы.

3.компрессия(опухоль,инфильтрат,панкреатит,увеличен. л/у возле холедоха).

-»расширение желчн.протоков и каптляров-» разрыв стенки капил.-»

желчь в кровь –»много прямого билирубина в крови,билирубинурия, ахоличный кал.

К.: *в анамнезе – приступы печеночной колики ; *выше места обтурац. протоки расшир.(внутрипечен. через 2-3 нед. от начала желтухи).Если обтур.ниже впадения d.cysticus – то увеличен.,безболезн.,мягко-эластич. желчный пузырь(с.Курвуазье);

*мучительн.кожный зуд,расчесы на теле,геморрагии на коже;

*медл. нарастание желтухи на фоне «малых призн.»(как при опух);

*может быть увеличение печени;

*нет уробилина в моче,стеркобилина в кале;

*повышена щелочная фосфатаза;

*синдром диссоциации(нараст.АЛАТ медл.,а билирубин быстро);

Диф.Д желтух провод. на основании клиники,лаб.дан. и инструментальных методов обследования. УЗИ :d желчн.протоков,уровень обтурации,причина,р-ры печени и структура,размеры селезенки;

Ретроградная холангиопанкреатография : протоки,уровень обтурац.;

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография(ввод. в протоки под УЗИ);

КТ , лапароскопия , диагностич.лапаротомия(как последн.спос.д-ки).

• 
  Эмпиема – от обтурации пузырн. протока камнем и скопление гноя в пузыре – растянутый, плотный, упорные пульсир. боли, гектич.темп., лейкоцитоз,увел. СОЭ; Л. – оперативн. удален. желчн. пузыря.
  
• 
  Водянка – при отсутствии выроженной инфекции, мощн. АБ-терапии происходит всас. желчн. пигментов –» стихает воспал., нормализ. темпер., уменьш. боли, напряжение желчн.пузыря, м.б. инфильтрат, нормализ. показат. крови; Л. – оперативн..
  
• 
  Желтуха – от токсич.гепатита при тяж.деструкт. формах или на почве обтурации внепечен.желчн.протоков камнем (хоедохолитиаз) или воспалит. инфильтратом.Желтуха возн. после приступа печен. колики.; Лечен. – операт.(папилло-сфинктеротомия, пластика).
  
• 
  Холангит – ухудшен. состоян., гектич.темпер., ознобы, часто увелич. печень, могут развив. абсцессы печени, сепсис.;
  
• 
  Л. – массивная АБ-терапия.
  
• 
  Желчный перитонит – резкое усилен. болей, которые распростран. По правому боковому каналу и всему животу, ухудшен.состоян, выроженные перитонеальн. явления.;
  
• 
  Л. – оперативн..
  
• 
  Кишечн.непроходим. – от желчн.камня (пенетрация в кишку). Клиника обтурацион. кишечн. непроходимости.;
  
• 
  Л. – лечебно-диагн.приём,при неэф.- оперативн..
  

Чаще возр>40 лет.

3.инфекция (слущиван.эпител.-»колики);

4.застой желчи (+возрастан. холестерина,Ca,билирубина)

Изменение соотн.ХС,ФЛ,ЖК-»выпадение из желчи кристаллов.

Режущие, колющие, раздирающие боли, реже – приступы. Это от ущемления камня –» возраст. давлен. желчи. Боли в правом подреберье, иррад. в прав. лопатку, поясничн.обл., прав.предплечье, иногда в обл. сердца (симпт.Боткина).Часто тошнота, многокр. рвота с примесью желчи. Больные беспокойны,меняют позу, темпер. норм., тахикардия. Язык обложен,+симпт. Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Кера. Нет воспаления брюшины. Лейкоциты - в норме. Приступ купируется спазмолитиками.

- комплекс клинич проявлений,обусловл.нарушением кровообращен. и повышен.давления в портальн.системе.

1.Надпеченочн.блок (цирроз Пика сердечн.происх., болезнь Киари-тромбоз печен.вен,синдр.Бадда-Киари-тромбоз ниж. полой вены на уровне печен.вен,сдавление опухолями,рубцами);

2.Внутрипечен.блок(циррозы,опухоли,фиброз);

3.Внепечен.блок(флебосклероз,облитерац.,тромбоз воротн вены или ее ветвей,сдавлен.вены рубцами,опухолями,врожд.стеноз или атрез.)

4.Смешан.форма(цирроз+тромбоз воротн. вены,тромбоз с циррозом)

По степ. компенсац.: 1.компенсир.(повыш.давлен.,спленомегалия);

2.субкомпенс.(высок.давлен.,спленомега.,варикозн.расшир.вен пищевода и желудка,м.б. кровотечения);

3.декомп.(+асцит,вырожен.наруш.кровообращ.печени,в системе воротн. вены и центральн. кровообращен.);

К. : 1.надпеч.:а).остр. – сильные боли в эпигастрии,тошнота, рвота,коллапс.Печень быстро увелич.,плотная,быстро разв.асцит. Если вовлечена НПВ,то отекинижн.конечностей,расширен.подкожн. вен живота,признаки желуд.-кишечн.кровотечен.;б).хронич. – медл. увеличен.печени,асцита,желтухи.Кровотечен.из вен жел. и пищев..

2.внутрипеч. – как гепатит, цирроз, фиброз. Цирроз-70%(упорная диспепсия без измен. в желудке, метеоризм, периодич. поносы. Нараст. слабость, утомлен., гол. боли. Сухость кожи, сосудист. звездочки, геморрагич.диатез, носов. кровотечен.. Плотн., остр.край печени, бугристая. Увеличен. селезенки. Варик. расширен. вен желудка и пищевода, геморрой, кровотечения, асцит, голова медузы.

3.внепеч. – спленомегалия,варик.расшир.вен пищев. и желудка,кровотечен.из них. Развив. медленно. Чаще детский возраст. Чувство тяжести в левой половине живота, метеоризм, сниж. аппетит, неустойч. стул, носовые кровотечения, синяки. Печень норм. размеров. Селезенка значит.увелич., безболезн., малоподвижна.

Осложнения : 1.пищеводно-желуд.кровотечен.(срыгиван. вежей неизмен. кровью без пены,без рвотн. движений. Если кровь попала в желудок – рвота кофейной гущей, мелена. Расширен. подкожн. вен живота и гр.клетки, сосудистые звездочки, спленомегалия, увелич. печени, желтуха;

2.асцит (перкус.,+то-же самое.С момента обнаружен. асцита длительность жизни не более 1-3 лет); 3.печен. недостаточность(депрессия или эйфория-»нарушен. координац., речи, заторможенность-»кома.

1.Консервативная терапия: а).гемостатическая терапия (дицинон, фибриноген, викасол, Е-аминокапроновая к-та); б).трансфузия крови,СЗП, кровезамещ. жидк.;

с).снижение портального давления(в/в питуитрин);

д).тампонада пищевода зондом Блэкмора (это 3-х просветн. резин. трубка с двумя баллонами;2 канала для раздувания баллонов и 1 для аспирации желудочн. содержимого и контроля эффективноти гемостаза. Вводят через нос в желудок, раздувают дистальн. (желудочн.) баллон, потягивают до сопротивления, надув. пищеводный баллон. Ставят не более чем на 2 сут.,т.к. пролежни).

Можно использ. Флебосклерозанты (варикоцид, тромбовар), кот. ввод. через эзофагоскоп спец. иглой в просвет вен или паравенозно. Исспольз. клепирование.

При неэффект. консерв. терапии – опер. : чрезжелудочковая перевязка расширен. вен пищевода и кардии, м.б. проксимальная резекция желудка и абдомин. отдела пищивода.
53.Соврем.диагностич.приемы при синдроме портальной гипертензии (радиоизотопные, эндоскопические, ангиографические и др.).

Сканирование печени – метод изучен. распределен. радионуклида селективно поглащ. печенью с целью оценки её структуры. Даёт размеры, форму и положение, характер поражен. печени,объёмн. образования, тяжесть диффуз. поражений.

(Для цирроза – неравномерн., пятнист, распределение препар.; высокое накоплен. в селезенке, костном мозге). Методы:внутривенная радиопортография, внутриселезеночная радиопортография.

(При циррозе видим – портальное сосудистое русло расширено, внутрипечен. разветвлен. по типу «сухого дерева» с деформированными стволами, уменьш. количество сосудов 3 и 4 порядка. Видим варик. расшир. вены желудка и пищев.).

3.нарушен. функции печени без четкой клиники;

4.желтуха неясной этиологии.
57.Хир.лечение больных ссиндр.портальной гипертензии.

Показан.:1.кровотечен.из варик.расшир.вен пищев.и желудка,при безуспешн. консервативн.терапии;

2.варик.расшир.вен пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен;

3.при спленомегалии с гиперспленизмом;

4.при асците;

5.для коррекции портального кровотока,если грубых морфо-функц. изменен. в состоянии печени и селезенки нет.

Противопоказ.:1.значит. морфо-функц.изменен. в печени и селез.; 2.тяжелая сопутствующая патология.

Операции:1.Разобщения вен желудка и пищевода с портальной системой:

а).Таннера – поперечн. пересечен. желудка в кардиальн. отделе с последующ. сшиван. стенок.

б).Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кирвизне жел. с прошиванием расширен. вен жел. и пищевода со стороны слизистой.

2.Создание новых путей оттока крови из портальн. Системы:

а).портокавальное шунтирование (спленоренальное – опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное – опер. Богораза);

б).органоанастомозы (сращен.сальника и окутываемого им органа - оментопексия или между органами вследствие градиента давления по разные стороны от места блока – органопексии (оментогепатопексии, оментосплено-, гепатопневмопексия, кологепатопексия);

3.Отведение асцитической жидкости из брюшн. полости:

а).лапароцентез;

б).опер.Кальба – постоян . дренаж; брюшн. Полости (иссечен. париет. брюш., брюшн. мышц до ПЖК в области поясничных треугольников кнаружи от восход. и нисход. ободоч. кишки.

в).перитонеовенозн. шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж. 10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине);

4.Уменьшение притока крови в портальную систему:

а).спленэктомия;

б).перевязка артерий и вен(лев.желуд. и правой желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной вены,печеночной артериии);

5.На усиление регенерации печени:

а).резекция печени;

б).артериопортальные анастомозы

Чаще исспользуются сочетанные операции.

Если процесс в печени идеально – пересадка печени с гистосовместимостью.

-синдром, возникающий после удаления желчного пузыря.

1.Заб.желчных протоков и большого дуоденального сосочка(БДС):

а).камни желчн.протока и БДС; б).изолирован.стеноз БДС; в).недостаточность БДС; г).стриктуры внутри и внепечен.желчн.протоков;

д).длинная культя пузырного протока;

е).опухоли протоков и сосочка; ж).кистозные расширения протоков;

2.Заб.печени и поджел.железы: а).остр. и хронич.гепатит; б).билиарный цирроз печени; в).паразитарные заболевания печени; г).опухоли и кисты печени; д).хронич.панкреатит;

е).опухоли и кисты поджел.железы;

3.Заб.ЖКТ:

а).язвен.болезнь жел. и 12-п.к.; б).гастрит,гастродуоденит; в).дивертикулы кишечника; г).опухоли желудка и кишечника;

а).грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

б).мочекаменная болезнь; в).деформирующий спондилоартроз; г).хронич.ишемич.синдром брюшной полости;

Профилактика – тщательное обследование до операции, выявление сопут. заб. ЖКТ и их лечение до и после операции, тщательное соблюдение техники операции, одновременное исследование состояния внепечен. желчн. путей. В необходимых случаях – повторные операции, но они сложны и травматичны.


Поддиафрагмальный абсцесс. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

ПА-скопление гноя в осумкованном пространстве между абдоминальнной поверхностью диафрагмы и прилежащей к ней органами(печень,селезенка, желудок).Особенность диафрагмальной брюшины-наличие так называемых люков, обеспечивающих высокую резорбтивную способность брюшины. ПА относится к ограниченным перитонитам.

Классификация.

Форма-острая, хроническая.

• 
  -ОАК: лейкоцитоз, резкий нейтрофильный сдвиг влево.
  
• 
  Рентгенологическое иссл.: высокое стояние купола диафрагмы, вплоть до 2-3 ребра, в плевральной полости определяется жидкость. Патогноматичным с-мом является рентгенологически зафиксированное наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под куполом диафрагмы.
  
• 
  Диагностич. лапороскопия.
  
  Д.Д. ( см. табл.1 )
  

1. 
   Пункция с дренированием.
   
2. 
   Вскрытие и адекватное дренирование. Разрезы в обл. подреберья спереди по ходу 11-12 ребер.
   

С клинической точки зрения в зависимости от времени возникновения и темпа нарастания патофизиолог. изменений в организме выделяют:

1.Реактивную стадию(24ч.)-ст. максимально выраженных местных проявлений:резкий болевой синдром,защитное напряжение мышц передней бр. ст.,рвота, двигательное возбуждение.

Общ. проявления-замедление, а затем учащение пульса до 120уд.в мин.,учащение дыхания,увел. темпер. до 38, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови.

2.Токсическую стадию(24-72ч.)-стадия стихания местных проявлений и превалирования общ. реакций(интоксикация,обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушения клеточного метаболизма). У больных наблюд.:бледность, заостренные черты лица(лицо Гиппократа),малоподвижность и эйфория,учащение пульса свыше 120 уд. в мин.,снижение давления,поздняя рвота, гектический характер температуры,гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.

Местные проявления характеризуются снижением болевого синдрома,защитного напряжения мышц, исчезновением перистальтики, нарастающим метиоризмом.Развивается эндотоксический шок.

3.Терминальную стадию (свыше72ч)-токсины воздействуют на высшие отд. ЦНС,наступает глубокая интоксикация(обратимая): лицо Гиппократа ,адинамия ,прострация, нередко делирий,растройство СС деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом,снижение температуры тела на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови.

Из местных проявлений отмечается полное отсутствие перистальтики,значительный метиоризм,разлитая болезненность по всему животу.

• 
  Этиологически: первичный, вторичный.
  

• 
  По характеру экссудата: серозный,
  

гнойный,

гнилостный,

геморагический.

1.Местный:

А.Ограниченный(воспалительный инфильтрат,абсцесс)

Б.Неограниченный(ограничевающих сращений нет,но процесс локализуется в одном из карманов брюшины)

2.Распространенный:

А.Диффузный(брюшина поражена на значительном протяжении,но процесс захватывает менее чем два этажа бр. пол.)

Б.Разлитой(процесс захватывает два этажа)

В.Тотальное (воспаление всего серозного покрова, органов и стенок, бр. пол.)

П. В начальных стадиях наблюдается гиперемия брюшины, затем брюшина теряет свой блеск,становится тусклой, шероховатой,появляется легко снимающиеся наложения фибрина,круглоклеточной инфильтрация в виде узелков. В бр. пол. образуется экссудат,нарушается моторика ЖКТ,развивается паренхиматозная дистрофия печени, септическая гиперплазия селезенки,дистрофические изменения в почках и надпочечниках.Выражена эндогенная интоксикация, гиповолемия,появление глубоких нарушений обмена веществ.

Э. Перитонит является осложнением или этапом развития различных острых хирургических заболеваний и травм бр. ст. и органов бр. полости.

Гнойный перитонит возникает при: о.аппенд.,забол.ЖП,перфорации пол. органов бр. пол.,после операций.

• 
  о.отек или о. интерстициальный панкреатит
  

• 
  деструктивный панкреатит *жировой панкреонекроз (очаговый,тотальный) *геморрагический панкреонекроз
  
• 
  гнойный панкреатит