Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацевтика академиясы

4-ші тәулікте мочевинаның көрсеткіші 36-ммоль/л-ге, ал қанның жалпы анализінде -Эр-1,7.10 12/л, Нв-70 г/л, Тр-65.10 9/л. Диуретиктер қолданылғанда ғсері болған жоқ. 5-ші тәулікте –анурия дамыды (бүйректің жедел жетіспеушілігі), гемодиализ орталығына көшіріледі.

Сұрақ:

1. Қандай симптомдар бүйректің жедел жетіспеушілігінің дамуын көрсетеді?

3. Дәрігердің тактикасы?

Жедел бүйрек жетімсіздігіне тән басты белгілер қайсы?

A) Олигоанурия

B) Ісінулер

C) Протеинурия

D) Гипертония

E) Азотемия
Есеп: 3. Бала, 5 жаста эксикозды ішек инфекциясы фонында тәулігіне 70мл. зәр бөлінген, олигоанурия, тырысулар, құсу, тежелгендік байқалды. Қан талдауында – біркелкі азотемия. Диагнозы: Жедел бүйрек жетімсіздігі.

Міндетті түрде диуретик қолдану керектігін дәлелдейтін симптомға не жатады?

А) Олигоанурия

В) Ісінулер

С) Протеинурия

D) Гипертония

Е) Азотемия
Есеп: 4. 10 айлық сәбиде пневмониямен асқынған жедел вирусты инфекция фонында зәр бөлінбей қалды. Қан анализінде: ЭТЖ 45 мм/ч, эритроцит 3,3 х 10¹² /л, гемоглобин 90 г/л, мочевина 19 ммоль/л, билирубин 14 ммоль/л, шумақтық фильтрация жылдамдығы 10 мл/мин. Бүйректің ультрадыбысты тексеруде: бүйрек өлшемі үлкейген, тостаған астау жүйесі тарылған, таралған.

Алдын ала қандай диагноз қоюға болады?

A) Жедел пиелонефрит

B) Зәр бөлудің жедел тоқтауы

C) Жедел бүйрек жетіспеушілігі

D) Гемолитико-уремиялық синдром

E) Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі

Гастроэнтерология
1. Тақырып: Балалардағы диспепсиялық синдром. Гастроэзофагальды

рефлюкс.

Ас қорыту жүйесініү патологиялары алғаш рет біздіү эрамызға диінгі 400 жыл бұрын Гиппократ еүбектерінде жазылған , ол алғаш рет «асқазан симптомын бейнеледі». 1564 жылы алғаш рет «диспепсия» термині қолданыла бастады.1728 жылы «гастрирт»термины қолданыла бастады.АҚШ –та еү кеү тараған «жаралы емес диспепсия» табылады. Диспепсия грек тілінен аударғанда ас қорыту бұзылысы .

Жай диспепсия- бұл емшек жастағы балаларда тамақтанудыү көлемімен, құрамыныү физиологиялық мүмкіндіктеріне байланысты асқазан ішек жолыныү бұзылуымен сипатталады.

4. Сабақтың мақсаты:

-интерн білуге тиіс:

- Қалыпты және патологиялық жағдайдағы балалардағы асқорыту жүйесі органдарыныү анатомиясы мен патологиясы;

- Балалардағы асқорыту жолдарында жиі кездесетін

диспепсиялық синдром мен гастроэзофагальды рефлюкс аруларының этиологиясы, патогенезі, негізгі симптомдары мен синдромдарын асқынуларын.

- Гастроэнтерогологияда қолданылатын дәрілік заттардыү көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштерін, жанама әсерлерін.

- Асқорыту жүйесі бойынша аурулары бар науқас балаларды диагностикалау мен емдеу хаттамасы мен стандарттарын;

- Балалардағы диспепсиялық синдром. Гастроэзофагальды

рефлюкс. ауруын болжауды білуге тиіс.

- Асқазанды жууды;

- Дуоденальды зондтауды;

- Асқазанды зондтауды;

- Тұйық зондтауды (тюбаж);

- Өңеш-асқазанның рН-метриясы және ФГДС көрсеткішін бағалауды;

- Іш қуысы органдарын УДЗ нәтижесін бағалауды;

• 
  Керекті жағдайларда осы ауруларға жедел жәрдем көрсете білуге тиіс.
  

қабығының, ифа, пур нәтижесін істеу алуға тиіс.

1. 
   Балалардағы асқорыту жүйелерінің АФЕ-сі.
   
2. 
   Тамақтанудың асқорыту негіздері.
   
3. 
   Асқорыту жүйелерін зерттеу әдістері .
   

1. 
   Диспепсиялық синдромының этиологиясы, патогенезі клиникасы
   
2. 
   Гастроэзофагальды рефлюкстің этиологиясы, патогенезі клиникасы.
   
3. 
   Диспепсиялық синдромы мен гастроэзофагальды рефлюкстің диагностикасы, ажырату диагнозы,асқынулары.Емдеу тактикасы.
   

Диспепсиялық синдром сипаттамасы- АІЖ ғы локальды басым паталогиялық процестерді бөліп алуға мүмкіншілік береді.

Көпшілік жағдайда өңештің қабыну үрдістерінің себебі, асқазандаға қышқылды ортаның өңешке лақтырылуынан болады. Сол үшін өңештегі қабыну үрдісі гастроэзофагальды рефюкс ауруы (ГЭРБ) немесе рефлюкс-эзофагит деген атқа ие. Балалардағы гастроэзофагеальды-рефлюкс ауруы түсінігі астында, асқазандағы қышқыл құрамның өңешке лақтырылуының нәтижесінде өңештің зақымдануы жатыр. Гастроэзофагеальды рефлюкстың физиологиялық жіне патологиялық түрлерін ажыратады. Физиологиялық рефлюкс кезінде шырышты қабаттың зақымдануынсыз асқазаннан өңешке қышқылды құрамның лақтырылуы қысқа уақытты және сирек болады және сәйкесінше ешқандай клиникалық көрініссіз. Патологиялық рефлюкс кезінде өңештің шырышты қабатының қабыну реакциясының дамуымен жүретін, өңешке қышқылды құрамның лақтырылуының ұзақ және жиі болуынын және айқын клиникалық көрініспен сипатталады.

Гастроэзофагеальды рефлюкс балаларда кез –келген жасста болуы мүмкін. Клиникалық көрінісі көпшілік жағдайда баланың жасына байланысты. Баланың бір жасқа дейінгі кезінде өңештен тыс көріністер, респираторлы бұзылыс (жөтел, дисфония, тұншығу ұстамасы) түрінде көрінеді, сонымен қатар лоқсу және құсу синдромымен бірге. Бала өсе келе бірінші орынға «өңештік» рефлюкс шығыда. Өңеш зақымдану кезінде 60% жағждайда клиникалық көрінісі сипаты қасаға аймағында және кеуде артындағы үдемелі ауруғы, аурудың тағам қабылдағаннан кейін күшейуінежіне 1,5-2, сағатқа әлсіреуге, әр түрлі дипепсиялық көріністерге, «жоғарғы диспепсия» деп аталатын: жұтынудығ бұзылысы (дисфогия), кекіріу (жиі қышқылмен, ауамен, ішкен тағаммен), кейде ықылық тиюмен, құсу, лоқсумен көрінеді. Ерте жастағы балаларда пассивті регургитация көрінісі «ылғалды жаастық» симптомы анықталады. Өңеш ауры кезіндегі балалардың жиі шағымдары қыжыл, әдетте үлкен жастағы балалар нақты сипаттап береді. Бірақ ерте жастағы балалар өз сезімен қыжыл деп сипаттап бере алмайды. Тек дұрыс жиналған анамнезде бала кеудесінде «жанған» немесе «күйдірген» түріндегі сезініуімен нақтылауғы болады. Ас қорыту жолының жоғарғы бөлігінің патологиясы бронх демікпесі бар балаларды байқалады. Түнгі уақытта бронх демікпесі ұстамасының дамуына патологиялық гастроэзофгеальды рефлюкс қоздырушы фактор болады.

7. Сабақтың мазмұны:

• 
  Өз бетімен атқаратын жұмыс (аурулармен атқаратын жұмыс, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, анамнез жинау, клиникалық тексеру және т.б.), диагностика кабинетіндегі жұмыс және т.б.
  
• 
  Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс ( жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және т.б.).
  
• 
  Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).
  

1. Асқазан қызметінің бұзылысының бұзылысының жалпы белгілерін көрсетініз.

а) Асқазан диспепсиясының әсерімен және факторлық себептермен

байланысты (жүйелік диетаның сақтамау, стресс).

б) Асқазанның органикалық зақымдалу белгілері жоқ.

в) Симптомдары тұрақсыз және өзгергіш

г) Неврологиялықфонды н/е басқа мүшелермен жүйелердің

ауруларының болуы.

д) Асқазанның шырышты қабатының органдық өзгерісі.

2. АҚБ негізгі синдромын көрсету керек.

а) Эпигастридегі ауырсыну.

б) Адами кекіру

в) Қыжылдау

г) Құсу

3. Асқазанның жедел кеңеюі белгілеріне жатады.

а) Іштің кенеттен кебуі.

б) Ауырсынуды сезіну,толу

в) Құсу

д) Суық тер

а) алиментарлық

б) Темекі шегу

в) Құрт және протозойдтың болуы

г) ауыр бұлшықетпен жұмыс(тіріл, шу)

д) Жүйкелік –бұлшықеттік бұзылыс

5. АҚБ-ның екінші себебін көрсетіңіз

а) Асқорыту мүшелерінің басқада созылмалы ауруы

б) Вегето-тамырлық дистония

в) Омыртқаның ауруы

г) Басқа мүшелер мен жүйелердің аурулары

д) улану

а) Асқазан бөлінісінің тәуліктік қалыпты ритмнің бұзылысы.

б) Гастроинтестикалы гармондардың өндірілуінің шамадан тыс артуы

в) Құрттық инвазия

г) Асқазан өңештік рефлюкс

д) Жүйке- психикалық бұзылыс

7. Эндоскопиялық зерттегенде қандай маторлық бұзылыс болуы мүмкін, мынадан басқа:

а) Сфинктердің спазма

б) Перисталитиканың күшеюі

в) Дуодено-гастральды рефлюкс (ДГР)

г) Асқазан шырынының гипертрофиясы

д) Жүрек жетімсіздігі

8. ДТСК негізгі көрінісі

а) іш қату(баяу, қиналып н/е ішектердің жүйелікзақымданлуының жетіспеушілігі)

б) Ауырсыну

в) Іштің кебуі

г) Ауыздан жаман иістің шығуы

д) Ішектердің қозғалу сезімі

9.Гишпрунг ауруын функциональдық іш қатудан ажыратуға болатын маңызды анамнездерік міліметті көрсет.

а) Дифекация аптасына 1 рет

б) Былғаныштын әжістің болуы.

в) Тік ішектің шығуы.

д) Ұзақ уақытты іш қату ,клизма жасауды қажет етеді.


Ситуациялық есептер.

Есеп №1. 5 жасар бала жұкпалы аурулар жататын ауруханаға келіп түсті. Ауру күрт басталады. Шағамдары: ішінің ауырсынуы, жүректің айнуы, сұйык нәжіс күніне 5-6рет. Қарағанда: жалпы жағдайы орташа дәрежелі, селқостау. Терісі таза, кәдімгі түсті. Аузы кебіңкі, тілі ақ жамылған. Өкпе жағында ешқандай өзгеріс жоқ. іші жұмсақ, тоқ ішектің бойы ауырсынады, бүйен толыңқы, қаттылау, ауырсынады. Жүрек тондары ритмді, таза. Зәр шығаруы жақсы, ауырсынбайды. Нәжісін тексергенде сұйық, сары – көкшіл түсті арасында майлы кілегей бар.

Тексергенде ЖҚА: Эр. 3,7х10 12/л, Нв-106г/л, т.к. – 0,9, ЭТЖ – 10мм/сағ., лейкоциттер 8,1х10 9/л, э – 1, с- 45, л- 35, м- 14, п-3.

Копрограмма: нәжісі сұйык, түсі –көкшіл-сары, май қышқылдары бар, эпителий клеткаларды бар.

Сұрақтар: 1. Диагнозы қандай? Қандай қосымша тексеру жүргізу керек?

2. Қандай диета тағайымдалады?.

Жауабы: 1.Д-з: Жедел энтероколит. Тексеру жоспары: ЖҚА, ЖЗА, копрограмма, нәжістің бактериялық тексерулері.

2. Диета №4, ішектің кілегей қабатын механикалық және химиялық тітіркендіргіштерден шектеу. Тағамды тәулігіне 5-6 рет қабылдау.

Сұрақтар: 1.Сузызданудың нешінші дәрежесін қою керек.

2.Регидратацияның қандай түрін қолданған жөн.

Жауабы: 1. Сусызданудың II дәрежесі.

2. Регидратацияның парентеральды түрін қолданған жөн.

Соңғы жылдары асқорыту жүйесінің потологиясы ішінде 70-80% гастрит, гастродуаниттер және ойық жара аурулары жиі кездесуде.

«қышқылтәуелді аурулар» деген түсінік пайда болғаннан бастап гастроэнтерологияда жаңа бөлім ашылды –Нр –ассоциативті аурулар Helicobacter pylori инфекциялары шақырылған. Бұл инфекциялық агент кілегей қабаттың эпителиоциттеріне әсер етеді. Осының әсерін кілегей қабатының атрофиясы пайда болады. Созылмалы дуаденит және 12-елі ішектің ойық жара ауруларының функциональды өзгерістері асқазан ішек жолдарының қосымша ауруларына алып келеді, жиі асқазанда. Тұқым қуалайтын бейімділік негізгі орында. Ата-аналары асқазан ішек жолдары ауруымен ауыратын балалардың созылмалы гастродуаденит 7,5 есе жиі кездеседі (Баранов).

4. Сабақтың мақсаты:

-интерн білуге тиіс:

• 
  Қалыпты және патологиялық жағдайдағы балалардағы асқорыту жүйесі органдарының анатомиясы мен патологиясы;
  
• 
  Балалардағы асқорыту жолдарында жиі кездесетін гастродуодениттер және ойық жара аурулардың этиологиясы, патогенезі, негізгі симптомдары мен синдромдары, асқынулары;
  
• 
  Асқазан-ішек жолдарының кілегейлі қабығы мен бауыр биопсиясын, полимераза байланыстыру реакциясын, иммуноферментті анализдерді, рентгенологиялық зерттеу мен компьютерлік томография, эндоскопиялық зерттеу әдістерін жүргізуге көрсеткіш;
  
• 
  Гастроэнтерогологияда қолданылатын дәрілік заттардың көрсеткіштері, қарсы көрсеткіштері мен жанама әсері;
  
• 
  Керекті жағдайларда осы аурулармен ауырғандарға жедел дәрігерге дейінгі медициналық көмек көрстетуді
  
• 
  Асқорыту жүйесі бойынша аурулары бар науқас балаларды диагностикалау мен емдеу хаттамасын білуге тиіс;
  

- Асқазанды жууды;

- Дуоденальды зондтауды;

- Асқазанды зондтауды;

- Тұйық зондтауды (тюбаж);

- Өңеш-асқазанның рН-метриясы және ФГДС көрсеткішін бағалауды;

- Іш қуысы органдарын УДЗ нәтижесін бағалауды;

- Бауыр биопсиясы және асқазан-ішек жолдарының кілегей

қабығының, ифа, пур нәтижесін істеу алуға тиіс.

5. Сабаққа дайындалу сұрақтары.

- Негізгі білім бойынша:

- Балалардағы асқазан-ішек жолдарының АФЕ-сі-

- АІЖ ерекшеліктері.

- Осы сабақ тақырыбы бойынша:

- АІЖ аурулары балаларда.

- Балалардағы гастродуодениттер. Ойық жара ауруларының

этиологиясы, патогенезі, клиникасы.

• 
  Балаларда объективті инструменталды тексерулерге жүргізу.
  

жіктелуі ажырату диагнозы.

Созылмалы рецидивирлуші ауру, асқазанда және он екі ішекте жаралы дефектінің пайда болуымен және жергілікті қорғаныс факторлары мен агрессия арасындағы тепе-теңдік бұзылысы тән. Балаларда ойық жаралы ауру 4-6% жиілікте кездеседі. Ал сонғы 10 жылдықта ОЖА 2,5 есеге өскен, бұл ауру ұл және қыз балаларда бірдей кездеседі.

ОЖА бұл полиэтиологиялық ауру болып табылады. ОЖА туғызатын факорлардың ішінде тұқымқуалаушылық 30-40% құрайды. Бірінші кезекте асқазан сөлінің генетикалық агрессивті жоғарлауы келесі көсеткіштермен көрінеді.

1).Тұз қышқылы сөлінің максималды жоғарлау деңгейі.

дуоденальді жарасының 50% кездеседі.

3). Жауап ретінде стимуляцияға гастриннің көп бөлінуі

4). Шырышты қабатының гликопротейтерін өндіруге қабілетті асқазан

сөлімен антиген жүйесіндегі АВН қабілеттілігінің жоқ болуы. Бұл

науқастар дуоденальді жара ауруымен 1,5 есе жиі ауырады.

Экзогендік – инфекциялық, яғни Hp қатысты, В гастрит –бактериальдық ( балаларда СГД-нің 85%);

Эндогенді ( аутоиммундық гастрит)- асқазан клеткаларына қарсыденелер түзілуі. Көбіне жасы үлкен адамдарда, балаларда сирек 1-3%;

Эндо –экзогенді: дәрі- дәрмектер мен айқынДГР-те кездеседі ( С гастрит- химиялық немесе реактивті) Жиілігі10-12%

Клиникалық көрінісі.

ОЖА көбінесе ауырсыну синдромымен көрінеді. Ритімдік ауырсыну тән: ауырсыну аш қарынға немесе тамақ ішкен соң 1,5-2 сағ соң , кейде түнгі уақытта мазалайды,бірақ бір ерекшелігі буфелік қызметпен байланыстыратын тамақ ішкен соң ауырсынудың қоюы немесе бәсеңдеуі. Спазмолитиктерді және антоцидтерді ішкен соң ауырсынудың жоғалуы. Ауырсыну әртүрлі интенсивтілікте кездеседі,әлсізден бастап күштіге дейін, ал шыдамсыз ауырсынулар асқынбаған ОЖА –ға тән емес. Көбінесе ауырсыну эпигастрии аймағында, әсіресе оң жақ жарты бөлігінде, кейде төс артына , жүрек аймағына, оң жақ бел аймағына беріледі. Диспепсиялық бұзылыста ОЖА рефлюксті эзофагитпен бірге жүргенде жиі қыжыл пайда болады. Кейде жеңілдік әкелетін кекіру және қышқыл қосылыспен кекіру болуы мүмкін. Қайталамалы құсу эпизодтары пилородуоденальді стеноз туралы ойландыруы керек. Жүрек айну ОЖА-а тән емес, тәбеті әдетте жақсы. Ішті пальпациялау кезінде эпигастрии аймағында ауырсыну, кейде пилоробульбарлы аймақта локальді ауырсынуды байқауымызға болады. Жаралы аурулардың ауыр ағымы жараның жазылу мерзіміне байланысты.

Диагнозы. ОЖА-ның диагнозы эндоскопия көмегімен асқазан не 12 елі ішекте жаралы мүкісті анықтауға негізделеді. Эндоскопия жаңа пайда болған жара ( 1 стадиясы). Шырышты қабаттың терең дефектісінде домалақ немесе овальді болып көрінеді. Айналасы қабынған ақ фибринді жабындымен жабылған. Асқазанның және 12 елі ішектің басқа жерлеріде белсенді қабыну белгілері анық.

Эпитализация (11 стадия) Шырышты қабаттардың гиперемиясы бәсеңдейді, жара маңындағы ісінулер жойылады. Жиекиері тығыздалып ортасына қарай жылжиды. Жарақат түбі бірте –бірте фибриндерден тазаланады. Жара қызыл-ақ тұзбен бұрыш араласқан түріне ұқсас.

Жазылу кезеңі . Жарақат орнында қызыл тыртық қалады, сызықтық немесе жұлдызша тәрізді, қабырғасы деформацияланбаған немесе онсыз.

Бірақ, төңірегіндегі белсенді қабыну үрдісі сақталады, оның қайтуы 2-3 айға созылып жара орнының түрі ағарады. Асқазанның секреторлық қабілеті әдетте базальдік және үстемеленген фракцияның жоғарлауымен, антральдік бөлімнің бейтараптану мүмкіндігінің азаюымен ерекшеленіп , аурулардың 70% өңештің қышқылдану белгісі білінеді ЕМІ.

ОЖА-ның өршуінің емін стационарда жүргізген жөн. Жатқызудың абсалюттік көрсеткішіне оның асқынулары жатады.

Диета- емнің негізгі бөлігі асқазанда механикалық, химиялық және термилық жағдайдан аялау.(1 мәзір) Мүлдем доғарылатыны : көкөніс, жеміс жидектердің қатты түрлері, піскен ет, шошқа жәнеқой майы, сүрленген , ащы , тұзды тамақтар, маринат, күшті сорпа ,кофе, шоколад. Тамақтану жиілігін арттыру(күніне 4-5 рет) , арасын алшақтатпау, құрғақ тамақтанбау. Тамақ жақсы буферлік әсерлі болуы үшін кең түрде езілген сүт ботқасын. Пюре, суфле, кисель, сүт беріледі. Диета құрамы бойынша құнды болып, тиісті белок, витаминдер, микроэлементтерден тұруы керек. Диетаны қатаң сақтау тек өршу кезеңде, ремисся кезеңінде едәуір кеңейтуге болады, алайда дөрекі бұрмалауға болмайды.

2.ФармакологияАнтацидтер алмагель, маалокс, гастал, гастрогель.

Селективті М-холинолитиктер гастроцепин, пифамин.

Гистаминблокаторлар- циметидин, ранитидин, фомтидин, роксатидин.

Диспансерлік бақылау өмір бойы жүргізіледі, алғашқы жылғы өршуден соң жылына 4рет, екі жылдан соң жылына екі рет.