ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

1. 
   Szwed H., Sadowski Z., Pachocki R. et al. Combination treatment in stable effort angina using trimetazidine and metoprolol: results of a randomized,double-blind, multicentre study (TRIMPOL II) TRIMetazidine in POLand // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 22. – P. 2267-2274.
   
2. 
   Makolkin V., Osadchiy K. Trimetazidine modified release in the treatment of stable angina.TRIUMPH Study // Clin. Drug Invest. – 2004. – Vol. 24, № 12. – P. 731-738.
   
3. 
   Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – М.: Бином; – СПб.: Невский Диалект, 2000. – 926 с.
   
4. 
   Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. Справочное руководство. – М.: Оверлей, 2001. – 272 с. Lango R., Smolenski R.T., Narkiewicz M. et al. Influence of L-carnitine and its derivatives on myocardial metabolism and function in ischemic heart disease and during cardiopulmonary bypass // Cardiovasc. Res. – 2007. – Vol. 51, № 1. – P. 21-29.
   
5. 
   Study on propionyl-L-carnitine in chronic heart failure. The investigators of the study on propionyl-L-carnitine in chronic heart failure // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 70-76.
   
6. 
   Кальвиньш И.Я. Милдронат – механизм действия и перспективы его применения. – Рига, 2002. – 39 с.
   
7. 
   Wallhaus T.R., Taylor M., DeGrado T.R. et al. Myocardial free fatty acid and glucose use after carvedilol treatment in patients with congestive heart failure // Circulation. – 2001. – Vol. 103, № 20. – P. 2441-2446.
   

The review discussed the mechanisms of action and results of clinical studies exploring Antianginal and antiischemic effects of drugs, which modify energetic metabolism in myocardium: piperazine derivates (trimetazidine and ranolazine), glucose-insulin-potassium mixture, L-carnitine, etomoxir, perhexiline, beta-blocker carvedilol. The way for energy metabolism optimization in myocardium via limitation of free fatty acids utilization and/or intensification of carbohydrate oxidation is established.

Эффективность лечения у больных туберкулезом зависит от раннего выявления, от распространенности процесса, а также наличии сочетании с соматическими заболеваниями и адекватности лечения. Основной путь решения данной проблемы – подавление микобактериальной популяции путем применения контролируемой химиотерапии укороченной длительности с использованием наиболее активных противотуберкулезных препаратов и современных схем химиотерапии. ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями рекомендуют замену сочетанной терапии на лечение комбинированными препаратами с фиксированными дозами (КПФД). Вместе с тем существует проблема лечения больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности 4-х компонентного препарата Пирэф 4 у впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом.

В связи с поставленной целью нами проведено наблюдение за 30 больными с впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом, находившихся на лечение в терапевтическом отделении Областного противотуберкулезного диспансера, которым интенсивная фаза химиотерапии проводилась препаратом Пирэф 4 по режиму 1 категории.

В контрольную группу вошло 30 больных с впервые выявленным туберкулезом легких без диабета, также получавших Пирэф. Из обследованных лиц мужчин было 31(51,7%), женщин- 29(48,3%). По возрасту, больные распределились следующим образом: 18-29 лет -15(25,0), 30-39 лет -21(33,3%), 40 лет и старше -24(40,0%) больных. В 100% случаев у больных выявлен впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких, в соответствие с поставленной целью, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (основная группа).

Многокомпонентный противотуберкулезный препарат Пирэф 4 содержит в своем составе 4 противотуберкулезных препарата: изониазид (75мг), рифампицин (150мг), пиразинамид (400мг) и этамбутол (250мг). В соответствии с инструкцией к применению, препарат принимался внутрь за 1 час до еды. Курс лечения в среднем составил 3-4 месяца.

Критериями эффективности химиотерапии являлись традиционно: сроки исчезновения симптомов интоксикации и прекращение бактериовыделения. До начала лечения у 49(81,7%) больных обеих групп отмечались: повышение температуры, кашель, хрипы в легких. На 3-4 неделях от начала специфической терапии отмечалась положительная динамика купирования симптомов интоксикации.

Интоксикационный синдром к окончанию 1 месяца исчез у 19 (76,0%) больных основной группы и 24(100%) больных контрольной группы. У остальных 6(24,0%) больных основной группы симптомы интоксикации были устранены к 50 дню от начала химиотерапии. Темпы исчезновения симптомов интоксикации были более ускоренными у больных туберкулезом без диабета. Так к 10 дню интоксикация купирована у 11 (44,0%) больных основной группы и у 16 (66,7%) контрольной; к 20 дню – соответственно у 7 (25,9%) больных основной группы и 6 (25,0%) контрольной группы и 2 (8,3%) контрольной.

До начала лечения все больные были бактериовыделителями. Негативация мокроты в целом наступила у больных основной группы в 22(73,3%) случаях, у больных контрольной группы – в 27(90,0%). При анализе темпов конверсии мазка нами выявлено, что ко 2 месяцу она в основной группе в 2,5 раза достоверно наступила медленнее, чем в контрольной. Так, негативация мокроты у больных основной группы отмечена в 7(23,3%) случаях и в 18(60,0%) – контрольной группы. К 3 месяцу прекращение бактериовыделения соответственно констатировано в 33,3% и 23,3 % случаев, а к 4 месяцу конверсия мазка отмечена в 16,4% случаев основной группы и в 6,7% - контрольной.

Побочные реакции на Пирэф 4 у больных основной группы отмечены в 5(16,7%) случаях (в 3 случаях они проявлялись головными болями, в 2-х-тошнотой и болями в левой эпигастральной области). Лекарственные осложнения были устранены после назначения симптоматических средств. Нежелательные явления на Пирэф в виде кожных высыпаний отмечены в 2(6,7%) случаях контрольной группы, которые после назначения десенсибилизирующих средств также исчезли.

Таким образом, лечение препаратом Пирэф 4 достаточно эффективно при лечении как туберкулеза легких без сахарного диабета, так и в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Побочные реакции на препарат, возникшие в интенсивной фазе лечения, носят устранимый характер.


ИЗМЕНЕНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
К.Е. Сисабеков, Ж.Ж. Баймухамбетов, Б.У. Пилалов

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, кафедра морфологии и кафедра хирургических дисциплин, г. Шымкент
Цель исследования: оценить эффективность влияния комплексной терапии (озонотерапия+хилак-форте) на морфологическую картину толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника (СРК).

Материал и методы: обследован 101 больной с СРК, возраст больных варьировал от 16 до 62 лет, составляя в среднем 34,5 + 0,05 г. Мужчин было – 30 (29,7%), женщин – 71 (70,3%). Для гистологического исследования у всех больных во время колонофиброскопии до и после лечения была осуществлена биопсия слизистой оболочки средней трети сигмовидной кишки. Морфометрические исследования на колонобиоптатах проводили по методу А.Г. Автандилова.

В зависимости от вида лечения все больные были разделены на 3 группы исследования. 1-группа – 34 больных, получавших пробиотик (хилак-форте) по 40-60 капель 3 раза в сутки и ректальное введение озонированной Ташкентской минеральной воды в объеме 200 мл ежедневно. 2- группа 34 больных, которые получали только хилак-форте по 40-60 капель 3 раза в сутки. 3-группа – 33 больных, которым проводилось ежедневное ректальное введение озонированной Ташкентской минеральной воды в объеме 200 мл. Курс лечения составил 10 дней.

Результаты: При изучении биоптатов стенки кишки на морфометрии по соотношении клеточного состава удалось выделить три варианта реакции слизистой оболочки, которые мы определили как формы СРК: гиперсекреторная, гипосекреторная и нормосекреторная.

В наших наблюдениях несколько доминировали биоптаты с гистологическими признаками гиперсекреторного состояния слизистой толстой кишки – у 49 (48,5%). Эпителиальный пласт во всех случаях был целостным и был немного тоньше. Отмечалось значительное увеличения количества бокаловидных клеток в поверхностном эпителии и криптах, при правильном и регулярном расположении самых кишечных крипт.

Гипосекреторное состояние слизистой оболочки у 33 (32,7%) больных было верифицировано по уменьшению количество крипт, которые к тому же значительно укорачивались. Заметно снижалось и количество бокаловидных клеток, показатели эпителия по содержанию бокаловидных клеток были меньше в 3 раза, чем при норме.В нормосекреторной форме – у 19 (18,8%) кишечные крипты были длинные и располагались компактно, было много бокаловидных клеток.

После проведенного лечения нормосекреторная форма морфологических изменений была обнаружена в 1-й группе у 17 (50%) больных, во 2-й у 12 (35,5%), в 3-й у 10 (30,3%). Т.е. улучшения показателя в 1-й группе на 29,4, во 2-й группе на 17,7 и в 3-й группе на 12,1. Показатели гиперсекреторной формы морфологические изменения толстой кишки изменились следующем образом: в 1-й группе улучшения этого показателя было на 17,6, во 2-й группе – 8,9 и в 3-й группе – 9,1%. У больных с гипосекреторной формой морфологических изменений тоже произошли положительные сдвиги, снижение составило для 1-й группы на 11,8, 2-й группы – 8,8 и 3-й группы - 3 % от исходных значений.

Опираясь на результаты морфологических исследований до и после лечения можно сделать вывод, что положительный эффект от лечения наблюдался во всех группах. И хотя мы видим, что каждый из компонентов лечения оказывает свое положительное действие на морфологическую картину кишечника, но действуя в комплексе Пробиотик и озон усиливают положительное влияние на организм комплексной терапии и приводит к более ощутимым результатам.

В статье приводятся данные сравнительного пятилетнего анализа роста и причин возникновения МЛУТБ. Отмечена негативная тенденция роста рецидивов туберкулеза легких. Отражены особенности патоморфоза, как среди выявляемого туберкулеза, так и в контингентах больных с активными формами туберкулеза легких, характеризующегося утяжелением клинической структуры. Даны рекомендации практическому здравоохранению по снижению частоты лекарственноустойчивых форм и рецидивов туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез легких, заболеваемость, лекарственная устойчивость, рецидивы, динамика эпидемиологических показателей.
Введение. В Казахстане борьба с туберкулезом остается приоритетным направлением, и ее особая актуальность обусловлена поручениями Президента страны и Постановлением Правительства Республики Казахстан от 21 декабря 2007 г №1263 «О мерах защиты населения от туберкулеза в Республике Казахстан» [1]. За последние годы в стране отмечается стойкая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. В 2011 г она снизилась на 9,1 % и составила 86,6 против 95,3 в 2010 г. на 100 тыс.населения [2]. Снижение этого показателя отмечено и в Южно-Казахстанской с 74,4 до 68,6 соответственно.

Вместе с тем, в нашей стране еще остается много нерешенных проблем в контроле над туберкулезом, одной из которых является высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) [3]. Значительного внимания требует расширение доступа целевых групп к своевременному выявлению и диагностике туберкулеза, повышение приверженности больных туберкулезом к непосредственному контролируемому лечению, совершенствование мер инфекционного контроля в зонах повышенного риска заболевания.

Цель исследования – провести сравнительный анализ частоты лекарственноустойчивого туберкулеза, случаев рецидивов туберкулеза легких и их патоморфоза за последние 5 лет с 2008- по 2012 г.г.

Материалы и методы. С учетом вышеуказанных обстоятельств нами проанализированы статистические материалы по Южно-Казахстанской области, так же использованы статистические обзоры по туберкулезу в Республике Казахстан за этот период.

Результаты и обсуждение. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в современных условиях усугубляется значительным увеличением частоты больных выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулезного комплекса [5].

Лекарственная устойчивость первичная и приобретенная у обследованных больных в 2011 г. по республике составила 47,8 %, по области - 50,2 %. Болезненность резистентными формами туберкулеза легких на 100 тыс.населения области за изучаемый период возросла с 13,9 до 27,5 или в 2 раза и среди активных больных на конец 2012 г МЛУТБ занимает 37,4 %, т.е. свыше одной трети. Проведенный сравнительный анализ лекарственной резистентности по годам наблюдения представлен в таблице 1.

Настораживающим фактором является то, что из 5387 анализируемых больных туберкулезом легких среднегодовой темп роста частоты вторичной лекарственной устойчивости превышает таковой среди больных с первичной устойчивостью в 1,5 раза и достигла 66,5 %. Это наступает когда больные допускают перерывы в лечении, что настоятельно требует усиления мер по контролю за ежедневным приемом противотуберкулезных препаратов в амбулаторных условиях.

Ежегодно увеличивается охват больных МЛУТБ лечением в специализированных закрытых отделениях препаратами II ряда в режиме DOTS-plus. По республике охват лечением данной категории больных за последние 5 лет возрос с 27,5 % до 77,2 %, по области с 55,8 % до 79,1 %. Не полный охват лечением резистентных форм туберкулеза объясняется недостаточной финансовой поддержкой. Целевой показатель охвата по РК на 2013-2014 г.г в рамках разработанного Национального Плана борьбы с МЛУТБ – 85 %.

На эффективность химиотерапии больных туберкулезом негативно влияет не только лекарственная устойчивость, но и возрастающие случаи рецидивного туберкулеза.

В последние годы проблема рецидивов туберкулеза и их профилактики в РК заняла важное место в эпидемиологии туберкулеза и стала одним из актуальных вопросов борьбы с ним. Частота рецидивов туберкулеза легких у взрослых в интенсивных показателях с 2008 г по 2012 г.г., в области увеличилась с 29,6 до 36,5 или на 6,9 % и к концу наблюдения превысила республиканский показатель в 1,5 раза. Заболеваемость туберкулезом за этот период сократилась с 91,8 до 64,4 на 100 тыс. населения, т.е на 29,0 %. Темпы снижения заболеваемости превышают частоту роста рецидивов в 4,2 раза.

Рост рецидивов туберкулеза на фоне снижения заболеваемости привел к повышению относительного числа рецидивов среди выявленных больных туберкулезом легких за эти годы с 11,9 % до 19,2 %. Частота рецидивов среди выявленных больных бациловыделителей возросла с 49,8 % до 69,8 %. Удельный вес рецидивов в IY группе диспансерного наблюдения (хроники) занимает 55,6 %, в смертности от туберкулеза – 62,0 %. В этой связи, возникает необходимость улучшения организации наблюдения над снятыми с учета больными с выраженными остаточными изменениями в легких после клинического излечения.

Во-первых они не находятся под регулярным наблюдением фтизиатров. Во-вторых сегодня директивными документами четко не определена система передачи данных лиц врачам общей сети для взятия их в группу риска повышенного заболевания туберкулезом, в связи с чем, не малая часть их выпадает из под врачебного контроля. Так, в 2012 г. из общего числа с рецидивами заболевания туберкулезом из групп риска активно флюорографически выявлено всего 192 больных (23,2%), остальные 637 (76,8%) взяты на учет по самообращаемости. Сравнительный анализ клинической структуры рецидивов из состоящих на учете в группах риска и случаев рецидива взятых по самообращаемости отражен в таблице 2.
Таблица 2 – Клинические формы туберкулеза при рецидивах из групп риска и рецидивов выявленных по обращаемости в 2012 г.

Клинические формы	Рецидивы из групп риска		Рецидивы по обращаемости
	абс.	%	абс.	%
Диссеминированный	5	2,6	11	1,9
Очаговый	-	-	-	-
Инфильтративный	176	91,7	534	88,2
Фиброзно-кавернозный	11	5,7	60	9,9
Всего	192	100,0	605	100
Из них с деструкцией	53	28,6	527	87,1
С бактериовыде-лением	48	25,0	447	73,8

Из таблицы 2 следует, что среди больных с рецидивами установленными по обращаемости значительно тяжелее клиническая структура заболевания в сравнении с рецидивами активно выявленными из групп риска – в 1,7 раза у них чаще регистрируется фиброзно-кавернозная, в 3 раза деструктивные и в 2,9 раза чаще бациллярные формы туберкулеза. Отмеченный в последние годы рост случаев повторного заболевания легочным туберкулезом с высоким удельным весом деструктивных и бациллярных форм, имеющих низкую эффективность излечения, представляет значительную эпидемиологическую угрозу. Это требует совершенствования системы контроля за лицами с выраженными метатуберкулезными изменениями в легких после клинического излечения.

С целью своевременного выявления больных с рецидивами следует лиц, снятых с учета с выздоровлением от туберкулеза с выраженными рентгенопределяемыми остаточными изменениями в легких, оставлять под диспансерным наблюдением в условиях противотуберкулезных диспансеров и проводить им ежегодное двухкратное флюорообследование и по возможности химиопрофилактику. Рост заболеваемости лекарственноустойчивыми формами и рецидивами туберкулеза легких у взрослых обусловливает ухудшение патоморфоза, как у впервые выявленных случаев туберкулеза, так и в контингентах диспансерных больных.
Таблица 3 – Динамика групп диспансерного учета больных активными формами туберкулеза легких у взрослых (%).

Годы	Группы диспансерного учета
	Новые случаи				Хроники
	I A	I Б	I В	I Г	IY
2011	50,7	23,6	23,8	1,9	879
2012	49,1	22,6	27,5	0,8	894
Коэффициент роста или снижения	< 1,6	< 1,0	> 3,7	< 1,1	> 15

Из таблицы 3 видно, что в новых случаях рост удельного веса I В группы (труднокурабельные больные) на 3,7 % произошел за счет равнозначного снижения удельного веса I A I Б групп, нет уменьшения количества больных с хроническими формами.

Следовательно, состав диспансерного контингента отягощается увеличением числа больных, страдающих хроническими труднокурабельными формами туберкулеза, что приводит к инвалидизации. Удельный вес инвалидов вследствие туберкулеза по отношению к среднегодовому количеству диспансерных больных туберкулезом легких за последнюю пятилетку составил 29,8 %, т.е. каждый третий больной.

В клинической структуре первичных больных взрослых и подростков отмечен высокий удельный вес (2011 г) больных с деструктивным – 58,8 % и бациллярным – 38,8 % туберкулезом легких. В контингентах диспансерных больных доля таких больных еще выше: 63,1 % и 53,3 % , соответственно.

Негативные сдвиги в контингентах больных определяют необходимость расширения объемов хирургического лечения. Вместе с тем, хирургическая активность низкая, и в 2012 г составила к общему числу больных с деструкциями 4,1 %, к числу хронических больных – 6,8 %.

Результаты проведенного анализа позволяют сделать вывод, что для ограничения распространенности лекарственноустойчивой туберкулезной инфекции, уменьшения ее резервуара требуется 100 % охват лечением в режиме DOTS-plus химиотерапии, необходимо совершенствовать систему контроля за лечением больных в поддерживающей фазе химиотерапии, расширить объем хирургического лечения.

С целью своевременного выявления больных с рецидивом заболевания туберкулезом, следует лиц с выраженными посттуберкулезными изменениями после клинического излечения оставлять под диспансерным наблюдением при противотуберкулезных диспансерах, проводить им обязательное двухкратное флюорографическое обследование ежегодно и организовывать санатории для лиц излеченных от туберкулеза с выраженными метатуберкулезными изменениями и в первую очередь имеющих сопутствующие хронические заболевания.

Требует улучшения система по своевременному выявлению туберкулеза с концентрацией внимания на группах высокого риска заболевания, назрела необходимость проведения сплошных флюороосмотров всего населения старше 14 лет в течение 2-х лет подряд.