ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

1. 
   Бокерия Л.А., Голухова Е.З. «Лекции по кардиологии», 2002, с.41-58.
   
2. 
   Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Спб.: «Фолиант», 2004. с.672
   
3. 
   Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. –М.: Медпрактика-М, 2005, с. 228
   
4. 
   Lown В., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease//Circulation. 1971.-Vol. 44. -P. 130-142.
   
5. 
   Timmermans С, Smeets J.L., Rodriguez L.M., Vrouchos G., Van Den D.A., Wellens H.J. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76 - P. 492-494.
   
6. 
   Buxton A.E., Fisher J.D., Josephson M.E. et al. The MUSTT Investigators Prevention of sudden death in patients with coronary artery disease // Prog. Cardiovasc. Dis. 1993. - Vol. 36. - P. 215-226.
   
7. 
   Мазур Н.А., Абдалла Ю.А., Фармакотерапия аритмий. М: «Оверлей» 1995, с.224
   
8. 
   Ардашев А.В. Клинический опыт использования орошаемых абляционных катетеров в лечении больных с типичным трепетанием предсердий и синдромом предвозбуждения желудочков. Вестник аритмологии 2001, №23, с.10-14.
   

Суправентрикулярлы тахиаритмиясы бар (АВУРТ, WPW) 86 науқасқа интервенционды әдісті (радиожиілікті абляция) қолданып, оның клиникалық тиімділігіне талдау жүргізілді. Біріншілік радиожиілікті абляция жүргізгенде клиникалық тиімділік 95,5% құрады, қайта жасалған іс-шарадан кейін оң нәтиже 100% жағдайда қол жеткізілді.

The analysis of clinical efficiency of intervention method (radiofrequency ablation) is conducted for 87 patients with supraventricular tachyarithmia (AVNRT and WPW-syndrome). Thus clinical efficiency of primary radiofrequency ablation is 95,5%, after the repeated interference a positive result was attained in 100% cases.

УДК 616.12-008.311-089.819.1

На сегодняшний день многие виды аритмий успешно вылечиваются с помощью радиочастотной абляции (РЧА), её эффективность составляет 90-100% (3,8), при антиаритмической фармакотерапии этот показатель не превышает 50-60% при этом у 50-70% пациентов развивается толерантность к препарату (3).

Цель исследования: оценить качество жизни пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями после радиочастотной абляции.

Материалы и методы. Было обследовано 87 пациента с суправентрикулярными тахиаритмиями, которым провели радиочастотную абляцию: 48 пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) (I группа), 39 больных с синдромом WPW (II группа). III группу сравнения составили 20 здоровых лиц. Изучение качества жизни больных проводилось до и после РЧА. Было проведено анкетирование на русском и казахском языках с использованием опросника для оценки качества жизни у больных с нарушениями ритма по методике Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (SF-36). Этот опросник качества жизни был разработан в институте здоровья США, широко используется в США и странах Европы и рекомендован АСС/АНА. Русско-язычная версия опросника SF-36 является международным документом, утвержденным институтом клинико-фармакологических исследований. Опросник, состоящий из 36 вопросов и 8 шкал, характеризует физические и психические компоненты здоровья, оцениваемых в баллах от 0 до 100. Параметры качества жизни получали методом суммирования баллов с использованием программы Microsoft Office Excel.

Результаты исследования. У больных с суправентрикулярными тахиаритмиями: АВУРТ и синдромом WPW до оперативного вмешательства РЧА параметры качества жизни сопоставлялись с аналогичными показателями в группе клинического сравнения – здоровых добровольцев.
Таблица 1 - Параметры качества жизни больных СВТ (АВУРТ и WPW-синдром) и у лиц группы клинического сравнения до РЧА.

Как видно из таблицы, у больных I группы исследования с АВУРТ, II группы WPW-синдромом анализируемые показатели были достоверно ниже, чем в III группе – здоровых лиц, за исключением показателя выраженности боли. То есть оценка качества жизни у пациентов с пароксизмальными суправентрикулярными тахиаритмиями: АВ-узловой реципрокной тахикардией и WPW-синдромом установили достоверно низкие показатели по 7 из 8 пунктов, оценивающих физическое и психологическое благополучие по сравнению со здоровыми лицами. Нужно полагать, что на физическое состояние пациентов значительное влияние оказывают приступы пароксизмальной тахикардии с нарушениями гемодинамики, сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением вплоть до потери сознания. Ухудшение психологического состояния больных связано с чувством страха, возбуждения, нейро-вегетативными нарушениями в период приступов. У пациентов с пароксизмальными тахиаритмиями нередко развивается тревожно-депрессивный синдром, связанный со страхом ожидания новых повторных приступов. Хотя следует отметить, что на эти показатели значительное влияние оказывают также частота, продолжительность приступов тахикардии.

Как видно из таблицы, критерии физической активности, выраженности боли и ролевое значение эмоциональных ограничений достоверно значимых различий не показали. Что касается показателя боли без достоверности различий до и после РЧА, может быть связано с отсутствием выраженного болевого синдрома у этих больных в дооперационном периоде, то есть этот параметр КЖ у этой группы больных не является специфическим. Относительно показателя физической активности выявлена положительная динамика, ограничения физических нагрузок пациентами за тот период могут иметь психоэмоциональный характер – боязнь повтора приступов.

Таким образом, оценка параметров КЖ у пациентов с СВТ: АВУРТ и синдромом после РЧА установила восстановление физической и психоэмоциональной жизнедеятельности и демонстрирует высокую эффективность хирургического метода лечения – РЧА при этих видах тахиаритмий.

Литература

1. 
   Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии. Том 1. 2005.- с. 228 242.
   
2. 
   Ардашев В.Н., Ардашев А.В. и др. Лечение нарушений сердечного ритма. –М.: Медпрактика-М, 2005 с 228
   
3. 
   Мандела А. «Аритмии сердца», 2000,т. 3, с. 96-100.
   
4. 
   Cowan J.C., Bourke J., Campbell R.W.F. Arrhythmogenic effects of antiarrhythmic drugs // Eur. Heart J. 1987. -№ 8. -P. 133-136;
   
5. 
   Brugada P., Wellens H.J. Arrhythmogenesis of antiarrhythmic drugs // Am. J. Cardiol. 1988. Vol. 61. -P. 1108-1111
   
6. 
   Lown B. Managements of patients at high risk of sudden death // Amer. Heart J. 1982. – Vol. 103. - P. 689-695.
   
7. 
   Lown В., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease//Circulation. 1971.-Vol. 44. -P. 130-142.
   

УДК 616.12-008.318-08(574.5)

Проведено исследование инвазивной стратегии в лечении суправентрикулярных тахиаритмии в условиях ЮКО. Эффективность метода первичной радиочастотной абляции в лечении суправентрикулярных тахиаритмий составила 95,8%. После оперативного вмешательства по имплантации ЭКС у 3 больных (2,5%) из 117 прооперированных пациентов развилась дислокация кардиостимулятора, устраненная реимплантацией.

В последнее десятилетие альтернативой лекарственным методам лечения, а зачастую и единственным эффективным способом рационального устранения нарушений сердечного ритма, профилактики внезапной аритмической смерти являются методы интервенционной, малоинвазивной кардиологии: радиочастотная катетерная абляция (РЧА) аритмогенных зон и имплантация антиаритмических устройств [3,4].

Эффективность подобного лечения в зависимости от вида нарушения ритма достигает 85-100%, частота рецидивирования аритмии – около 5%, а риск осложнений в ходе процедуры не превышает 1% [5,6].

Целью нашего исследования явилось изучение опыта применения интервенционных методов лечения нарушений ритма в ЮКО. В областном кардиологическом центре (ОКЦ) ЮКО с сентября 2011г. функционирует лаборатория электрофизиологических исследований (ЭФИ), оснащенная самой совершенной аппаратурой, имеется подготовленный медицинский персонал для проведения инвазивных хирургических методов диагностики и лечения нарушений ритма.

Результаты международных исследований позволяют рекомендовать методику радиочастотной абляции при этих нарушениях ритма как терапию выбора, отдавая ей предпочтение перед постоянным приемом медикаментов [7,8]. Высокая эффективность, «миниинвазивность» и низкий риск осложнений катетерных операций позволили использовать их в качестве метода выбора у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями, трепетанием предсердий в условиях ОКЦ.

Вторым направлением в работе лаборатории ЭФИ является имплантация антиаритмических устройств – наиболее традиционный метод – имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС) с целью лечения блокад сердца, синдрома слабости синусового узла (СССУ). В последние годы применение этой методики вышло на новый этап развития. Основой его явилось создание новых, полностью цифровых электрокардиостимуляторов, практическое применение которых осуществляется в нашем учреждении частотно адаптированным современным антиаритмическим устройством компании Medtronic (США) SENSTA SEDR 01 и SENSIA SESR 01. Анализ и мониторирование имплантированных ЭКС проводится с помощью программатера Элестимкардио.

Это позволяет расширить лечебные возможности подобных устройств (создание наиболее физиологичных алгоритмов стимуляции сердца для предотвращения или купирования нарушений ритма).

При невозможности радикального устранения желудочковых нарушений сердечного ритма, сохраняющемся высоком риске внезапной сердечной смерти, пациентам показана имплантация специального антиаритмического устройства – имплантируемого кардиовертера дефибриллятора (ИКД). Современные кардиовертеры дефибрилляторы автоматически определяют момент возникновения желудочковой тахиаритмии или фибрилляции желудочков и устраняют её сверхчастой стимуляцией или электрическим разрядом.

Использование самых современных высокотехнологических методов лечения нарушений ритма и проводимости в ЮКО стало возможным благодаря развитию и усилению аритмологической службы ОКЦ. Внедрение инвазивной стратегии в ведении больных способствует улучшению диагностики, повышению частоты выявляемости сложных, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

В сравнительном аспекте, к примеру, в 2010году в стационарных условиях ОКЦ проведено лечение 125 больных с различными нарушениями ритма аритмиями, из них в условиях ОКЦ проведена операция по имплантированию ЭКС 6 пациентам; в 2011 году из 137 пациентов оперативную электрокардиотерапию получили 13 больных, из них 10 – имплантацию постоянной ЭКС.

За период 2012 года в поликлинических условиях ОКЦ целенаправленно для выявления нарушений ритма и проводимости были обследованы 744 пациента, направленных из других лечебно-профилактических учреждений города и области. Среди выявленных случаев 95 были с наджелудочковыми тахиаритмиями, 11 пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и 76 пациентов с брадисистолическими формами аритмий.

За истекший год и три месяца текущего года оперативное лечение в ОКЦ получили 215 пациентов с нарушениями ритма и проводимости. При этом имплантация однокамерной ЭКС проведена 42 больным, двукамерного ЭКС – 56 пациентам, имплантация временного ЭКС 19 больных и реимплантация одно- и двукамерного ЭКС – 12 пациентам.

Оснащение новейшей аппаратурой в частности ЭФИ станции (PRUCA Cardilab), США 2011 года выпуска позволило специалистам проведение эндокардиального электрофизиологического исследования. За короткий промежуток времени сформировались новые тактические подходы к ведению больных с аритмиями. Проведение формализированного протокола эндоЭФИ позволяет установить характер имеющихся нарушений ритма сердца, оценить функции синусового узла, АВ-соединения, системы Гиса-Пуркинье, локализовать в сердце критическое звено аритмии, определить эффективность проводимой антиаритмической терапии (ААТ) и на основании полученных данных определить наиболее эффективную тактику лечения конкретного больного. Проведение протокола эндоЭФИ базируется на возможности регистрации биоэлектрической активности сердца с поверхности тела пациента, внутрисердечных сигналов и проведении диагностической электрокардиостимуляции из различных участков сердца в различных режимах. За этот период в лаборатории всего было проведено 109 внутрисердечных ЭФИ, из них 94 пациентам осуществлена катетерная РЧА суправентрикулярных тахиаритмий: при АВ-узловых реципрокных тахикардиях (АВУРТ), манифестном и скрытом синдроме WPW, типичном трепетании предсердий, а также пациентам с рефрактерными тахисистолическими формами фибрилляции предсердий. При последней форме нарушений ритма кроме РЧА для контроля ЧСС осуществлялась модификация АВ соединения с имплантацией ЭКС. Пациентам с АВУРТ проводилась радиочастотная абляция – модификация «медленной» части АВ-соединения, при WPW-синдроме – РЧА дополнительных медленных путей проведения, при типичном трепетании предсердий – РЧА каво-трикуспидального перешейка. Устранение аномальных медленных путей достигалась 3-4 аппликациями. Результаты инвазивных методов лечения нарушений наджелудочковых тахиаритмий были несравненно выше, чем при традиционной медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ). Так, эффективность лекарственной ААТ по литературным данным не превышает 50-60%, при этом у 50-70% больных развивается толерантность, у 10-25% возникают побочные реакции. Эффективность РЧА определялась во время контрольного электрофизиологического исследования. Отбор больных на РЧА проводился по показателям, разработанным АСС/АНА в 1995г. После РЧА в 4 случаях (4,2%) отмечался рецидив нарушений ритма: у 2 больных с синдромом WPW восстановилась дельта-волна и у 2 пациентов с АВУРТ произошел рецидив пароксизмальной узловой тахикардии. В целом эффективность метода первичной РЧА в лечении суправентрикулярных тахиаритмий составила 95,8%. После оперативного вмешательства по имплантации ЭКС у 3 больных (2,5%) из 117 прооперированных пациентов развилась дислокация кардиостимулятора, устраненная реимплантацией.

Таким образом, развитие и усиление аритмологической службы в ЮКО, внедрение инвазивной стратегии в ведении больных способствовало улучшению диагностики, значительному повышению эффективности лечения и частоты радикального излечения больных с нарушениями ритма.

1. 
   Бокерия Л.А., Голухова Е.З. «Лекции по кардиологии», 2002, с.41-58.
   
2. 
   Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Спб.: «Фолиант», 2004. с.672
   
3. 
   Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. –М.: Медпрактика-М, 2005, с. 228
   
4. 
   Lown B. Managements of patients at high risk of sudden death // Amer. Heart J. 1982. - Vol. 103. - P. 689-695.
   
5. 
   Lown В., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease//Circulation. 1971.-Vol. 44. -P. 130-142.
   
6. 
   Timmermans С, Smeets J.L., Rodriguez L.M., Vrouchos G., Van Den D.A., Wellens H.J. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76 - P. 492-494.
   
7. 
   Buxton A.E., Fisher J.D., Josephson M.E. et al. The MUSTT Investigators Prevention of sudden death in patients with coronary artery disease // Prog. Cardiovasc. Dis. 1993. - Vol. 36. - P. 215-226.
   
8. 
   Kannel W.B., Plehn J.F., Cupples L.A. Cardiac failure and sudden death in the Framingham study // Am. Heart J. 1988. - Vol. 115. - P. 869-875.