ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

1. 
   Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J et al.The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update // J. Allergy Clin. Immunol. Publ. online September 2010; 126(3): 477–80.
   
2. 
   Колхир П.В. Доказательная аллергология–иммунология. – М.: Практическая медицина, 2010. – стр. 427–445.
   
3. 
   Sampson H.a., Munoz-Furlong A., Campbell R.L. et al. Second symposium of the definition and management of anaphylaxis: Summary-Report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal Allergy Clin. Immunool. 2006; 117; 391 – 397
   
4. 
   протоколы диагностики и лечения: Е-001. Анафилактический шок. Согласно Приказу МЗ РК № 764 от 28 декабря 2007 года.
   
5. 
   Soar J., Pumphrey R., Cant A., et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – Guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008; 77, 157 – 169 (Expert Guideline).
   
6. 
   Muraro A., Roberts G., Clark A., Eigenmann P.A.the management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007; 857 – 871 (Expert Guideline)
   
7. 
   Kemp S.F., Lockey R.F., Simons F.R. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy organization. Allergy. 2008; 1061 – 1070 (Consensus statement).
   
8. 
   Lieberman P.use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003; 313 – 318 (review).
   
9. 
   Lee J.M., Greenes D.S. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000; 7762 – 766 (Ретроспективный анализ 108 пациентов).
   
10. 
    Sampson H.A., Mendelson L., Rosen J.P.fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. NEJM. 1992; 380 – 384 (Ретроспективный анализ 13 пациентов).
    
11. 
    Sheikh A., Shehata Y.A., Brown SGA, et al. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systemic review. Allergy. 2009; 64; 204 – 212 (Систематический обзор).
    
12. 
    Haymore B.R., Carr W.W., frank W.T. Anaphylaxis and epinephrine prescribing patterns in a military hospital: underutilization of the intramuscular route // Allerge Asthma proc. – 2005 – Vol. 26 (5) – P. 361 – 365.
    
13. 
    Santilienes G., Davidson J. An Evidence-Based Review of Pediatric Anaphylaxis // Pediatric Emergency Medicine Practice – 2010 – V 7(#10) – P. 2 – 15.
    

Изучены факторы, влияющие на эффективность контролируемой краткосрочной химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулезом 144 больных с ограниченным туберкулезным процессом в легких, благоприятным течением заболевания (I группа) и 45 больных с распространенным, деструктивным прогрессирующим туберкулезным процессом в легких (II группа).

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: стойкому абациллированию мокроты; положительной рентгено - томографической динамике. Параллельно оценивались клинические аспекты: уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры тела, улучшение общего состояния больного, уменьшение или прекращение выделения мокроты. Все эти клинико-рентгенологические, микробиологические критерии учитывались при переводе на поддерживающую фазу лечения. Возрастно-половой состав группы были практически идентичны. Так в I группе мужчин было - 77 (53,4%), женщин - 67 (46,6%), во II группе мужчин - 25 (55,6%), женщин - 20 (44,4%). Возрастные колебания среди больных составили от 18 до 64 лет, т.е. по возрастному составу больные были идентичны и сопоставимы. Структуру клинических форм туберкулеза органов дыхания представлена в таблице 1.

При поступлении важное место уделялось томографическому исследованию органов грудной клетки. В результате было обнаружено, что в 1 группе поражение только сегмента было в (1) 0,7 % случаев, верхних долей – в (95) 65,9 %, нижних – (11) 7,6%; легкого – (24) 16,7%, двухстороннее – (13) 9,1%. Обширное специфическое поражение имело место во II группе – туберкулезный процесс легкого (7) 15,6% и двухсторонний (38) 84,4%.

Лечение впервые выявленных больных изначально проводилось в режимах I и III категорий ККХТ. Дальнейшая тактика лечения зависела от результатов культурального исследования мокроты, промывных вод бронхов. При обширных деструктивных изменениях в легких, клинической симптоматики и отрицательных результатах трехкратной микроскопии мокроты на МБТ, не исключалась возможность получения роста МБТ на среде Левенштейна-Йенсена. В таких ситуациях больным назначалось лечение по I категории.

Таблица 1 – Распределение больных по клиническим формам туберкулеза органов дыхания

Бактериовыделение установлено было у 99 (68,8%) больных I группы; из них культурально обнаружен рост микобактерий еще у 3 больных, в целом процент обнаружения МБТ по результатам бакпосева составил 70,8 % случаев (102 больных). Лекарственная устойчивость у больных I группы к препаратам основного ряда выявлена у 9 (8,8%) больных из 102, в том числе к одному препарату наблюдалась у 7 (6,9%), к двум препаратам - в 2 (1,9%) случаях. Мультирезистентная форма туберкулеза не была диагностирована. Поэтому основная часть больных первой группы лечилась в режиме I категорий ККХТ. У больных II группы микобактерии туберкулеза были выявлены методом трехкратной микроскопии мокроты у 42 (93,3%) из 45 больных; у 19 (42,2%) из 45 больных бактериовыделение носило обильный характер.

Бакпосев на питательные среды позволил обнаружить рост микобактерий у всех больных II группы. Лекарственная устойчивость к препаратам основного ряда выявлена у 30 (66,7%) из 45 больных, в том числе мультирезистентная форма туберкулеза y больных II группы диагностирована в 14 (31,1%) наблюдениях.

Поэтому 14 больных из 45 с распространенным и прогрессирующим туберкулезом легких были переведены на лечение в режиме IV категории. При лекарственной устойчивости на стрептомицин, лечение проводилось по схеме: HRZE.

На эффективность лечения больных туберкулезом влияет непереносимость назначаемых противотуберкулезных препаратов (ПТП). Известны различные типы этих реакций: аллергические, токсические и токсико-аллергические, но их глубокий анализ не входил в наши задачи, поэтому мы ограничились установлением их генеза и назначением соответствующей терапии. У больных первой группы побочные реакции встречались в 19,4% случаев (28 больных из 144), а во второй – с распространенным, деструктивным прогрессирующим течением в 33,3% случаев. Причем у 31 больного, получавшего лечение по I категории, они наблюдались в 25,8% случаев (8 чел), а у 14 больных, переведенных на лечение в режиме IV категории, побочные реакции встречались в 42,8% случаев (6 чел).

Побочные реакции на ПТП первого ряда характеризовались: токсическим гепапатитом при приеме рифампицина; дерматитом, ото- и нефротоксичностью при приеме стрептомицина; гепатотоксичностью, артралгиями при приеме пиразинамида; головной болью, парастезиями, гепатотоксичностью, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении изониазидом и ухудшением остроты зрения при назначении этамбутола. У 14 больных, переведенных на лечение в режиме IV категории, побочные реакции встречались гораздо чаще и не всегда исчезали без дополнительной терапии. На циклосерин наблюдались побочные реакции в виде головокружения, апатии, депрессии; на протионамид и этионамид в виде нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта; на фторхинолоны – тошнота, боли в области печени, кристаллоурия.

Таким образом, вышеперечисленные данные свидетельствуют о достоверно большем проценте побочных реакций у больных с распространенным, деструктивным, прогрессирующим течением туберкулеза по сравнению с благоприятным: 19,4% случаев против 33,3%. Это, безусловно, также является одним из неблагоприятных факторов, препятствовавших эффективному лечению ПТП. Безусловно, в ряде случаев, сказалось влияние препаратов 2 ряда, как известно, более токсичных. Но препараты 2 ряда основной части больных были назначены в среднем через 3, 5 месяца с начала лечения, то есть после получения данных бактериологического исследования и результатов устойчивости МБТ к препаратам I ряда. Кроме того, больные второй группы гораздо чаще нарушали режим лечения, так как в 11,1% случаев (5 из 45) ранее находились в местах заключения, страдали алкоголизмом и наркоманией соответственно в 8,8 (4чел.) и 6,6 % (3 чел.) случаях.

Известно, что сопутствующая патология и осложнения основного заболевания препятствуют эффективному излечению. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 53 больных (36,8%) больных первой группы и у 21 (66,6%) больных второй группы. Как было отмечено, критериями эффективности лечения обследованных лиц явились сроки устранения симптомов интоксикации, нормализации лейкограммы, прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада.

В результате проведенного исследования нами отмечено, что у большинства больных первой группы на 12-17 день снизилась температура тела, уменьшились другие симптомы интоксикации (общая слабость, потеря аппетита).В группе больных с распространенным, деструктивным прогрессирующим туберкулезным процессом инволюция симптомов интоксикации происходила достаточно медленно, так у 33 больных они исчезали к 20 дню. У 4 больных с казеозной пневмонией, также входивших в эту группу, за счет явлений иммунодефицита, интоксикации наблюдалась очень медленная регрессия клинической симптоматики, а у остальных даже наблюдалось прогрессирование (хрипы, дыхательная недостаточность, легочное кровотечения, кровохарканья). В последующем, у 14 больных второй группы с замедленной регрессией клинической симптоматики, была обнаружена резистентность к H и R.

Конверсия мазка мокроты (таблица 2) к окончанию интенсивной фазы в первой группе констатирована в 84,7% случаев, во второй с прогрессирующим течением – в 64,4%.

Причем негативация мокроты, как в первой, так и второй группах в преимущественном большинстве соответственно в 75,0% и 46,7%) произошла ко 2 месяцу. По данным рентгенологического обследования (таблица 3) закрытие полостей распада по окончании интенсивной фазы наблюдалось у 27 больных первой группы (18,7%) и у 5-х (11,1%) второй. У 89 (61,8 %) больных первой группы с благоприятным течением туберкулеза и у 19 (42,2%) больных второй группы с прогрессирующим течением отмечено рассасывание инфильтрации и очагов в легких, уменьшение в размерах полостей деструкции с изменением их конфигурации. У остальных больных обеих групп отмечено сохранение полости распада без перемены. То есть в I группе по окончанию интенсивной фазы было достоверно меньше больных с кавернами по сравнению со второй - 19,4% против 46,7% случаев.

Таким образом, результаты сравнительного анализа лечения больных с впервые выявленным туберкулезом с распространенным, деструктивным туберкулезом в легких (II группа) и лиц с ограниченным туберкулезным процессом с благоприятным течением (I группа) свидетельствуют о достоверно более низком проценте конверсии мазка мокроты (64,4% против 84,7%), закрытии полостей распада у больных второй группы по сравнению с первой(11,1% против 18,7%), уменьшение каверн после интенсивной фазы лечения (42,2 % против 61,8%). Это обусловлено существованием ряда различных факторов, оказавших существенное влияние на эффективность проводимой терапии.

Факторами, достоверно влияющими на эффективность противотуберкулезной антимикробной терапии у больных с впервые выявленным туберкулезом легких являлись: лекарственная устойчивость (8,8% против 66,7%), в том числе МДР (0% против 31,1% случаев у лиц с прогрессированием туберкулеза); побочные реакции на ПТП (19,4% против 33,3% случаев); сопутствующая патология (36,8% против 66,6%).


СОВРЕМЕННЫЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Касаева Л.Т.

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Шымкент
Цель работы – изучение эффективности применения иммуномодулятора трансфер фактора в комплексной терапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

Материалы и методы. Нами проведено наблюдение за 30 больными (основная группа) с впервые выявленным туберкулезом легких, которым на фоне стандартной химиотерапии по I категории был назначен трансфер фактор Эдвенсд (регистрационное удостоверение в РК № 2028 от 24.02.2006 г.) по 1 капсуле 2 раза в день во время еды в течение 14 дней. Препарат назначался через неделю с момента поступления больного в клинику.

В контрольную группу вошло 30 больных, сопоставимых по возрастно-половому составу, клиническому диагнозу. Данный контингент больных получал только стандартную химиотерапию, без иммунотерапии трансфер фактором Эдвенсд.

Критериями эффективности лечения обследованных лиц явились сроки устранения симптомов интоксикации, нормализации лейкограммы, прекращения бактериовыделения, сроки закрытия полостей распада и динамика иммунологических параметров.

В результате проведенного исследования нами отмечено, что в основной группе уже на 7-9 день у большинства больных снизилась температура тела, уменьшились симптомы интоксикации (общая слабость, потеря аппетита), в контрольной группе – симптомы интоксикации исчезли к 15-20 дню. Через 2 недели от начала лечения трансфер фактором Эдвенсд нормализовалась гемограмма, улучшился аппетит, больные стали прибавлять в весе. К этому же сроку уменьшились хрипы в легких. Нормализация гемограммы и исчезновение хрипов в легких в контрольной группе отмечены через 1 месяц.

Конверсия мазка мокроты к окончанию интенсивной фазы в основной группе констатирована в 90,0% случаев, в контрольной – в 76,7%; причем негативация мокроты как в основной, так и в контрольной группе в преимущественном большинстве соответственно в 73,3% и 70,0% случаев произошла ко 2-3 месяцу.

Изучение иммунного статуса больных с впервые выявленным распространенным туберкулезом легких проводилось до и после (через 1,5 месяца) курса лечения трансфер фактором Эдвенсд.

Иммунологическое обследование включало: определение CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, уровня противотуберкулезных антител, функционально-метаболической активности нейтрофилов в НСТ тесте.

По результатам иммунологического обследования в опытной группе наряду со значительной позитивной клинико-лабораторной динамикой, установлено достоверное повышение по пяти показателям: ИФА, CD4, CD16, CD19 и стимулированном варианте НСТ теста (таблица 1).

Ни в одном случае не наблюдалось побочных реакций на препарат, что позволяет говорить о его безопасности применения.

В целом, выше отмеченные позитивные сдвиги в иммунном гомеостазе способствовали более быстрому снятию симптомов интоксикации, стимуляции репаративных процессов в легких, прекращению бактериовыделения и повышению эффективности лечения.

Целью настоящей работы явилось оценка эф­фективности макролида нового поколе­ния – азицида в лечении пнев­моний у взрослых.

Материалы и методы. В исследование было включено 26 взрослых больных обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет с внебольничной пневмонией, имеющих не менее двух из перечисленных симптомов: температура тела >37,5°С, озноб, кашель с мокротой, одышка (час­тота дыхания >20 в минуту), ослабление дыхания и влажные хрипы, плевральные боли. Диагноз пневмонии во всех случаях подтверждался рентгенолoгически.

Азицид назначался в дозе 500 мг 1 раз в сутки внутрь за 1 час до еды. Оценка эффективности препарата производилась по клиническим, лабора­торным и рентгенологическим параметрам. Поми­мо азицида 500 мг/сутки, все больные полу­чали симптоматическую терапию.

Результаты и обсуждение. Большая часть обследованных больных (70%) обращалась к врачу и соответственно проходила обследование и получала лечение после трех дней от начала болезни при развернутой картине заболе­вания. Характерный симптомокомплекс, включаю­щий: локальные симптомы (кашель «сухой» у 20%, с мокротой у 80%, мелкопузырчатые хрипы у 85%, одышка у 80%), общие симптомы интоксикации (100%), повышение температуры (100%), были до­статочными основаниями для постановки диагноза. Озноб и плевральные боли отмечались редко и не имели большого значения для диагноза. Из лабора­торных и инструментальных исследований наибо­лее информативными (100%) были показатели СОЭ и рентгенография. Соответственно по этим объек­тивным критериям прослеживалась динамика поло­жительного эффекта при лечении азицидом.

Ранее всего (к 3-4-му дню) исчезали общие симптомы интоксикации и повышенная температу­ра. Уменьшение выраженности местных симптомов происходило в более поздние сроки (7-8-е сутки), тогда же нормализовались лабораторно-инструментальные показатели.

Хорошая эффективность азицида отме­чена у 21 (81%) больных, удовлетворительная - у 4 (15%) больных. У одного пациента наблюдалась диарея, связанная с прокинетическим эффектом макролидов, не приведшая к отмене препарата.

Та­ким образом, азицид показал в исследовании высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость.