ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №2 (63), 2013) Қосымша, приложение

Опыт применения препарата Аквадетрим витамин Д3 (холекальцеферол) у детей, страдающих рахитом. Применение препарата «Аквадетрим витамиеһн Д3 водный раствор в амбулаторных условиях является эффективной, безопасной и надежной формой лечения рахита, что позволяет рекомендовать его для лечения рахита первой и второй степени у детей раннего возраста. Ключевые слова: дети, рахит, препарат витамин Д3, фосфорно-кальциевый обмен, лечение.

Experience of application of the preparation “aquadetrim vitamin d3 (cholecalciferol)” at children, suffering from rickets. It is established, that use in out-patient conditions of a preparation “Aquadetrim vitamin D3- a water solution” is the effective, safe and reliable from of treatment of rickets. It is effective to recommend for the treatment of a rickets of the first and second degree at children of early age.

KEY WORDS: children rickets, a preparation vitamin D3, phosphor-calcium exchange, treatment.


ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОРВИ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Тулепова Д.У., Калдарбекова Г.М., Хангельдиева Г.О., Махатова В.К., Тажиева А.Д.

«Поликлиника с курсом СНМП» Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент
Лечение детей с ОРВИ и гриппом в подавляющем большинстве случаев проводится амбулаторно и складывается из режимных мероприятий, адекватной водной нагрузки, щадящей диеты, этиотропной и симптоматической терапии. Следует отметить, что выраженность клинических проявлений ОРВИ, как общих (вялость, недомогание, головная боль, чувство разбитости, лихорадка и др.), так и местных (гиперемия слизистой небных миндалин и глотки, кашель, чихание, насморк, заложенность носа, боль в горле и др.) может быть весьма вариабельна. Это зависит от целого ряда факторов, среди которых основными следует считать этиологию заболевания, а также индивидуальные и возрастные особенности детского организма. При этом сле­дует помнить, что определенные респираторные вирусы могут иметь большую тропность к определенным отделам органов дыхания. Это обусловливает избирательность различных возбудителей ОРВИ к эпителию конкретных участков респираторного тракта и развитию более выраженных воспалительных изменений в местах типичной локализации (слизистые носа и глотки или надгортанника и гортани, небных миндалин или бронхов и бронхиол и т.д.). В результате этого вирусные респираторные инфекции различной этиологии могут иметь определенные клинические особенности (табл. 1), что в ряде случаев позволяет эмпирически предположить генез заболевания и своевременно назначить этиотропную терапию. При этом особо следует отметить, что максимальная эффективность этиотропных средств при ОРВИ возможна лишь в тех случаях, когда они назначаются с первых часов заболевания.
Так при подозрении на грипп в качестве этиотропных средств могут быть использованы производные римантадина или озельтамивир.

Целесообразно обратить внимание на то, что римантадин снижает эффективность противоэпилептических препаратов. Поэтому назначение римантадина ребенку, которому проводится противосудорожная терапия, может привести к провокации эпилептического припадка. Снижение эффективности римантадина отмечается при одновременном его приеме с адсорбентами, вяжущими и обволакивающими лекарственными средствами (за счет уменьшения всасывания римантадина), с аскорбиновой кислотой и другими препаратами, изменяющими рН мочи в кислую сторону (из–за усиления его выведения почками), а также с парацетамолом (за счет снижения его концентрации в плазме). Следует также отметить, что многие штаммы вирусов гриппа резистентны к препаратам римантадина. Более редкое применение препаратов римантандина в последние годы объясняется также и тем, что их эффект ограничен лишь теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа А (особенно А2). В отличие от препаратов римантидина производные озельтамивира ингибируют все разновидности эпидемических штаммов вируса гриппа. При этом в течение ряда лет частота резистентных штаммов вируса гриппа к озельтамивиру была крайне низкой, что позволило ВОЗ рекомендовать национальным органам здравоохранения создание стратегических запасов препарата на случай начала новой пандемии.

Этио­тропная терапия ОРВИ у детей, как правило, проводится препаратами более широкого, но менее специфичного действия – интерферонами или их индукторами. При этом используются те же лекарственные средства (природные и рекомбинантные интерфероны, химические и биологические индукторы эндогенного интерферона), что и для профилактики ОРВИ, но в терапевтических режимах дозирования. Выбор конкретного препарата в каждом случае должен быть индивидуальным с учетом состояния ребенка, его возраста, особенностей введения лекарственного средства (интраназальный, пероральный, парентеральный, ректальный), а также официальных ограничений по его использованию.
Комплексное лечение детей с ОРВИ и гриппом, помимо этиотропных средств, включает также и симптоматическую терапию. Цель симптоматической терапии при ОРВИ – уменьшить выраженность тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка. При этом, как правило, используются жаропонижающие препараты, деконгестанты и лекарственные средства от кашля.
Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ жаропонижающая терапия исходно здоровым детям должна проводиться при температуре тела не ниже 39°С. В то же время следует подчеркнуть, что принятие решения о необходимости использовать антипиретики при ОРВИ не должно быть основано только на «показателях градусника». Нельзя ориентироваться только на уровень лихорадки! Должны быть оценены анамнестические данные, клинические симптомы заболевания, а также самочувствие ребенка. Важно проанализировать, как ребенок переносит лихорадку, изменяется ли при этом его поведение, психоэмоциональное состояние, физическая активность, аппетит и т.д. Так, если при высокой температуре тела самочувствие ребенка не страдает, он не отказывается от питья, кожа его влажная, розовая, а ладони и стопы теплые («розовый тип лихорадки»), то от назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться, ограничившись физическими методами охлаждения. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, не­зависимо от ее уровня, отмечается ухудшение со­стоя­ния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления токсикоза («бледный вариант лихорадки») антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно наряду с другими неотложными мероприятиями.

Следует обратить внимание, что детям из группы рис­ка – (первые 2 месяца жизни, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания ЦНС, органов кровообращения, дыхания, наследственные обменные нарушения) на­значение жаропонижающих лекарственных средств тре­буется даже при субфебрильном повышении температуры.тела. Препаратами выбора для проведения жаропонижающей терапии у детей являются парацетамол и ибупрофен. Особо следует подчеркнуть, что при гриппе и других ОРВИ недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных, что связано с высоким риском развития синдрома Рейе (острая жировая дегенерация печени, сопровождающаяся тяжелой энцефалопатией). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола – 10–15 мг/кг массы, ибупрофена – 5–10 мг/кг. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4–6 часов после первого приема. Наиболее часто в качестве жаропонижающего лекарственного средства при этом используется парацетамол. Считается, что ибупрофен может быть «стартовым» препаратом, если назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно [FDA, 1992]. Только в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) невозможно, показано па­рен­теральное назначение антипиретика – метамизола. Метамизол целесообразно использовать в разовых дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% р–ра на 1 кг массы тела) на введение у младенцев, и 50–75 мг/год (0,1–0,15 мл 50% р–ра на год жизни) на введение – у детей в возрасте старше 1 года.

Ибупрофен противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и 12–перстной кишки, аспириновой триаде, тяжелых нарушениях печени, почек, органов кроветворения, а также при заболеваниях зрительного нерва. Следует отметить, что ибупрофен способствует повышению токсичности дигоксина. При одновременном применении ибупрофена с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалиемии. В то же время, одновременное применение ибупрофена с другими диуретиками и антигипертензивными средствами ослабляет их действие. Для купирования насморка, одного из наиболее частых симптомов при ОРВИ, в педиатрической практике используются преимущественно местные деконгестанты.

Следует отметить, что в последние годы практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин: предпочтение отдается более безопасным лекарственным средствам – производным имидазолина и фенилэфрина. К имидазолинам относятся оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Производными фенилэфрина явля­ются виброцил и др. препараты. При строгом соблюдении рекомендованного режима дозирования, способов применения (интраназальное введение в виде капель или спрея) и продолжительности применения (не более 3–5 дней) побочные и нежелательные явления при использовании топических сосудосуживающих препаратов встречаются редко. Среди осложнений, развивающихся при нерациональном применении топических деконгестантов, описаны медикаментозный ринит, а также головная боль, тошнота, повышенная возбудимость, сердцебиение и другие системные нежелательные эффекты, которые чаще развиваются у пациентов с повышенной чувствительностью к адреномиметикам. Для купирования кашля в арсенале врача–пе­ди­атра имеется широкий выбор антитуссивных лекарственных средств. В зависимости от механизма действия среди них выделяют противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты. При этом выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических особенностей (частота кашля, его интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, ха­рактер мокроты, время появления и его продолжительность и др. заболевания). Кроме этого, должны учитываться индивидуальные особенности ребенка, его фоновые состояния, а также характеристики самих препаратов. Так, противокашлевые лекарственные средства цен­трального и периферического действия показаны толь­ко в тех случаях, когда заболевание сопровождается не­продуктивным, частым, мучительным, кашлем, со­провож­дающимся рвотой, нарушениями сна и аппетита. Муколитические препараты показаны, если име­ется ка­шель с густой, вязкой, трудноотделяемой мо­кротой. Муколитические препараты при этом нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами. При ОРВИ чаще используются от­хар­ки­вающие ле­карственные средства природного проис­хождения (Бронхикум® C и др.), обладающие комбинированным ме­ха­низмом действия. Так, благодаря входящей в Бронхикум® C настойке травы тимьяна, препарат характери­зуется отхаркивающим, разжижающим, противовоспалительным эф­фектами и противомикробным действием.

Фар­ма­ко­логическая активность Бронхикума® C сиропа от кашля обусловлена экстрактом тимьяна. Благодаря этому компоненту достигается разжижжение мокроты, активируется гастропульмональный рефлекс, способствующий улучшению отхаркивания. Кроме того, уменьшается отек и воспаление слизистых респираторного тракта и развивается бактерицидное действие. Препарат практически не имеет противопоказаний и может применяться у детей раннего возраста. Дан­ные литературы и собственный опыт свидетельствуют о том, что применение Бронхикума® C сиропа от кашля у детей с ОРВИ характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Препарат назначают подросткам внутрь по две чайные ложки сиропа 3 раза в сутки, детям от 6 до 12 лет – по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, детям от 2 до 6 лет по 1 чайной ложке 2 раза в сутки, от 1 до 2 лет – половину чайной ложки 3 раза в сутки, детям от 6 месяцев до го­да – по половине чайной ложки 2 раза в сутки. Прием препарата необходимо равномерно распределить в течение суток и желательно осуществлять после еды.

Таким образом, в настоящее время имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, позволяющие снизить риск развития ОРВИ и гриппа у детей и существенно уменьшить неблагоприятное воздействие инфекционного воспаления на организм ребенка. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при выборе способов профилактики и ле­чения детей с ОРВИ, при кажущейся простоте и легкости на самом деле требуют не только глубоких знаний о патогенезе заболевания, механизмах действия ис­поль­зуемых лекарственных средств и их побочных эффектах, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать лечебно–профилактическую тактику.
Литература

1. 
   Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Новикова И.Н., Арзамасцева Е.Ю. Использование рибомунила в комбинированной профилактике гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. Педиатрия, 2000, № 6, с. 50–52.
   
2. 
   Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача–педиатра. – Пособие для врачей под ред. Н.А. Коровиной.–М., 2004. – 48 с.
   
3. 
   Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Фисенко Ю.Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей. Вопросы современной педиатрии, 2005, т.4, №2, с. 92–96. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). – М., 2006. – 192 с.
   
4. 
   Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. / Под ред. Л.С. Балевой, Н.А Коровиной. – М.: Агентство медицинского маркетинга, 2006. – 53 с.
   

Цель работы: Изучить особенности клинических проявлений энтеровирусных инфекций у детей в ЮКО.

Материалы и методы. В исследовательской работе использованы материалы взятые с 141 истории болезни детей с диагнозом ЭВИ поступивших в ГИБ за период с июля 2012 года по март месяц 2013 года. Дана характеристика проявлений энтеровирусных инфекций у детей по активности сезона инфекции; по возрасту и полу ребенка; по регистрируемости клинических проявлений и форм заболевания, а также результаты лабораторных иследований.

Результаты и обсуждение: За исследуемый период наибольшая сезонная активность энтеровирусных инфекций была проявлена в октябре месяце 65/46 %; в ноябре отмечено 34/24,1%; в сентябре 10/7,1%; в августе и феврале по 9/6,3%; в январе 2/1,4% и наименьшее число инфекции зарегистрировано в марте 1/0,7%. Распределение по возрастам выявило: наибольшая заболеваемость замечена в контингенте от 12 месяцев до 2-х лет соответственно 64/45,3%; далее у детей от 6 до12 месяцев 49/34,7 %, а от 0до 6 месяцев 11/7,8%;от 2-х лет до 4 –х лет 9/6,3% и старше 4-х лет у 8/5,6%. По половым признакам среди заболевших было больше мальчиков 84/59,5%; у девочек показатель вышел 57/40,4%. Показатель госпитализации: в 1-3дня поступили 102 ребенка - 72,3%; на 4-5 день 20,5%; поздняя госпитализация более 5 дней у 10/7,1% детей. В структуре клинических проявлений ЭВИ замечено следующее: комбинированная форма 128/90,7% случаев и локализованная форма -13/9,2%. В комбинированной форме были представлены: герпангина в сочетании с серозным менингитом 35/24,8%; энтеровирусная лихорадка в сочетании с герпангиной 30/21,2%; энтеровирусная лихорадка в сочетании с эпидемической миалгией 14/9,9%; гастроэнтеритическая форма в сочетании с катаральными явлениями со стороны носоглотки 30/21,2%; герпангина в сочетании с энтеровирусной экзантемой 19/13,43%. В локализованной форме преобладала герпангина 6/66,63%; из других форм полирадикулоневрическая -2/22,2 % и плевродиния 1 случай -11,11%.Осложнения в течении ЭВИ было в 11 случаях-7,8%(пневмония-4;менингоэнцефалит-3,гнойныйотит-2,гнойный коньюктивит -2). В результатах лабораторных иследований имелись характерные для вирусной инфекции изменения : лимфоцитоз со средним значением 36,2%; нейтрофилез 63,7%; умеренный лейкоцитоз , СОЭ более 10/мм/час у 45 больных -31,9%. В серологичекой диагностике(ИФА) выявлены антигены вируса первые 3 дня болезни у78/55,3 %.Противовирусная терапия проводилась ацикловиром, вифероном в сочетании с симптоматической, укрепляющей терапией.Средняя продолжительность койкодней составила -5,3.

Выводы: Период наибольшей сезонной активности энтеровирусных инфекций представлен в осенние и весенние месяцы, наиболее уязвимый контингент это дети от 12 месяцев до 2-х лет, преимущественно болеют мальчики, основная часть заболевших госпитализирована в 1-3 дня.

В структуре клинических проявлений над локализованной формой доминируют ЭВИ комбинированной формы, представленные чаще герпангиной в сочетании с серозным менингитом, а энтеровирусная лихорадка в сочетании с герпангиной оказалась представленной в одинаковой степени с гастроэнтеритической формой в сочетании с катаральными явлениями со стороны носоглотки. В локализованной форме преобладала герпангина в чистом виде. Из осложнений превалировали пневмония и менингоэнцефалит.

Южно-Казахстанская государственнаяфармацевтическая академия, г.Шымкент

Целью эксперимента явилось установление влияния свинца на морфологическую структуру стенок крупных артериальных сосудов.

Материалы и методы исследования. Материалами исследования явились крупные кровеносные сосуды здоровых и затравленных 2,5% уксуснокислым свинцом крыс, которые были исследованы с применением микроскопов с высокой разрешающей способностью.

Результаты исследования. В процессе эксперимента было проведено изучение динамики массы тела исследованных животных. С увеличением срока эксперимента масса тела животных, начиная с 1-го месяца постепенно нормализовалась и достигала своего максимума к 45-и суткам проведения опыта. На фоне изменения общего состояния подопытных животных, у них происходила перестройка структуры стенок магистральных артерий в условиях дефицита двигательной активности при высокой температуре окружающей среды. Так, на 15-ые сутки после затравки крыс путем внутрибрюшинного однократного введения 2,5 % раствора уксуснокислого свинца в стенке грудной аорты развивается незначительное уменьшение толщины внутренней эластической мембраны сосудов с 4,09±0,06 мкм до 4,08±0,05мкм, при достоверной разнице сравниваемых величин (р<0,5) (табл. 1). Мембрана в некоторых участках была растянутой, расстояние между складками увеличилось.

Некоторые эндотелиоциты располагались в глубине её складок. Ядра эндотелиоцитов имели округлую или овальную форму, были ориентированы вдоль оси сосуда. В средней оболочке эластические мембраны были истончены, а также на большом протяжении распрямлены. Строение и количество гладкомышечных клеток достоверно не изменилось в сравнении с интактными крысами. Местами между мышечными клетками были видны коллагеновые волокна, хорошо выявляемые при окраске по Ван-Гизону.

Толщина средней оболочки достигала 88,55±0,07мкм, то есть по сравне­нию с интактными животными достоверно не изменилась.В наружной эластической мембране определялись чередующиеся участки слабо выраженной растянутости и складчатости. В целом, строение наружной оболочки соответствовало таковому у интактных животных. Со стороны ГМЦР видимых изменений не обнаружено.

По истечении месяца после однократного внутрибрюшинного введения 2,5 % раствора уксуснокислого свинца отмечается утолщение внутренней эластической мембраны до 4,10±0,08 мкм. Мембрана во многих участках была слегка разглажена, складки находились на разном расстоянии, местами в ней определялись небольшие участки расслоенности и истончения. Часто встречались эндотелиоциты в глубине складок внутренней оболочки.Незначительно, но статистически значимо (р<0,5) увеличилось количество рядов гладкомышечных клеток до 7,41±0,20. Эластические мембраны были неравномерно распрямлены и разволокнены. В отдельных участках отмечалась сближенность и соприкосновение мембран. Местами меж­ду ними начали определяться тонкие пучки из отдельных эластических волокон и их мелких групп.

Толщина средней оболочки, в сравнении с интактными крысами статисти­чески значимо уменьшилась до 89,8±0,11 мкм. По-видимому, некоторое истончение средней оболочки аорты связано с распрямлением, истон­чением эластических мембран, и уменьшением количества гладкомышечных клеток.

Наружная оболочка сосуда была рыхлой. Складки наружной эластической мембраны несколько сглажены, состояние коллагеновых и эластических волокон отличается от нормы и параллельного контроля. Капилляры и венулы в наружной оболочке стенки грудной аорты были расширены и заполнены форменными элементами крови.

Через 2 месяца после воздействия 2,5 % раствором уксуснокислого свинца строение стенки грудной аорты крыс было значительно изменено. Мембрана на значительном протяжении разглажена, имела немногочисленные складки, расположенные на разном расстоянии друг от друга. Большая часть складок почти вдвое превышала толщину внутренней оболочки. Толщина внутренней эластической мембраны достоверно уменьшилась до 4,09±0,16 мкм в сравнении с воздействием уксуснокислого свинца на 1 месяце (4,12±0,07 мкм) и 96-часов (4,11±0,23 мкм) после затравки. При этом в сравнении с интактными крысами достоверного различия толщины мембраны не наблюдалось. Ядра эндотелиоцитов находились на дне, на вершине и в самих складках.

Толщина средней оболочки была меньше этой величины у интактных крыс: 87,1±0,24 мкм по сравнению с контролем - 90,6±0,18 мкм. Однако, в сравнении с предыдущим сроком эксперимента выявленное некоторое истончение оболочки не было статистически достоверным. Количество рядов гладкомышечных клеток (6,90±0,08), их форма и расположение в сравнении с предыдущим сроком эксперимента также не изменилось. На протяжении оболочки местами определялись участки, лишённые ядер гладкомышечных клеток. Различий в проявлениях эластоза и коллагенизации средней оболочки, в сравнении с предыдущим сроком эксперимента, не определялось.

Тонкие эластические и коллагеновые волокна наружной оболочки несколько разрыхлены. В остальном, структура наружной оболочки соответствовала таковой у контрольных крыс. Содержание гликозаминогликанов в стенке грудной аорты, в сравнении с контролем, было несколько увеличено, но распределение их было неравномерным. Таким образом, защитно-приспособительная реакция тканевых компонентов стенки грудной аорты в ответ на свинцовой интоксикации в условиях жаркого климата была выражена во внутренней и средней оболочках.

В начале эксперимента наблюдалось некоторое достоверное увеличение толщины внутренней эластической мембраны (через 1-месяц) и средней оболочки (через 15-суток). Впоследствии прогрессировало истончение внутренней эластической мембраны и средней оболочки, статистически значимое с 1-ой месяц воздействия уксуснокислого свинца. Количественные изменения рядов гладкомышечных клеток в динамике воздействия достоверно коррелировали с изменением толщины средней оболочки. В стенке средней оболочки прогрессировали эластоз и уплотнение сети коллагеновых волокон, нарастало содержание кислых гликозаминогликанов. В наружной оболочке наблюдалось некоторое разрыхление сети соединительно-тканных волокон и гемостаз в микроциркуляторных сосудах. Таким образом, в условиях жаркого климата длительная экспозиция свинцовых соединении приводить к изменениям сосудистой стенки в артериях эластического типа, заключающаяся в утолщении внутренной эластической мембраны, истончении средней оболочки. Уменьшение количества эластических и коллагеновых волокон, проявляющихся в 15-е сутки и углубляющихся на протяжении месяца.