СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K003139]

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
207 
выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. 
Рентгенологически - слева в нижней доле – усиление и деформация лѐгочного 
рисунка. 
3. Пациенту рекомендовано: 
- микробиологическое исследование мокроты и чувствительность к антибиотикам; 
- проведение спирографии для оценки функции лѐгких; 
- проведение бронхоскопии с целью выявления характера эндобронхита и высева 
микрофлоры; 
- иммунограмма с определением классов иммуноглобулинов, с целью выявления 
иммунодефицитных состояний; 
- диаскин тест и консультация врача-фтизиатра. 
4. Ребѐнку необходимо назначить Цефтриаксон, препарат из группы 
цефалоспоринов 
3 
поколения, 
так 
как 
ребѐнок 
получал 
без 
эффекта 
Амоксициллин/Клавуланат через рот в течение 3 суток. 
5. Продолжить принимать Цефтриаксон до 14 дней. Так как при обострении 
хронической бронхолѐгочной патологии эффективный антибактериальный препарат 
должен назначаться не менее 14 дней. 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K003140] 
1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит. 
Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие 
признаков недостаточности кровообращения у ребѐнка с клиническими проявлениями 
кардита. 
2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ мочи 
(исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ, протеинограмма 
(признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза кардиомиоцитов); 
дополнительно АСТ, АЛТ – оценка состояния печени, креатинин, мочевина – оценка 
функции почек). 
Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О». 
Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления β-гемолитического 
стрептококка группы А (БГСА). 
Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и 
проводимости. 
Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации 
полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита. 

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
208 
3. С учѐтом данных дополнительного исследования уточнѐнный диагноз «острая 
ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией клапан 
– регургитацией 2 степени, миокардит), Н I».
Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного 
большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с 
подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная 
А-стрептококковая 
культура, 
выделенная 
из 
зева 
и 
повышенный 
титр 
противострептококковых антител). 
Большой критерий – кардит (ревматический вальвулит митрального клапана) 
заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I 
тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация), 
верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок 
митрального клапана, признаками клапанной дисфункции – митральной регургитации. На 
поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок 
при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при 
перкуссии, приглушѐнные тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при 
аускультации, по данным эхокардиографии – дилятация полости левого желудочка в 
систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность 
кровообращения соответствует I степени – сердцебиение и одышка появляются при 
выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое. 
Малые критерии представлены клиническими проявлениями – артралгия, 
лихорадка, лабораторными данными – повышенные острофазовые белки и СОЭ, 
удлинением интервала PQ на ЭКГ. 
4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности 
кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано 
соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с 
лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой 
фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как 
физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное 
питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и 
пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); 
питьевой режим контролируется диурезом – объѐм выпитого ребѐнком должен быть на 
200-300 мл меньше выделенного за сутки. 
Медикаментозное 
лечение 
ОРЛ 
включает 
в 
себя 
этиотропную 
и 
противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки 
внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение 
пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. 
С 
противовоспалительной 
целью 
рекомендуются 
нестероидные 
противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности 
воспаления. Препарат выбора – Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем 
показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе, 

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 
209 
затем с постепенным снижением дозы – еще в течение двух месяцев). 
5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается 
индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с излеченным кардитом 
без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу 
«что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной 
профилактики ОРЛ – Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4 млн ЕД 
(взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели. 
Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния 
гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца. 

жүктеу/скачать 1.7 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: