Кардиотонические средства

Таблица 3.13. Показания к назначению вазодилататоров при 
острой сердечной недостаточности 
Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить 
достаточное давление заполнения желудочков, устранив гипо-
волемию. Их нельзя использовать при артериальной гипотензии. 
Дозы препаратов подбираются с таким расчетом, чтобы обеспе-
чить оптимальную вазодилатацию. Использование неадекватно 
низких или чрезмерно высоких доз вазодилататоров приводит к 
снижению их эффективности, развитию толерантности, а чрез-
мерное расширение сосудов сопровождается снижением АД и 
нестабильностью гемодинамики. 
Применение нитратов можно начать с перорального назначения 
(особенно на догоспитальном этапе), в виде аэрозоля (нитрогли-
церин по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин) или суббук-
кально (изосорбида динитрат по 1-3 мг) под контролем АД. 
Внутривенное введение нитроглицерина (10-20 мг в 100-200 мл 
5% раствора глюкозы (20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 

мкг/мин или изосорбида динитрат 1-10 мг/ч) необходимо прово-
дить, осторожно титруя дозу, под тщательным контролем АД. 
Оптимальным является снижение АД на 10 мм рт. ст. При этом 
происходит уменьшение застоя крови в легких без снижения 
сердечного выброса и увеличения потребности миокарда в кис-
лороде. Особую осторожность следует проявлять при аорталь-
ном стенозе.При их использовании следует избегать артериаль-
ной гипотензии (ее вероятность повышена при гиповолемии, 
нижней локализации инфаркта миокарда, правожелудочковой 
недостаточности). Если АДс снизится до 90-100 мм рт. ст., дозу 
вводимого нитроглицерина следует уменьшить, а в случае даль-
нейшего снижения АД полностью прекратить введение препа-
рата.Гипотензия, возникшая при использовании нитратов, 
обычно устраняется внутривенным введением жидкости, соче-
тание брадикардии и гипотензии - атропином. Нитраты могут 
также способствовать возникновению или усугублению тахи-
кардии, 
брадикардии, 
нарушению 
вентиляционно-
перфузионных отношений в легких и головной боли. Они счи-
таются противопоказанными при выраженной сократительной 
дисфункции правого желудочка, когда его выброс зависит от 
преднагрузки, при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст., а так-
же при ЧСС менее 50 уд./мин или выраженной тахикардии. 
Смешанный вазодилататор нитропруссид натрия готовят непо-
средственно перед применением. Сначала разводят содержимое 
одной ампулы (25 или 50 мг) в 5 мл 5% раствора глюкозы, а за-
тем разводят дополнительно в 250 мл 5% раствора глюкозы. 
Введение необходимо начинать медленно со скоростью 5 капель 
в 1 мин (вводится 0,3 мкг/кг в мин), затем скорость увеличива-
ют, но не более, чем на 10 капель каждые 15 минут (титруют до 
1-5 мкг/кг в мин). Дозу препарата титруют очень осторожно, под 
тщательным контролем, для чего нередко требуется инвазивное 
мониторирование АД. Эффект препарата развивается очень 
быстро, начиная с 5 - 7 мин после введения; действие его ста-
бильно на протяжении всей инфузии и прекращается через 20-25 
мин после окончания введения. Во избежание развития синдро-
ма отдачи при окончании введения нитропруссида натрия, ско-

рость инфузии уменьшают постепенно. Препарат рекомендуется 
использовать у больных тяжелой сердечной недостаточностью, 
а также при преимущественном увеличении постнагрузки (ги-
пертензивная ОСН) или митральной регургитации. Но при раз-
витии ОСН на фоне ОКС предпочтение следует отдавать нитра-
там, так как нитропруссид натрия способен вызывать феномен 
коронарного «обкрадывания». При гиповолемии нитропруссид 
натрия, так же как и нитраты, способен вызвать значительное 
снижение АД с рефлекторной тахикардией, поэтому давление 
заполнения левого желудочка должно составлять не менее 16-18 
мм рт. ст. Другие побочные эффекты включают усугубление 
гипоксемии при заболеваниях легких (за счет устранения гипо-
ксической констрикции легочных артериол), головную боль, 
тошноту, рвоту и спазмы в животе. В случае отсутствия нитро-
пруссида натрия или нитроглицерина при высоких цифрах арте-
риального давления (особенно при нали- чии отека легкого) 
осторожно может использоваться ганглиоблокатор средней дли-
тельности действия пентамин (внутривенно медленно 0,5-1 мл 
5% раствора в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлори-
да или 5% раствора глюкозы). Однако следует помнить, что он 
способен вызвать неуправляемую гипотензию. 
Новым подходом к лечению ОСН является использование пре-
парата рекомбинантного мозгового натрийуретического пептида 
- несиритида (натрекора). Предварительные результаты приме-
нения у больных с декомпенсацией ХСН показали более выра-
женное улучшение показателей гемодинамики и меньшее число 
побочных эффектов по сравнению с нитроглицерином. 

жүктеу/скачать 4.68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: