Практикум по топографической анатомии. Под общей редакцией Б. С. Гудимова

Париетальная плевра в зависимости от места ее прилегания разделяется на реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую диафрагму, и медиастинальную плевру (pleura mediastinalis), образующую боковые стенки средостения. Переход париетального листка плевры в висцеральный осуществляется в области корня легкого. Это место выделяется как ворота легкого. Ниже ворот плевральные листки образуют легочную связку треугольной формы (lig. pulmonale). Между листками плевры имеется щелевидное пространство – плевральная полость (cavitas pleuralis).

При переходе реберной плевры в медиастинальную спереди и сзади образуются переходные складки, которые составляют переднюю и заднюю границы париетальной плевры. Нижние границы – место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Передние границы париетальной плевры справа и слева проходит позади грудино-ключичных сочленений, отсюда опускаются вниз, приближаясь друг к другу, на уровне II ребра, позади рукоятки грудины. В этом отрезке между плевральными листками остается треугольной формы участок (area interpleuralis superior, s. area thymica), заполненное рыхлой клетчаткой и остатками вилочковой железы.

Ниже II ребра передняя граница париетальной плевры слева опускается до хряща IV ребра, далее отклоняется в латеральную сторону, пересекает середину хряща V ребра и достигает VI ребра на уровне окологрудинной линии, где и переходит в нижнюю границу.

Справа передняя граница плевры идет вертикально вниз, до места прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу.

Таким образом, ниже IV ребра позади грудины остается свободный от плевры участок (area interpleuralis inferior seu area pericardica), где располагаются перикард и сердце.

Нижние границы плевры справа и слева проходят одинаково. Они проецируются на поверхность грудной клетки следующим образом: по срединноключичной линии на уровне VII, по средней подмышечной линии – X, по лопаточной линии – XI, по околопозвоночной линии – XII ребру. Задние границы плевральных полостей проецируются по линиям, проходящим через суставы между головками ребер и телами грудных позвонков.

Часть париетальной плевры, выступающая над ключицами в области шеи, называется куполами плевры (cupula pleurae). Кзади они достигают остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируются на 2-3 см выше ключицы. Купол плевры прилегает к верхушке легкого и подключичной артерии, а сзади – к головке I ребра и длинным мышцам шеи, спереди – к лестничным мышцам, позвоночной артерии и вене, плечевому сплетению, изнутри – к плечеголовному стволу (справа) и общей сонной артерии (слева). Поэтому при ранении нижнего отдела шеи возможны комбинированные поражения органов шеи, купола плевры и легкого.

Плевральные синусы (recessus pleuralеs) образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Имеются правый и левый реберно-диафрагмальные синусы (recessus costodiaphragmatici), реберно-медистинальные синусы (recessus costomediastinales), передние и задние, правые и левые, а также правый и левый диафрагмо-медиастинальный синусы (rec. phrenicomediastinales).

Реберно-диафрагмальный синус самый глубокий. Он образован при переходе реберной плевры на диафрагму. Нижняя его граница представляет собственно дно плевральной полости и находится на уровне IX-X ребер по средней подмышечной линии. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном вдохе. Следовательно, ранение реберно-диафрагмального синуса могут не сопровождаться травмой легочной ткани. В то же время необходимо учитывать, что при проникающих ранениях грудной клетки IX, X, XI межреберий может иметь место комбинированное повреждение плевры, легкого, органов забрюшинного пространства и брюшной полости. Остальные плевральные синусы имеют меньшую глубину и целиком заполняются легкими при вдохе. Исключение составляют левый передний реберно-медиастинальный синус, в котором за счет значительной вырезки между краем левого легкого остается резервное пространство между легочной тканью и париетальной плеврой, не заполняющееся легким даже при максимальном вдохе.

Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными и диафрагмальными артериями, а также перикардо-диафрагмальной артерией. Висцеральная плевра получает кровоснабжение за счет сосудов, участвующих в кровоснабжении легкого. Венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфоотток осуществляется в сторону лимфатических узлов грудной стенки и легкого.

В иннервации плевры участвую межреберные, диафрагмальные, блуждающие и симпатические нервы.

На медиальной поверхности легкого различают воронкообразное углубление, называемое воротами (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят бронх, легочная и бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены, находятся лимфатические сосуды с узлами. Все перечисленные образования составляют корень легкого.

Проекция ворот легких на грудную стенку чаще соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.

Каждое легкое междолевыми бороздами делится на доли. Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое – две: верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua), отделяющая верхнюю долю правого легкого от нижней и средней, проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ. Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая верхнюю долю левого легкого от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (fissura horizontalis), которая проецируется по линии, проведенной от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине.

Нижние границы легких у человека определяются на одно ребро выше нижней границы плевры. Они соответствуют: по среднеключичной линии уровню VI ребра, по передней подмышечной линии – VII, по средней подмышечной – VIII, задней подмышечной – IX, по паравертебральной линии – положению IX ребра.

Каждое легкое имеет бронхиальное дерево (arbor bronhialis), включающее главный, долевые и сегментарные бронхи (bronhi lobares segmentales).

В соединительных перегородках, разделяющих сегменты, проходят межсегментарные вены, являющиеся основным сосудистым коллектором, выносящим кровь из прилежащих сегментов. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к корню легкого, а основанием – к его поверхности. Правое легкое состоит из 10 сегментов, левое – из 9.

Бронхолегочные сегменты.

Правое легкое	Левое легкое
Верхняя доля	Верхняя доля
1. Верхушечный	1,2. Верхушечнозадний
2. Задний	3. Передний
3. Передний	4. Верхний язычковый
Средняя доля	5. Нижний язычковый
4. Латеральный	Нижняя доля
5. Медиальный	6. Верхушечный
Нижняя доля	7. Медиальный (сердечный) базальный
6. Верхушечный	8. Передний базальный
7. Медиальный базальный	9. Латеральный базальный
8. Передний базальный	10. Задний базальный
9. Латеральный базальный
10. Задний базальный

Рассматривая элементы корня легкого в передне-заднем направлении, можно отметить, что переднее положение занимают легочные вены, заднее – бронхи. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые в основном обеспечивают газообмен и питание легочных альвеол, вторые снабжают кровью бронхиальное дерево и строму легких.

Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6 отходят от нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов до дыхательных бронхиол (bronhioli respiratorii). Бронхиальные и легочные артерии анастомозируют между собой.

Венозный отток от легких осуществляется легочными и бронхиальными венами, последние у корня легкого соединяются в один ствол, впадающий справа в непарную вену, слева – в одну из верхних межреберных вен.

Легкие иннервируются ветвями симпатического (из II-IV шейных и I-V грудных узлов), блуждающего и диафрагмального нерва. Из ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва образуется переднее и заднее легочные сплетения, каждое из которых связано с сердечным и пищеводным сплетением. Как переднее, так и заднее сплетения составляют чувствительную рефлексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений направляются в легочную ткань по сосудам и бронхам.

Лимфоотток от легких осуществляется через поверхностную и глубокую сеть, широко анастомозирующие между собой. Лимфа оттекает из поверхностных лимфатических сосудов, расположенных под висцеральной плеврой, в направлении глубокой лимфатической сети, которая прерывается в регионарных лимфатических узлах, локализующихся по ходу сегментарных бронхов и сосудов. Из этих узлов берут начало выносящие лимфатические сосуды, связанные с бронхиальными лимфатическими узлами (nodi lymphatici bronhiales), а затем переходящие через трахеобронхиальные (nodi lymphatici tracheobronhiales), у бифуркации трахеи и околотрахеальные (nodi lymphatici paratracheales). Лимфатические сосуды, собирающие лимфу от трахеобронхиальных и околотрахеальных узлов, впадают главным образом в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Следовательно, в этот лимфатический коллектор оттекает лимфа от правого и большей части левого легкого.

Фронтальной плоскостью, проведенной через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делиться на переднее и заднее.

Вилочковая железа состоит из двух долей - правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается она в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка щитовидной железы и занимает превисцеральное пространство шеи. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует. Своей передней поверхностью железа прилегает к грудине. Позади вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, снизу – перикард. Кровоснабжается вилочковая железа за счет правой и левой внутренних грудных, нижних щитовидных артерий и плечеголовного ствола. Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и нижние щитовидные вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные позади грудины. Иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нервов.

У детей раннего возраста левая плечеголовная вена может быть расположена на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки рукоятки грудины, в превисцеральном пространстве, что следует помнить при нижней трахеостомии. В угол, образуемый обеими плечеголовными венами, в части случаев впадает низшая щитовидная вена, идущая от перешейка щитовидной железы.

Верхняя полая вена представляет собой широкий и короткий ствол длиной 6-8 см. Она начинается на уровне I грудино-реберного сочленения, спускается вниз и на высоте II межреберного промежутка входит в полость перикарда. Перед тем как верхняя полая вена покрывается перикардом, она принимает в себя непарную вену. Позади III реберного хряща справа верхняя полая вена впадает в правое предсердие. Верхняя полая вена спереди покрыта вилочковой железой и средостенной плеврой. Сзади к ней прилежат трахея и корень правого легкого. Позади верхней полой вены, в клетчатке проходит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки – правый диафрагмальный нерв. Слева к ней прилежит восходящая часть аорты.

Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа – ушком правого предсердия. Позади восходящей аорты располагается правая легочная артерия, а справа – верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии. Они берут начало сразу же выше полулунных клапанов, в так называемых синусах аорты (Вальсальвы).

Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-медиастинальными плевральными синусами. Средний отрезок дуги спереди свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы. Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, левый возвратный нерв. Под дугой аорты располагается правая легочная артерия. Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает левый возвратный нерв, который огибает дугу снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв.

От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево): плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra). В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая артерия щитовидной железы (a. thyroidea ima), идущая вертикально вверх к перешейку щитовидной железы.

Легочной ствол (truncus pulmonalis). Берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Ствол располагается слева от восходящей аорты и окружен вместе с последней висцеральным листком перикарда. Под дугой аорты на уровне II реберного хряща легочной ствол делится на правую и левую легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra). От места деления или от левой легочной артерии к нижним полуокружностям дуги аорты проходит артериальная связка (lig. arteriosum – облитерированный артериальный проток).

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici dexter et sinister). Ветви шейного сплетения проникают в переднее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва.

В средней и нижней трети грудной полости оба диафрагмальных нерва проходят соответственно впереди правого и левого корней легкого, а затем в сопровождении перикардодиафрагмальной артерии направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой и перикардом. Правый диафрагмальный нерв вступает в диафрагму кнаружи от нижней полой вены, а левый – у верхушки сердца.

Различают передний, нижний, боковые и задний участки пристеночного листка перикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы. С боков перикард прилежит к медиастинальным листкам плевры. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходят диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами. Передний отдел перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Сзади перикард прилежит к пищеводу и грудной аорте.

В местах перехода одного листка перикарда в другой расположены пазухи. Подобные пазухи образуются и одним париетальным листком. В месте перехода переднего листка перикарда на диафрагму находится довольно крупная передненижняя пазуха перикарда (sinus pericardi anterior inferior). При выпотных перикардитах и ранениях сердца в этой пазухе скапливаются экссудат и кровь. Здесь и производится пункция полости перикарда, т.к. верхушка сердца отстоит от него кверху на 1,5-2 см.

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) находится в области основания сердца между аортой и легочным стволом, покрытым общим листком висцерального перикарда спереди и задним листком перикарда сзади. Поперечная пазуха имеет два входа – правый и левый со стороны аорты и легочной артерии. Внизу пазухи находится стенка правого предсердия, вверху – место перехода перикарда в эпикард. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорта и легочной ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену – кзади. При оперативных вмешательствах на сердце и крупных кровеносных сосудах введение хирургических инструментов или пальцев хирурга в эту пазуху позволяет временно выключить кровоток в восходящей части аорты или легочном стволе.

Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) представляет собой наиболее глубокую часть сердечной сумки. Эта пазуха располагается позади левого предсердия. Снизу и справа ее ограничивает нижняя полая вена, слева и сверху – левые легочные вены. Для осмотра косой пазухи следует оттянуть верхушку сердца вперед и вверх. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе может скапливаться кровь и экссудат.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет перикардо-диафрагмальных (ветви внутренних грудных артерий), межреберных, бронхиальных и пищеводных артерий. Помимо этих источников, в кровоснабжении задней стенки перикарда принимают участие перикардиальные ветви нисходящей части аорты.

Висцеральный листок перикарда кровоснабжается за счет венечных артерий сердца. Между сосудами, питающими париетальный и висцеральный перикард, имеется связь на уровне капиллярной сети, в области переходной складки, там, где перикард становится перикардом. Венозный отток происходит в непарную, верхние диафрагмальные вены и плечеголовной ствол.

Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными, блуждающими и симпатическими нервами.

Различают переднюю, или грудино-реберную, боковую, или легочную, и нижнюю, или диафрагмальную поверхности сердца. Передняя поверхность образована: справа – небольшим отделом правого предсердия, правым сердечным ушком и конечным отделом верхней полой вены, слева – правым желудочком и небольшой частью левого желудочка. Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам. Частично отделена от передней грудной стенки реберно-медиастинальными плевральными пазухами и краями легких. Боковая поверхность обращена к легкому. Нижняя поверхность сердца прилежит к основанию перикарда, интимно спаянному с сухожильным центром диафрагмы. Эту поверхность сердца составляют левый и правый желудочки и правое предсердие.

Правая граница сердца, образованная верхней полой веной и правым предсердией, идет дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-2,5 см от правой грудиной линии. Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, между парастернальной и срединоключичной линиями.

Левая граница сердца, образованная дугой аорты, легочным стволом, левым сердечным ушком и левым желудочком, проводится от нижнего края реберного хряща I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее левого края грудины. На уровне III ребра левая граница проходит на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины, а затем на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердце кровоснабжается двумя венечными артериями - правой и левой (aa. coronaria dextra et sinistra), отходящими от восходящей аорты над аортальными клапанами. Правая коронарная артерия расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior) и перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales).

Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, правый желудочек и заднюю треть перегородки.

Левая венечная артерия сразу же по выходе из синуса делится на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней продольной борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, межжелудочковую перегородку и левый желудочек.

Наиболее крупным венозным стволом сердца является большая вена (v. cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней продольной борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус (sinus coronarius).

Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца между левым предсердием и левым желудочком. Этот широкий короткий канал впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-легочные сплетения.

В сердце различают четыре внутриорганные лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда – по выносящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги аорты.

Легочные вены – правая и левая (vv. pulmonales dextrae et sinistrae). Они выходят из ворот легких, по две из каждого легкого, и направляются к левому предсердию, в которое впадают в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены располагаются книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты, а левые – кпереди от нисходящей части аорты.

Трахея и бронхи. Грудная часть трахеи (pars thoracica trachealis) располагается на границе переднего и заднего средостения. Верхняя граница грудной части трахеи проецируется на уровне вырезки грудины спереди и второго грудного позвонка кзади. Нижняя граница соответствует углу грудины, а сзади – межпозвонковому хрящу IV-V грудных позвонков. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи. Позади трахеи проходит пищевод. Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами. Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый блуждающий нерв и плечеголовной ствол, слева – конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая общая сонная и подключичная артерии.

Сзади бифуркации трахеи и правого бронха проходит непарная вена, которая перегибается через бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Правый главный бронх (bronhus principalis dexter) короче и шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх. Этот факт также следует иметь ввиду при интубации трахеи с целью наркоза, т.к. при глубоком проведении трубка проходит в правый бронх, что ведет к выключению левого легкого из дыхания.

Левый главный бронх (bronhus principalis sinister) длинее правого и имеет косое направление. Спереди, сверху и сзади его огибает дуга аорты. Вдоль задней поверхности левого бронха в заднее средостение проходит левый блуждающий нерв. Передние и боковые поверхности трахеи, бифуркация трахеи и главные бронхи окружены рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды и нервы, расположены паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы.