Органы нижнего этажа брюшной полости

Верхняя горизонтальная часть 12-перстной кишки длиной 3-4 см расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел покрыт брюшиной на ¾ своей окружности, в результате чего является наиболее подвижным. При наполнении газами верхняя часть двенадцатиперстной кишки принимает шарообразную форму, видимую при рентгеноскопии.

Нисходящая часть 12-перстной кишки длиной 9-12 см является наиболее широкой ее частью, покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior).

Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12-перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.

Нижняя горизонтальная часть кишки длиной от 1 до 9 см направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.

Восходящая часть кишки длиной 6-13 см на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.

Форма 12-перстной кишки зависит от возраста, пола, телосложения, физического развития человека и эмбрионального развития кишки.

Связки 12-перстной кишки: печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди; дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу; поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12-перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы.

Часть кишки, расположенная в верхнем этаже брюшной полости, кровоснабжается за счет верхней панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является чревный ствол, а часть кишки, находящаяся в нижнем этаже, - за счет нижней панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.

Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.

Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Лимфа из 12-перстной кишки отводится в узлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы и, затем в чревные.

Иннервация кишки осуществляется за счет вегетативной системы из чревного и верхнего брыжеечного сплетения (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior), а также из правого блуждающего нерва – чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).

Длина тонкой кишки 5-7 м, причем 2/5 составляет тощая кишка и 3/5 – подвздошная. Располагается тонкая кишка книзу от поперечно-ободочной кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение слева и вверху, а петли подвздошной кишки – вертикальное положение справа и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником, спускающимся в виде фартука.

Стенка тонкой кишки состоит из: серозной оболочки (tunica serosa); подсерозной основы (tela subserosa); (средней) мышечной оболочки (tunica muscularis); подслизистой основы (tela submucosa) и слизистой оболочки (tunica mucosa).

Брюшина, покрывающая тонкую кишку со всех сторон в виде дубликатуры, образует ее брыжейку. В начальных отделах тонкой кишки длина брыжейки колеблется в пределах 10-15 см, в средний и особенно конечных достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым паховых и бедренных грыж. Кроме того, вследствие большой подвижности возможны перекручивания брыжейки (завороты).

Часть брыжейки, которая прикрепляется у задней стенки живота, называется корнем (radix mesenterii). Корень брыжейки занимает косое положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому кресцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в восходящую ободочную кишку. Корень брыжейки пересекает тело III поясничного позвонка, брюшную аорту у места деления ее на общие подзвдошные артерии (aa. iliacae communes), нижнюю полую вену, правый мочеточник и правую яичковую артерию и вену (a. et v. testicularis dextra). Длина корня брыжейки 13-15 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2-3 см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба. От верхней брыжеечной артерии в начальных ее отделах отходит нижняя панкреатодуоденальная артерия, питающая нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки и поджелудочную железу. К тонкой кишке кровь притекает по тощекишечным и подзвдошнокишечным артериям (aa. jejunales et aa. ileales) (16-18), которые проходят между листками брыжейки. В толще брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги (аркады) первого, второго и третьего порядков. В одних случаях эти анастомозы бывают петлистыми, в других – кустистыми, что играет большую роль в случаях мобилизации тонкой кишки для образования искусственного пищевода. Сосуды, подходя к кишке, образуют на ее поверхности густую артериальную сеть.

Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в образовании воротной вены.

Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины, сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические узлы, залегающие в брыжейке в большом количестве. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки осуществляется за счет вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus submucosus Meissneri).

Тонкая кишка впадает в толстую.

Стенка толстой кишки состоит из таких же слоев, как и тонкой. Однако в функциональном отношении они резко отличаются друг от друга, т.к. в толстой кишке почти отсутствует процесс переваривания и ослаблен процесс всасывания, за исключением воды. Кроме того, в толстой кишке происходит формирование каловых масс из непереваренных остатков пищи и выведение их наружу.

В толстой кишке различают: слепую кишку с червеобразным отростком; восходящую ободочную; поперечную ободочную; нисходящую ободочную; сигмовидную ободочную и прямую кишку, являющуюся конечным отделом толстой кишки, расположеннной в малом тазу.

Слепая кишка (caecum). Располагается в правой подвздошной области. Представляет собой слепой мешок, образованный вследствие того, что подзвдошная кишка впадает в толстую несколько выше нижнего отдела толстой кишки. Длина слепой кишки 5-7 см, ширина 7-7,5 см. Передней поверхностью слепая кишка прилежит к передней стенке живота, сзади от слепой кишки лежит подздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas).

На передней поверхности слепой кишки проходит продольная лента, переходящая на червеобразный отросток и служащая ориентиром при нахождении его во время операции.

Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной со всех сторон, чем и объясняется сравнительно хорошая ее подвижность, позволяющая при операциях извлечь кишку из брюшной полости в операционную рану. Иногда кишка имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocaecum), благодаря чему она становится более подвижной (caecum mobile). Однако наблюдаются случаи, когда задняя поверхность слепой кишки вообще лишена брюшинного покрова и непосредственно связана с задней брюшной стенкой рыхлой клетчатков. Положение слепой кишки бывает неодинаковым. Различают высокое положение, когда слепая кишка находится под печенью, и низкое, когда она спускается в таз. Но чаще она располагается в правой подвздошной области.

У места впадения тонкой кишки в восходящую ободочную кишку образуется илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), вокруг которого залегает мышечное кольцо, охватывающее в виде жома конец подзвдошной кишки. Указанный клапан свободно пропускает содержимое из тонкой кишки в толстую и служит препятствием для его обратного поступления в момент сокращения и сужения толстой кишки.

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку (mesoappendix). Строение стенки червеобразного отростка мало чем отличается от строения стенки кишки. Слизистая оболочка, в особенности подслизистый слой, богата лимфоидной тканью: групповые лимфатические фоллликулы червеобразного отростка (аппендиксы)(folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis). По мнению некоторых автором, лимфоидная ткань задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частое возникновение аппендицита.

Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон – спереди и с боков. Задняя поверхность кишки брюшиной не покрыта (pars nuda). Между задней стенкой живота и задней поверхностью восходящей ободочной кишки залегает слой околоободочной клетчатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство. В редких случаях восходящая ободочная кишка имеет полный брюшинный покров и брыжейку. Средняя длина восходящего отдела 20 см.

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и посредством брыжейки (mesocolon transversum) прикрепляется к задней стенке живота. Корень брыжейки занимает поперечное положение и располагается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, идя справа налево, т.е. от верхнего конца правой почки к верхнему концу левой. Брыжейка поперечной ободочной кишки пересекает часть 12-перстной кишки, поджелудочную железу и 12-перстно-тощий изгиб. Длина брыжейки в средних отделах достигает 10-16 см, ближе к изгибам – 2-3 см. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 80 см (в среднем 50 см).

Своей задней поверхностью, не покрытой брюшиной, нисходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечным мышцам живота, располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы. В верхних отделах нисходящая ободочная кишка соприкасается с левой почкой. Как и восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон – спереди и с боков (мезоперитонеально). Между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота, покрытых внутрибрюшной фасцией, с одной стороны, и задней поверхностью нисходящей ободочной кишки – с другой, залегает слой рыхлой околоободочной клетчатки. Длина нисходящего отдела толстой кишки 10 см.

Длина брыжейки сигмовидной кишки 9-11 см. Корень брыжейки прикрепляется к задней стенке брюшной полости и занимает косое положение, направляясь снаружи внутрь, пересекая подвздошную, большую поясничные мышцы, левый мочеточник, левую общую подвздошную артерию и вену, и оканчивается на передней поверхности тел I и II кресцовых позвонков, переходя затем в брыжейку прямой кишки (mesorectum). Длина сигмовидной кишки колеблется от 15 до 61 см (в среднем 45 см).

Начальные отделы толстой кишки кровоснабжаются за счет верхней брыжеечной артерии. К месту впадения тонкой кишки в толстую подходит подзвдошно-ободочная артерия (a.ileocolica), от которой отходят ветви, питающие терминальный отдел тонкой кишки, нижние и средние отделы восходящей ободочной кишки, а также артерия червеобразного отростка, питающая червеобразный отросток. К верхним отделах восходящей ободочной кишки и правому изгибу ободочной кишки подходит правая ободочная артерия и, наконец, к двум третям поперечной ободочной кишки – средняя ободочная артерия (colica media). Остальные отделы питаются за счет нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), отходящие от брюшной аорты на уровне III-IV поясничных позвонков. Нижняя брыжеечная артерия отдает ветви: левую ободочную артерию (a. colica sinistra), питающую левый изгиб ободочной кишки, и нисходящую ободочную кишку; сигмовидную артерию (a. sygmoideae), снабжающую сигмовидную кишку; верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior), являющуюся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии и питающеую начальные отделы прямой кишки. Между листками брыжейки поперечной ободочной кишки ветви средней ободочной артерии и левой ободочной артерии сливаются и образуют дугообразный анастомоз – дугу Риолана (arcus Riolani).

Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену.

Лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные вдоль артерий, питающих кишку и носящих общее название брыжеечно-ободочные (nodi lymphatici mesocolici). Всего около 20-50 узлов. По принадлежности узлы делят на три группы: подвздошно-ободочные (lnn. ileocolici); ободочные: правые, средние, левые (lnn. colici dextri, medii, sinistri), расположенные вдоль артерий, питающих ободочную кишку; верхние прямокишечные (lnn. rectales superiores), сопровождающие в виде цепочки верхнию прямокишечную артерию.

Вся ободочная кишка получает иннервацию из симпатической (верхнего и нижнего брыжеечного сплетения plexus mesentericus superior et inferior) и парасимпатической (блуждающего нерва n. vagus и тазовых нервов nn. pelvici – до сигмовидной ободочной кишки) систем.

Органы верхнего этажа брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь, селезенка, часть 12-перстной кишки и поджелудочной железы) снабжаются ветвями, отходящими от чревного ствола, органы нижнего этажа – за счет верхней и нижней брыжеечной артерии. Ветви верхней брыжеечной артерии видны, если отбросить кверху большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой, а тонкий кишечник – влево и книзу. Таким образом, открывается правый синус брюшной полости и видна часть 12-перстной кишки, лежащей в нижнем отделе, весь тонкий кишечник, место впадения тонкой кишки в толстую, восходящая ободочная кишка и ¾ поперечной ободочной кишки. Все это кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной артерии: нижними панкреатодуоденальными, тонкокишечными, подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артериями. Если тонкую кишку отбросить кверху и вправо, то обнажится левый синус и станут видны нисходящая часть ободочной кишки, сигмовидная и начальный отдел прямой кишки, получающие кровоснабжение от нижней брыжеечной артерии. Ее ветви: левая ободочная, сигмовидная, верхняя прямокишечная артерии.
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Поясничная область (regio lumbalis). Представляет собой заднебоковую стенку живота, ограничивающую с боков и сзади забрюшинное пространство.

Границы: сверху – 12-ое ребро, снизу – греберь подзвдошной кости, снаружи – средняя подмышечная линия, изнутри – остистые отростки поясничных позвонков. В связи с тем, что послойное расположение мягких тканей не одинаково, поясничная область разделяется на 2 области: медиальную и латеральную. Границей между ними является линия, проведенная по наружному краю выпрямителя спины (на 7-8 см латеральнее остистых отростков).

В медиальном отделе кожа довольно плотная, малоподвижная, иннервируется задними ветвями межреберных нервов. Подкожная клетчатка развита слабо.

Под поверхностной фасцией в нижней части поясничной и верхних отделах ягодичной области залегает пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumba glutealis), хорошо развитая у женщин.

Собственная фасция называется пояснично-грудной (fascia thoracolumbalis). Она состоит из двух листков: поверхностного (lamina superficialis fascia thoracolumbalis), начинающегося от остистых отростков поясничных позвонков, и глубокого (lamina profunda fascia thoracolumbalis), идущего от поперечных отростков поясничных позвонков. Оба листка охватывают мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae), и по его наружному краю соединяются, образуя поверхностное мышечное ложе. Глубокий листок пояснично-грудной фасции в верхних отделах уплотняется и образует пояснично-реберную связку (lig. lumbocostale seu lig. costotransversarium), натянутую между XII (иногда XI) ребром и поперечным отростком первого поясничного позвонка. Связка ограничивает доступ к почке и в ряде случаев ее приходится рассекать. За глубоким листком собственной фасции спины лежат две мышцы: большая поясничная (m. psoas major) и латеральнее от нее квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Первая начинается от боковой поверхности тел XII грудного и I-IV поясничных позвонков, а также от поперечных отростков поясничных позвонков. Опускаясь книзу, большая поясничная мышца соединяется с подвздошной (m. iliacus) и в виде подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas) проходит через мышечную лакуну (lacuna musculorum) и прикрепляется к малому вертелу бедра. Вторая мышца берет начало от заднего отдела гребня подвздошной кости и поперечных отростков нижних III-IV поясничных позвонков и прикрепляется к XII ребру.

Обе мышцы изнутри покрыты одноименными фасциальными листками (fascia psoatis et fascia quadrata), представляющими собой часть внутрибрюшной фасции. По наружному краю квадратной мышцы поясницы внутрибрюшная фасция сливается с глубоким листком пояснично-грудной фасции, образуя глубокое мышечное ложе.

Поясничная фасция, покрывая одноименную мышцу, фиксируется в местах прикрепления мышцы, т.е. в области тел позвонков и малого вертела. Образовавшееся остеофиброзное ложе имеет практическое значение в том смысле, что при туберкулезном поражении тел позвонков – спондилите (spondilitys) натечники по ходу большой поясничной мышцы могут спускаться на внутреннюю поверхность бедра, симулируя бедренную грыжу.

Послойное расположение слоев латерального отдела поясничной области вначале такое же, как и в медиальном отделе: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пояснично-ягодичная жировая подушка и собственная фасция спины, за ней широчайшая мышца (m. latissimus dorsi). Эта мышца берет начало от остистых отростков 5-6 нижних грудных позвонков и ребер, поверхностного листка пояснично-грудной фасции, а также от заднего отдела гребня подвздошной кости. Волокна мышцы направляются кверху и латерально и прикрепляются к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris humeri). В этом же слое лежит наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis), волокна которой идут сверху вниз, сзади наперед.

В следующем слое залегают: вверху – нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior), внизу – внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis). Волокна их направляются снизу вверх и сзади наперед. Под зубчатой и внутренней косой мышцами живота располагается поперечная мышца (m. transversus abdominis). Следующим слоем является поперечная фасция (fascia transversa seu fascia endoabdominalis), а затем забрюшинное пространство.

В латеральных отделах поясничной области имеются дефекты, один из них – поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale Petiti), ограниченный наружным краем широчайшей мышцы спины, внутренним краем наружной косой мышцы живота и снизу – гребнем подвздошной кости. Дном треугольника служит внутренняя косая мышца живота.

Вторым дефектом является пояснично-сухожильное пространство, или ромб Грюнвельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale s. rombus lumbalis). Он ограничен сверху XII ребром и нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, медиально – наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, латерально и снизу – внутренней косой мышцей живота. Снаружи дефект прикрыт широчайшей мышцей спины, дном его служит апоневроз поперечной мышцы живота.

В местах описанных дефектов могут образовываться поясничные грыжи, а по ходу межреберных сосудов и нервов возможны выхождения гнойников забрюшинной клетчатки в межмышечную и даже подкожную клетчатку поясничной области.