Практикум по топографической анатомии. Под общей редакцией Б. С. Гудимова

В забрюшинном пространстве залегают три слоя забрюшинной клетчатки: жировой слой забрюшинного пространства (textus cellulosus retroperitonealis), жировая капсула почки (capsula adiposa renis s. paranephron) и околоободочная клетчатка (paracolon). Жировой слой забрюшинного пространства лежит сразу после забрюшинной фасции. У средней подмышечной линии (место перехода париетальной брюшины с передней стенки живота на заднюю) этот жировой слой переходит в предбрюшинную жировую клетчатку.

Околопочечная жировая клетчатка заключена между листками почечной фасции (fascia renalis). Эта фасция вверху начинается на уровне X-XI ребер, с боков – от места перегиба париетальной брюшины, затем, расщепившись на два листка (fascia retrorenalis et fascia praerenalis), охватывает околопочечную жировую клетчатку.

Околоободочная клетчатка залегает впереди от переднего листка почечной фасции. Она ограничена: сзади – почечной фасцией, спереди – задней поверхностью ободочной кишки и листком париетальной брюшины. В верхних отделах околоободочная клетчатка доходит до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу заканчивается у слепой кишки справа и у места перехода нисходящей обододочной в сигмовидную ободочную кишку – слева. Кроме того, по задней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки залегает фасция Толди (fascia Toldi), представляющая собой перерожденный слой соединительной ткани, в эмбриональном периоде служившей брыжейкой для восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Таким образом, слои поясничной области, если рассматривать их снаружи внутрь, располагаются в следующем порядке.

Медиальный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; глубокий слой клетчатки; собственная фасция спины; поверхностный листок пояснично-грудной фасции; мышца, выпрямляющая позвоночник; глубокий листок пояснично-грудной фасции; квадратная мышца спины и большая поясничная мышца; поясничная и квадратная фасции (забрюшинная фасция); жировой слой забрюшинного пространства; задний листок почечной фасции; околопочечная клетчатка; почка; передний листок почечной фасции; околоободочная клетчатка; позадиободочная фасция; париетальная брюшина.

Латеральный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; глубокий слой клетчатки; собственная фасция спины; широчайшая мышца спины; наружная косая мышца; внутренняя косая мышца; апоневроз поперечной мышцы живота; поперечная или внутрибрюшная фасция; жировой слой забрюшинного пространства; задний листок почечной фасции; околопочечная клетчатка; почка; передний листок почечной фасции; околоободочная клетчатка; позадиободочная фасция; париетальная брюшина.

В забрюшинном пространстве расположены: почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта, нижняя полая вена, поясничный отдел симпатического ствола, непарная и полунепарная вены, брюшная часть грудного протока, поджелудочная железа, частично 12-перстная кишка, непокрытая брюшинная часть (pars nuda) восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Почка напоминает форму боба. В ней различают верхний и нижний концы. Латеральный край (margo lateralis) почки выпуклый, медиальный край (margo medialis) вогнутый. В средней части вогнутой стороны имеются почечные ворота (sinus s. hilus renalis), где располагаются сосуды и нервы, лимфатические узлы, а также почечная лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Взаимное расположение перечисленных элементов следующее: наиболее вентрально лежит вена, кзади от нее располагается почечная артерия с нервами, оплетающими ее, и еще более кзади – почечная лоханка. Почка имеет переднюю выпуклую и заднюю слегка вогнутую поверхности. Покрыта она плотной фиброзной капсулой, в норме легко снимаемой.

Почка имеет сегментарное строение и состоит из пяти сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.

Фиксируется почка складками брюшины, сосудистой ножкой, жировой капсулой почки и внутрибрюшным давлением. Связки почки образуются в результате перехода брюшины с почки на соседние органы. Брюшина, покрывающая переднюю поверхность правой почки, вверху переходит на нижний край печени, образуя печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale). В средних отделах брюшинный листок переходит на 12-перстную кишку и образует почечно-двенадцатиперстную связку (lig. duodenorenalis). Брюшинный листок, покрывающий переднюю поверхность левой почки, переходя на селезенку, образует селезеночно-диафрагмальную связку (lig. phrenicolienale).

Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью, в области ворот прикрыта 12-перстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой и левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой. Передняя поверхность левой почки от желудка и селезенки отделена сальниковой сумкой.

Почки кровоснабжаются почечными артериями (aa. renales), которые отходят от брюшной аорты на уровне середины XII грудного до тела II поясничного позвонка. Правая почечная артерия длиннее левой и в большинстве случаев проходит позади нижней полой вены.

Венозный отток осущестляется почечными венами в нижнюю полую вену на уровне I-II поясниного позвонков. Венозная система почек имеет обильные анастомозы с венами забрюшинного пространства, а также с непарной и полунепарной венами, осуществляющими кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы. Наличие таких анастомозов объясняет пути распространения метастазов опухолей и инфекции гематогенным путем, а также кровотечения из желудка и кишек при операциях на почках и гематурию при операциях на желудке и кишках.

Лимфатическая система почек разделяется на поверхностную (оболочки органа) и глубокую. По выходе из ворот почки лимфатические сосуды направляются в регионарные лимфатические узлы, залегающие по ходу почечной вены, откуда лимфа оттекает в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.

Иннервация почек осуществляется почечным сплетением (plexus renalis), расположенным по ходу почечной артерии. В состав почечного сплетения входят волокна симпатической, парасимпатической и спинальной нервной системы. Почечное сплетение имеет целый ряд анастомозов как с верхним и нижним брыжеечными сплетениями, так и с брюшным аортальным, селезеночным (plexus lienalis), печеночным и панкреатическим. Наличие этих связей объясняется разнообразие симптомов при заболеваниях почек и смежных с ними органов.

Надпочечники (gl. suprarenalis). Парные железы внутренней секреции, расположены на уровне X-XI грудных позвонков, у верхних полюсов почки, заключены в фасциальные ложа, клетчатка которых изолирована от околопочечной клетчатки. Правый надпочечник задней поверхностью прилежит к диафрагме, передний – к внебрюшинному полю печени, внутренней стороной – к нижней полой вене. Левый надпочечник сзади прилежит к диафрагме. Нижний его край доходит до хвоста поджелудочной железы и сосудов селезенки. Спереди он сальниковой сумкой отграничен от желудка и селезенки. Кнутри от надпочечников расположены полулунные чревные узлы, с которыми они имеют многочисленную связь.

Надпочечники питаются за счет трех артерий: верхней надпочечниковой (a. suprarenalis superior) – отходит от нижней диафрагмальной артерии, средней надпочечниковой (a. suprarenalis media) – ветвь брюшной аорты и нижней надпочечниковой (a. suprarenalis inferior) – отходит от почечной артерии.

Наиболее крупными сосудами надпочечников являются правая и левая надпочечниковые вены (vv.suprarenales sinistrae et dextrae), выходящие из ворот надпочечников и впадающие в нижнюю полую вену справа и в почечную вену слева.

Иннервация надпочечников осуществляется ветвями чревного сплетения, образующими надпочечниковое сплетение (plexus suprarenalis).

В области ворот почки мочеточник лежит позади сосудов, т.е. позади почечной артерии, впереди которой находится почечная вена. Спереди он покрыт передним листком почечной фасции (fascia praerenalis), сзади – задним листком почечной фасции (fascia retrorenalis). Вокруг мочеточника располагается клетчатка (parauretron), являющаяся продолжением околопочечной клетчатки.

Мочеточник передней поверхностью спаян с почечной фасцией, которая сращена с париетальной брюшиной. Поэтому при внебрюшинном обнажении мочеточника его следует искать на задней стенке париетальной брюшины.

Ниже середины большой поясничной мышцы мочеточник спереди пересекает семенные сосуды (vasa testiculares) у мужчин или яичниковые сосуды (vasa ovarica) у женщин. Брюшной отдел мочеточника выше перекреста называется поясничным, а ниже – подвздошным. Дойдя до пограничной линии (linea terminalis), правый мочеточник пересекает наружную, а левый – общую подзвдошные артерии.

Кнутри от правого мочеточника лежит нижняя полая вена. В верхней части правый мочеточник прикрыт нисходящей частью 12-перстной кишки, ниже – корнем брыжейки тонкой кишки. Кнаружи от мочеточника лежит восходящая ободочная и слепая кишка. Червеобразный отросток через листок париетальной брюшины может тесно соприкасаться с подвздошным отделом мочеточника, что необходимо иметь в виду, т.к. при камнях мочеточника, расположенных в данном отделе, болевой симптом может быть принят за острый аппендицит. Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи – нисходящая ободочная кишка, спереди – париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной кишки.

В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости (spina ischiadica) направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути они перекрещивают запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток. Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici), отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.

Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних – в семенные и из нижних – во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение пузыря.

Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, средних отделов – в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних – в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.

Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового сплетения, а в верхних отделов и за счет почечного сплетения. Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения (plexus hypogastricus).

От брюшного отдела аорты отходят парные и непарные ветви. Последние берут начало от передней поверхности аорты. К ним относятся: чревный ствол (truncus coeliacus), отходящий от аорты на уровне XI грудного позвонка, верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) – I поясничного позвонка, и нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) – III-IV поясничных позвонков.

Парные ветви отходят от боковых стенок аорты: нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые артерии (aa. suprarenales mediae), почечные артерии (aa. renales), яичковая и яичниковая артерии (a. testicularis s. ovarica), поясничные артерии (aa. lumbales) (4 пары).

Нижняя полая вена (v. cavae inferior) образуется за счет слияния общих подвздошных вен (vv. iliacae commines), располагается справа от брюшной аорты и через foramen v. cavae проникает в грудную полость. Снаружи от нее лежит поясничная часть мочеточника. Спереди, на уровне III поясничного позвонка, вену пересекает корень брыжейки тонкого кишечника и восходящая часть 12-перстной кишки. Позади нижней полой вены лежит правый симпатический ствол, поясничные артерии и вены (truncus sympaticus dexter, aa. et vv. lumbales) и правая ножка поясничной ножки диафрагмы.

В нижнюю полую вену впадают главным образом парные ветви: нижние диафрагмальные (vv. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые (vv. suprarenales mediae), почечные (vv. renales), правая яичковая (v. testicularis dextra), левая яичковая вена (v. testicularis sinistra, впадает в почечную вену), четыре поясничные вены, а также печеночные вены, несущие обезвреженную печенью кровь. Непарные ветви (v. coeliaca, v. mesenterica superior et v. mesenterica inferior) впадают в воротную вену.

Нервы забрюшинного пространства представлены поясничным отделом симпатического ствола, симпатическими сплетениями и ветвями блуждающих нервов.

Симпатический ствол состоит из 4-5 узлов и волокон, связывающих эти узлы. Кроме того, каждый из стволов посредством соединительных ветвей (rr. communicantes) связан со спинномозговыми нервами. Между правым и левым симпатическими стволами имеются соединительные ветви.

Чревное сплетение (plexus coeliacus) формируется вокруг основания чревного ствола, примыкая к внутренним краям обоих надпочечников. Оно образовано двумя чревными узлами (gangll. coeliaca), чаще полулунными (gangll. semilunaria), к которым подходит большой и малый внутренностные нервы, ветви обоих блуждающих нервов, грудного аортального сплетения, а также от правого диафрагмального нерва.

Нервы, отходящие от чревного сплетения, участвуют в образовании целого ряда других сплетений (надпочечникового, почечного, верхнего и нижнего брыжеечного, брюшно-аортального, предпояснично-крестцового), иннервирующих органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

В организме человека, между верхней и нижней полыми венами, функционируют три кава-кавальные системы: передней стенкой живота, забрюшинного пространства и околопозвоночные. По этим окольным путям, благодаря отсутствие клапанов, кровоток может осуществляться в обоих направлениях, в зависимости от места нарушения оттока крови (в верхней или нижней полых венах).

На передней стенке живота и груди окольные пути располагаются в поверхностных и глубоких слоях. В поверхностных слоях анастомозы образованы между подкожными венами живота (vv. subcutaneae abdominis): нижней поверхностной надчревной (впадает в бедренную вену) и верхней поверхностной надчревной (впадает в подключичную вену или через грудонадчревную вену в подмышечную вену).

В глубоких слоях анастомоз образован между нижней надчревной веной, впадающей в наружную подвздошную вену, и верхней надчревной веной, впадающей во внутренние грудные вены (приток плечеголовной вены).

Окольные пути кровотока на задней стенке брюшной и грудной полости образованы посредством непарной и полунепарной вен, истоками которых являются восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens), анастомозирующие с поясничными венами. Последние впадают в нижнюю полую вену. Полунепарная вена впадает в непарную, а непарная – в верхнюю полую вену.

Венозные анастомозы области позвоночного столба представляют собой венозные сплетения, группирующиеся снаружи и внутри него. Наружные позвоночные венозные сплетения – переднее и заднее (plexus venosi vertebales externi anterior et posterior), располагаются по передней и задней поверхностям позвоночного столба. Внутренние позвоночные венозные сплетения – переднее и заднее (plexus venosi vertebrales interni anterior et posterior) лежат по задней поверхности тел позвонков и по внутренней поверхности дуг позвонков и желтых связок. Эти сплетения анастомозируют с позвоночными венами (впадают в плечеголовные вены), с межреберными и поясничными (впадают в нижнюю полую вену).

Не менее велика роль окольного кровообращения между портальной системой и полыми венами. В случае стеноза или облитерации воротной вены, а также цирроза печени портокавальные анастомозы обеспечивают отток крови по коллатералям из системы воротной вены в полые, минуя печень. Различают три основные группы таких анастомозов:

1. Анастомозы между левой желудочной веной и пищеводными венами брюшинного отдела пищевода (притоки непарной и полунепарной вен), с одной стороны, и с венечной веной желудка (впадает в воротную вену) – с другой. По данному анастомозу воротная вена сообщается с верхней полой веной.

2. Анастомоз между верхней прямокишечной веной (приток нижней брыжеечной веной) и средними и нижними прямокишечными венами, впадающими в подчревные вены, т.е. систему нижней полой вены.

3. Анастомоз, образованный околопупочными венами, расположенный в круглой связке печени, одним концом сообщается с воротной веной, другим – с венами передней брюшной стенки.

Скелет таза состоит из двух тазовых костей (os coxae), крестца (os sacrum), копчика (os coccygis) и V поясничного позвонка. Тазовая кость образована за счет вросшихся подвздошной, лонной и седалищной костей. В месте их сращения образована вертлужная впадина. Тазовые кости сзади соединены с кресцом посредством крестцово-подвздошного сустава, спереди – посредством волокнистого хряща, образуя лобковое сочленение. Места сочленения костей подкрепляются связками, в результате чего образуется единое костно-фиброзное кольцо – таз.

Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза. Первую составляют две мышца: грушевидная и внутренняя запирательная. К висцеральной мускулатуре относятся мышцы, поднимающая задний проход (m. levator ani), и мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus).

Первая из них парная, плоская по форме, состоит из двух отделов: лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц (m. pubococcygeus et m. iliococcygeus). Начинается она от лобкового симфиза, задней поверхности лобковой кости, сухожильной дуги, образованной за счет уплотнения париетальной фасции таза, от ости седалищной кости и в виде воронки, опускаясь книзу, вплетается в конечный отдел прямой кишки. Часть мышечных волокон позади прямой кишки прикрепляется к вентральной крестцово-копчиковой связке (lig. sacrococcygeum ventrale) и к копчику. У мужчин эта мышца охватывает предстательную железу, у женщин – мочеиспускательный канал. Кзади от нее находится копчиковая мышца (m. coccygeus), которая начинается от седалищной ости и прикрепляется к боковой поверхности кресца и копчика.

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, вместе с копчиковой, составляют диафрагму таза. Мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода, расположена под кожей вокруг заднего прохода. Поверхностная часть его волокон начинается от копчика и заднепроходно-копчиковой связки (lig. anococcygeum), которая, подходя к нижнему отделу прямой кишки, вместе с круговыми волокнами, залегающими глубже, образуют наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода.

В передних отделах тазовой диафрагмы между одноименными мышцами, поднимающими задний проход, образуется треугольной формы пространство – мочеполовой треугольник (trigonum urogenitale), называемый мочеполовой диафрагмой. Мочеполовой треугольник с боков ограничен нижними ветвями лобковых костей и сзади – линией, соединяющей седалищные бугры (linea biishiadica). Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus peronei profundus), покрытой сверху фасцией таза (fascia pelvis) и снизу промежностной (fascia perinei).

Фасции таза представляют собой соединительнотканные пластинки различного происхождения, покрывающие мышцы и образующие для них и сосудов фасциальные футляры. В тазу различают две фасции: париетальную (fascia pelvis parietalis) и висцеральную (fascia pelvis visceralis). Первая является продолжением внутрибрюшной фасции. Последняя, покрывая изнутри мышцы, образующие стенки живота, в нижних отделах соответственно большому тазу покрывает подвздошно-поясничную мышцу, затем, огибая пограничную линию, опускается в полость малого таза.

Париетальная фасция таза на всем протяжении, начиная от пограничной линии вплоть до крестцово-бугровой связки, выстилает изнутри кости и пристеночные мышцы (грушевидную, копчиковую и запирательную). По линии, проведенной от внутренней поверхности лобкового симфиза до седалищной ости, пристеночный листок тазовой фасции, уплотняясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus), от которой, как указывалось, берет начало мышца, поднимающая задний проход. Париетальная фасция таза, переходя на промежность, покрывает нижнюю поверхность тазовой и мочеполовой диафрагмы и получает название промежностной фасции.

Мышца, поднимающая задний проход, как грушевидная, внутренняя запирательная и глубокая поперечная мышцы промежности, покрыта париетальной фасцией таза. Этот листок как бы берет начало от фасции, покрывающей боковую стенку таза у места образования сухожильной дуги, и, опускаясь по мышце, поднимающей задний проход, доходит до органов малого таза, переходя затем в висцеральную фасцию таза.

Висцеральная фасция таза поднимается по сторонам от внутренних органов кверху и подходит к париетальному листку брюшины. Вертикальные пластинки висцеральной фасции располагаются в сагиттальном направлении, идя от лобкового симфиза к крестцу. В передних отделах полости таза эти листки окружают предстательную железу и мочевой пузырь. Листки прикрепляются к верхней поверхности мочеполового треугольника и спереди сливаются с предпузырной фасцией. Последняя расположена между нижней полуокружностью пупка и дном таза. В задних отделах вертикальные пластинки висцеральной фасции вначале проходят по боковым сторонам прямой кишки, затем сливаются друг с другом позади нее.

Между вертикальными пластинками висцеральной фасции, во фронтальной плоскости располагается перегородка, идущая от париетального листка брюшины к промежности: брюшинно-промежностная фасция (fascia peritoneoperinealis). Эта перегородка, представляющая собою дубликатуру первичной брюшины, отграничивает мочеполовую систему от прямой кишки.

Таким образом, получаются две замкнутые фасциальные капсулы: передняя и задняя. Передняя капсула отграничена спереди лобковым симфизом, покрытым предпузырной фасцией, с боков – вертикальными листками висцеральной фасции, сверху – париетальным листком брюшины, снизу – промежностью, сзади – брюшинно-промежностной фасцией. Капсула выполнена рыхлой клетчаткой, в которой у мужчин располагаются мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и концы семявыносящих протоков, у женщин – мочевой пузырь и влагалище. Задняя капсула ограничена: спереди – брюшинно-промежностной фасцией, с боков – вертикальной пластинкой висцеральной фасции, сверху – париетальной брюшиной, снизу – промежностью, сзади – крестцом. В задней капсуле залегает рыхлая клетчатка, в которой проходит прямая кишка.

Полость малого таза делится на три этажа: верхний, средний и нижний.

Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale). Париетальная брюшина, покрывая изнутри брюшную стенку и стенки большого таза, опускается в полость малого таза. Если условно провести плоскость через верхнее тазовое кольцо, получается пространство, ограниченное сверху указанной плоскостью, а снизу – провисшей в полость малого таза брюшиной. Содержимым верхнего этажа обычно бывают петли тонких кишок, иногда поперечно-ободочная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная.

Средний этаж (cavum pelvis subperitoneale). Т.к. брюшина, опускаясь в полость малого таза, не доходит до верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, между брюшиной и этой мышцей получается пространство, выполненное рыхлой клетчаткой с проходящими в ней сосудами и нервами. Это пространство и является средним этажом.

Нижний этаж (cavum pelvis subcutaneum s. fossa ischiorectalis) – это треугольной формы пространство, выполненное рыхлой клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней стенкой полости малого таза, сверху и изнутри – нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и снизу – кожей.

Между органами, а также между органами и стенками таза имеются клетчаточные пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью. Эта ткань окружает все органы непрерывной капсулой, истончаясь в местах непосредственного соприкосновения брюшины с органами и увеличиваясь в межфасциальных пространствах и щелях.

Наибольшее количество клетчатки залегает в клетчаточных пространствах области среднего этажа: пристеночном, предпузырном, позадипрямокишечном и околоматочном.

Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией таза, выстилающей его стенки, и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке проходят нервные стволы кресцового сплетения, кнутри – кровеносные сосуды.

В связи с тем, что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, воспалительные процессы могут распространяться по ходу этих сосудов и нервов как по направлению к внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в запущенных случаях могут распространяться по ходу сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва – и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка (vasa pudenda interna et n. pudendus) воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку (fossa ischiorectalis) и, наконец, по ходу запирательного нерва – в фасциальное ложе приводящих мышц бедра.

Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к верхнему краю лонного сочленения, и сзади – предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство спереди – предпузырной фасцией и сзади – брюшиной, с боков переходит в околопузырной клетчаточное пространство.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади – передней поверхностью кресца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу – ограничена фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и лимфатические узлы.

Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с боков от шейки матки. Оно имеет непосредственную связь с клетчаткой, залегающей между листками широкой связки матки. Количество клетчатки, заключенной между листками брюшины, образующими широкую связку, в верхних отделах ничтожно. В нижних же отделах, т.е. у основания связки, в особенности на уровне внутреннего зева, образуются мощные скопления соединительной ткани, содержащей фасциальные и мышечные волокна, вены, маточно-влагалищные сплетения, маточная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Околоматочное клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, внизу доходит до диафрагмы таза, имея тесную связь с клетчаткой, расположенной под тазовой фасцией. С боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области.

В области нижнего этажа полости малого таза основным местом локализации клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка.

Брюшная аорта на уровне IV-V поясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Это место ее деления называется бифуркацией аорты (bifurcatio aortae). Общие подвздошные артерии, направляясь вниз и латерально, доходят до крестцово-подвздошного сустава, где делятся на две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa), начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, опускается вниз по внутреннему краю поясничной мышцы и через сосудистую лакуну переходит на бедро.

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) представляет собою ствол длиной 3-4 см. Начавшись на уровне крестцово-подвздошного сустава, она направляется по задне-латеральной поверхности полости малого таза книзу, кзади и, дойдя до верхнего края большого седалищного отверстия, разделяется на две группы ветвей: переднюю и заднюю. Задняя группа ветвей направляется к стенкам таза, давая париетальные артерии: подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis), латеральную крестцовую (a. sacralis lateralis), верхнюю ягодичную (a. glutea superior), запирательную (a. obturatoria), нижнюю ягодичную (a. glutea inferior). Передняя группа, или висцеральные ветви: верхняя и нижняя мочепузырные артерии (aa. vesicales superior et inferior), артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) снабжают внутренние органы таза и наружные половые органы.

Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральным венам, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены. Париетальные вены парные, они сопровождают одноименные артерии, висцеральные образуют вокруг внутренних органов венозные сплетения: прямокишечные, пузырное, простатическое, маточное, влагалищное (plexus venosus rectales, vesicalis, prostaticus, uterinus, vaginalis).

Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, расположенном на грушевидной мышце и образованного за счет передних ветвей IV и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходящих через передние кресцовые отверстия. Нервы, отходящие от крестцового сплетения, в основном направляются в ягодичную область (верхний и нижний ягодичные нервы, седалищный, кожный нерв задней поверхности бедра, половой нерв). Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв, который начинается из поясничного сплетения и направляется через запирательный канал в ложе приводящих мышц. Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами (nn. hypogastrici dexter et sinister), отходящими от крестцового отдела симпатического ствола, расположенного кнутри от передних крестцовых отверстий, а также парасимпатическими нервами: тазовыми внутренностными (nn. splanchneci pelvini), идущими от II, III и IV крестцовых нервов.

Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы: 1) лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерий; 2) узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии; 3) узлы на передней вогнутой поверхности крестца. В первую группу узлов лимфа собирается с нижних конечностей, поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Во вторую группу узлов вливаются сосуды от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. В кресцовые узлы впадают сосуды, собирающие лимфу от задней стенки таза и прямой кишки.

Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного. Общая длина ее у взрослых 12-17 см. Тазовый отдел (10-13 см) лежит выше тазовой диафрагмы. В нем различают наиболее короткую надампулярную часть и ампулярную, занимающую 2/3 прямой кишки. Ампулярная часть прямой кишки самая широкая (окружность ее 8-16 см), однако она может расширяться до 30-40 см, вмещая, таким образом, значительное количество содержимого. Промежностный отдел прямой кишки располагается ниже тазовой диафрагмы, соответственно нижнему этажу полости малого таза. Длина промежностного отдела 2,5-3,0 см, окружность 5-9 см.

Прямая кишка образует ряд изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. О наличии изгибов необходимо помнить при исследовании прямой кишки ректоскопом. Кроме того, крестцовый изгиб своей выпуклой частью соответствует уровню предстательной железы, что дает возможность исследовать последнюю пальпаторно.

Стенки прямой кишки состоят из трех слоев: мышечного, подслизистого и слизистого. Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь в верхних отделах, причем надампулярную часть со всех сторон, а ампулярную – спереди и с боков.

Мышцы прямой кишки состоят из гладких мышечных волокон, образующих наружный продольный и внутренний круговой слои. В верхней части промежностного отдела внутренний слой мышц образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) высотой 2-3 см. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) в отличие от внутреннего образован поперечнополосатой мускулатурой, охватывающей промежностный отдел прямой кишки. Наружный сфинктер расположен на 3-4 см ниже внутреннего жома. Высота жома 2 см, толщина 8 мм.

Подслизистый слой (tunica submucosa) состоит из весьма рыхлой соединительной ткани с проходящими в ней сосудами. Благодаря ему слизистая легко смещается и поддается растяжению и при натуживании может выпадать наружу.

Слизистый слой (tunica mucosa) вблизи заднего прохода образует большое количество продольных складок: заднепроходные столбы (columnae anales). Между этими складками находятся анальные (морганьевы) пазухи (sinus anales), заканчивающиеся в нижних отделах прямой кишки полулунными складками: анальные заслонки (valvulae anales). В верхних отделах прямой кишки складки имеют поперечное направление. На расстояние 10 см от заднепроходного отверстия соответственно верхнему краю ампулы располагается утолщение кольцевых мышечных волокон, называемых третьим сфинктером (m. sphincter tertius).

Таким образом, в прямой кишке имеется три сфинктера: один произвольный из поперечнополосатой мускулатуры и два самопроизвольных – из гладкой.

Прямая кишка получает питание из трех источников. Основным служит нижняя брыжеечная артерия, дающая конечную ветвь – верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Кроме того, в кровоснабжении прямой кишки участвуют две парные артерии: средние прямокишечные (aa. rectales mediae), отходящие от внутренней подвздошной артерии, и нижние (aa. rectales inferiores), берущие начало от внутренних половых артерий.

Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается вокруг анального отверстия, подслизистое – в подслизистом слое. Непосредственно над заднепроходным отверстием, в подслизистом слое венозные сплетения образуют геморроидальное кольцо (zona haemorroidalis). Подфасциальные сплетения залегают между продольной мускулатурой и фасцией прямой кишки.

Венозный отток в верхних отделах прямой кишки осуществляется по сосудам, являющимся начальным отделом нижней брыжеечной вены из системы воротной вены. В средних отделах отток происходит по венам, впадающим во внутренние половые вены, относящиеся к системе нижней полой вены.

Основной отток лимфы направляется в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии вплоть до нижнебрыжеечных узлов. От ампулярной части прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные позади прямой кишки, в узлы области мыса и боковые крестцовые. От промежностного отдела прямой кишки лимфа оттекает в паховые узлы.

Иннервируется прямая кишка симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна начинаются от нижнего брыжеечного, аортального, а также подчревного сплетений и по ходу верхней и средней прямокишечных артерий достигают прямой кишки. В образовании подчревного сплетения, кроме симпатических волокон, идущих в составе подчревного нерва, принимают участие парасимпатические волокна, берущие начало от II-IV крестцовых нервов. Последние называются тазовыми нервами (nn. pelvici). В составе их, помимо парасимпатических, содержатся чувствительные волокна, подходящие к прямой кишке, минуя подчревное сплетение. Эти волокна подают импульсы при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел ее иннервируется половым нервом (n. pudendus), содержащим двигательные и чувствительные волокна.

Органы мужского таза. Мочевой пузырь (vesica urinaria). Представляет собою полый орган, расположенный в малом тазу за лонным сочленением. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения. У детей он бывает веретенообразной формы, у взрослых яйцевидной. Широкое основание мочевого пузыря обращено книзу. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, однако в патологических условиях он может вместить 1000-2000 мл мочи.

Анатомически различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку пузыря (cervix vesicae).

Снаружи мочевой пузырь покрыт волокнистой соединительной тканью, за которой располагаются мышечная оболочка, представляющая собою переплетение мышечных волокон в различных направлениях, объединенных в одну мышцу (detrusor urinae – мышца, выталкивающая мочу), затем подслизистая основа (tela submucosa) и слизистая оболочка (tunica mucosa).

Подслизистая основа весьма рыхлая, вследствие чего слизистая оболочка образует множество складок, поэтому при наполнении пузырь легко растягивается. В области мочепузырного (льетодиева) треугольника (trigonum vesicae Lieutoudi) подслизистый слой отсутствует и слизистая плотно срастается с мышечной оболочкой.

Мочепузырный треугольник расположен на задней стенке мочевого пузыря соответственно середине его дна. По углам основания треугольника расположены устья мочеточников, между которыми в виде валиков проходит межмочеточниковая складка, образованная за счет слизистой (plica interureterica). Вершина треугольника обращена книзу и является местом перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал.

Непроизвольный жом мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae interior. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры.

Мочевой пузырь покрыт брюшиной сзади и частично с боков. Вверху брюшина, перехода с пузыря на переднюю стенку живота, образует поперечную пузырную складку, хорошо выраженную при пустом мочевом пузыре. При наполнении мочевой пузырь, выходя из лонного сочленения, смещает брюшину кверху, благодаря чему его передняя стенка оказывается свободной от брюшины, что имеет практическое значение при внебрюшинных доступах к пузырю. Переходя с заднебоковой поверхности мочевого пузыря на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). При этом брюшина не доходит до предстательной железы, покрывая лишь самые верхние отделы семенных пузырьков. Между нижней задней поверхностью мочевого пузыря и прямой кишкой образуется треугольной формы пространство, не покрытое брюшиной (называемое spatium retrovesicale). Через это пространство можно проникнуть в мочевой пузырь внебрюшинно, со стороны промежности или прямой кишки.

К верхним и боковым стенкам мочевого пузыря, покрытым брюшиной, прилежат петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда слепая кишка с червеобразным отростком и поперечноободочная. Снизу к мочевому пузырю прилежит предстательная железа, охватывающая начальную часть мочеиспускательного канала, к задней и задненижней стенке – мочеточники с семявыносящими протоками и семенные пузырьки. Особенно выражена клетчатка в предпузырном пространстве (cavum praevesicale), отграниченном спереди поперечной фасцией живота, сзади – пузырно-пупочной фасцией, снаружи и вверху – местом прикрепления медиальных пупочных связок. Клетчатка предпузырного пространства внизу по обеим сторонам сообщается с околопузырным пространством (spatium paravesicale).

Мочевой пузырь снабжается кровью из нижних пузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий) и верхних пузырных артерий (ветви пупочных артерий). Кроме того, мочевой пузырь получает питание из внутренних половых и запирательных артерий.

Венозное сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis) залегает в нижних отделах его, анастомозируя спереди с половым венозным сплетением и сзади – с венозным сплетением прямой кишки. Отток крови осуществляется по пузырным венам в подвздошные.

Лимфа оттекает в регионарные подвздошные и крестцовые лимфатические узлы (lymhonoduli iliaci et sacrales). Лимфатические сосуды мочевого пузыря анастомозируют с лимфатическими сосудами семенных пузырьков и предстательной железы.

Иннервируется мочевой пузырь нервными волокнами, отходящими от нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastrici inferiores dextrae et sinistrae). Кроме того, часть волокон берет начало от верхнего непарного подчревного сплетения (plexus hypogastricus superior), узлов пограничных симпатических стволов (gangl. trunci sympatici), а также передних крестцовых ветвей (nn. splanchnici sacrales). Нервные стволы к мочевому пузырю подходят у места впадения мочеточников, где образуют мочепузырны сплетения (plexus vesicales).

Диаметр просвета канала неодинаков, в нем есть сужения и расширения. Самое узкое место находится в перепончатой части. Кроме того, сужения имеются у места перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал и у наружного отверстия канала. Расширения просвета имеются в предстательной части, в луковичной части, ниже мочеполовой диафрагмы, и перед наружным отверстием канала соответственно ладьевидной ямке. Таким образом, при катетеризации мочевого пузыря необходимо всегда помнить о наличии короткой и наиболее узкой перепончатой части канала, т.к. при неосторожном введении металлического катетера можно, повредив слизистую, сделать ложный ход или разорвать перепончатую часть канала.

Мочеиспускательный канал имеет два изгиба: первый – выгнутый вниз, огибающий лобковый симфиз, соответствующий месту перехода перепончатой части канала в пещеристую; второй – выгнутый кверху, к корню полового члена, у места перехода фиксированной части канала в подвижную. Ход канала напоминает латинскую букву S. Если половой член отвести к передней брюшной стенке ход канала приобретает U-образную форму, что облегчает введение металлического катетера при катетеризации мочевого пузыря.

Предстательная железа (prostata). Железисто-мышечный орган, охватывающий начальный отдел мужского мочеиспускательного канала. Снаружи он покрыт капсулой, образованной за счет тазовой фасции, и состоит из двух долей, соединенных между собою перешейком. В железе различают основание (basis prostatae), обращенное ко дну мочевого пузыря, и верхушку (apex prostatae), прилежащую к мочеполовой диафрагме. Передней поверхностью железа прилежит к задненижней части лобкового симфиза, с боков – к мышце, поднимающей задний проход, сзади – к ампуле прямой кишки. В этом отделе железа доступна для прощупывания через прямую кишку. К основаниям предстательной железы прилежат семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков.

Между лобковым симфизом и предстательной железой находится венозное сплетение (plexus venosus prostaticus). Железа посредством лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum) прочно фиксирована к лобковым костям.

Кровоснабжается предстательная железа от нижней пузырной и средней прямокишечной артерий. Венозные сосуды впадают в предстательное венозное сплетение. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы таза.

Мышечная часть железы иннервируется нервными волокнами, связанными с симпатическими и парасимпатическими сплетениями таза, секреторные волокна – от подчревного нерва.

Подкожный жировой слой по средней линии довольно тонкий, в области седалищных бугров и между мышцами значительно утолщен. Поверхностная заднепроходно-промежностная фасция (fascia anoperinealis superficialis) представляет собою довольно тонкую пластинку, с боков переходящую в поверхностную фасцию бедра, спереди – в фасцию мошонки, сливаясь с мясистой оболочкой (tunica dartos).

Следующим слоем является наружный листок апоневроза, покрывающий мышцы промежности. С боков этот листок фиксирован к лобковой и седалищной костям, а сзади, по линии, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadicae), загибается, проникает внутрь и по заднему краю поверхностной поперечной мышцы промежности срастается с глубжележащим апоневрозом.

За апоневрозом залегают три мышцы, расположенные симметрично по бокам в виде прямоугольника. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernus) находится с боковой стороны треугольника. Заднюю сторону треугольника образуют поверхностные поперечные мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis). С внутренней стороны залегает луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosis). В описываемой области располагаются пещеристые и губчатое тела полового члена с его луковицей.

Далее располагается средний апоневротический листок, который в задних отделах сращен с поверхностным апоневрозом, а спереди не доходит до симфиза и образует дугообразной формы связку.

За средним листком апоневроза залегает глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) и затем третий листок апоневроза промежности, представляющий собой париетальный листок тазовой фасции.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал, часть которого, проходящая через диафрагму, называется перепончатой. За счет мышечных волокон глубокой поперечной мышцы промежности образуется произвольный сфинктер.

Мочеполовая диафрагма снабжается кровью из внутренней половой артерии. Отток крови происходит по внутренней половой вене, образующейся за счет слияния венозного сплетения, залегающего в толще диафрагмы. Иннервируется диафрагма половым нервом.

Оба пещеристых и губчатое тела покрыты общей фасцией полового члена (fascia penis), являющейся продолжением промежностной фасции (fascia perinei). Каждое тело (пещеристое и губчатое) в свою очередь покрыто белочной оболочкой (tunica albuginea), образующей между ними перегородку.

Кожа полового члена тонка, весьма растяжима. На переднем конце члена она образует дубликатуру, так называемую крайнюю плоть (preputium), легко сдвигаемую к основанию головки. Под кожей залегает весьма эластичная рыхлая клетчатка, бедная жиром. Глубже лежат гладкие мышечные волокна, благодаря которым кожа приобретает подвижность. Фиксируется половой член поддерживающей его связкой (lig. suspensorium penis), идущей от передненижней поверхности лобковых костей, а также пращевидной связкой (lig. fundiforme penis), начинающейся от влагалища прямой мышцы живота и петлеобразно охватывающей половой член. Кроме того, собственно пещеристые тела плотно сращены с внутренними краями седалищных и лобковых костей. Белочная оболочка, покрывающая пещеристые тела, в свою очередь также сращена с надкостницей. Немалую роль в фиксации полового члена играют мышцы, окружающие пещеристые тела. Седалищно-пещеристые мышцы, начинаясь от седалищных костей, направляются к тылу члена и своим сухожильным концом переходят в белочную оболочку. Этот мускул при натягивании белочной оболочки способствует эрекции.

Луковица полового члена плотно фиксируется к мочеполовому треугольнику. Луковично-пещеристый мускул, начавшись на сухожильном шве уретры, покрывает свободную поверхность луковицы, соединяясь с волокнами наружного сфинктера заднего прохода. Его волокна направляются вперед и вверх, охватывают тело полового члена, и оканчиваются на тыле последнего, в его фасции.

На тыльной поверхности полового члена, в желобке, образованном пещеристыми телами, между фасцией и белочной оболочкой проходит тыльная вена члена (v. dorsalis penis). По тыльной вене осуществляется главный отток крови от пещеристых тел в венозное сплетение мочевого пузыря. По бокам от вены проходят тыльные артерии (aa. dorsales penis), берущие начало от внутренней половой артерии. Кроме того, от внутренней половой артерии отходят ветви, питающие луковицу мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), и сам мочеиспускательный канал. В толще пищеристых тел проходит глубокая артерия (a. profunda penis).

Отток лимфы осуществляется в паховые лимфатические узлы и частично в подвздошные.

По бокам от тыльных артерий проходят тыльные нервы (nn. dorsales penis), являющиеся ветвями полового нерва. Симпатические волокна для пищеристых тел идут вместе с артериями от предстательного сплетения в составе пищеристых нервов (nn. cavernosi penis).

Мошонка (scrotum) – мешкообразной формы выпячивание, разделенное перегородкой на две половины. Каждая из них заполнена рыхлой клетчаткой и соединительно-тканными оболочками, в которых залегают яички с придатками и мошоночные отделы семенных канатиков.

Кожа тонкая, покрыта редкими волосами, содержит много сальных железок. Отличается более темной пигментацией.

Мясистая оболочка (tunica dartos) является как бы продолжением подкожной соединительной ткани паховой и промежностной областей. Мясистая оболочка плотно сращена с кожей, представляет собой довольно толстый слой соединительной ткани, лишенной жира, богатой гладкими мышечными и эластическими волокнами, благодаря которым на коже мошонки образуются складки.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) мошонки соответствует поверхностной фасции живота. Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), является продолжением межножковой фасции (fascia intercruralis), отходящей от краев наружного пахового кольца. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), образована за счет волокон внутренней и поперечной мышц живота.

Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) служит продолжением поперечной фасции живота (fascia transversalis). Она охватывает элементы семенного канатика и покрывает серозную оболочку яичка.

Собственная влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) образована за счет влагалищного отростка брюшины. Состоит она из двух листков: париетального и висцерального. Последний тесно связан с белочной оболочкой яичка. Между париетальным и висцеральным листками образуется щелевидное влагалищное пространство (cavum vaginale), в котором при патологических условиях может скапливаться серозная жидкость (водянка яичка).

Спереди от мочеиспускательного канала, выше диафрагмы, находится половое венозное сплетение (plexus pudendalis), связывающее вены мочевого пузыря с венами матки и влагалища. Ниже диафрагмы, спереди от канала, находится место соединения ножек клитора.

Кровоснабжение мочевого пузыря у женщин, такое же, как и у мужчин, за исключением лишь того, что у женщин вместе с нижней пузырной артерией проходят ветви маточной артерии (aа. uterinaе).

Матка (uterus) – полый мышечный орган грушевидной формы, сплющенный спереди назад, расположенный в полости малого таза. В матке различают: тело (corpus), перешеек (isthmus), шейку (cervix) и дно (fundus).

Шейка матки состоит из двух отделов: нижнего и верхнего. Нижний отдел, опускающийся в просвет влагалища и покрытый такой же слизистой оболочкой, как и влагалище, называется влагалищной частью шейки (portio vaginalis). Верхний отдел называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis). Стенка матки состоит из оболочек: серозной (tunica serosa), покрывающей большую часть матки, мышечной (tunica muscularis) и слизистой (tunica mucosa), выстилающей полость матки и шеечный канал. Под серозной оболочкой поверхность матки покрыта слоем клетчатки, которая является ее адвентициальным влагалищем (parametrium).

Париетальный листок брюшины, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, покрывает его сверху и сзади, затем на уровне внутреннего зева переходит на передненижнюю поверхность матки. Между мочевым пузырем и маткой образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterinа), ограниченное с боков одноименными складками (plicae vesico-uterinae).

С передней стенки матки брюшинный покров переходит на дно матки, а затем на ее заднюю поверхность, покрывая тело матки, шейку и задний свод влагалища. Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio recto-uterina). С боковых сторон это пространство ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae recto-uterina).

Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, сходятся по бокам от нее, образуя широкие маточные связки (ligg. latum uteri), расположенные во фронтальной плоскости. Подходя к боковым стенкам таза, широкая связка переходит в париетальные листки брюшины. Таким образом, боковые края матки остаются не покрытыми брюшиной.

Между листками широкой маточной связки, у ее основания, залегают мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищные венозное и нервные сплетения. Вдоль маточной артерии проходит главная маточная связка (lig. cardinale uteri), представляющая собою соединительно-тканный тяж, содержащий незначительное количество гладкой мускулатуры.

В толще широкой маточной связки, ближе к ее свободному краю, в рыхлой клетчатке залегают маточная труба, круглая связка матки и собственная связка яичника. Круглая связка матки отходит от углов матки, затем через внутреннее отверстие вступает в паховый канал и по выходе из него теряется в подкожной клетчатке лобка и больших половых губ. В заднем листке широкой маточной связки посредством дубликатуры (брыжейки) прикреплен яичник.

Фиксация матки осуществляется связочным аппаратом – широкой маточной, крестцово-маточной и круглыми связками. Кроме того, матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрагму, прочно удерживается в ней.

Обычно матка залегает по средней линии малого таза, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Матка находится в наклонном положении, по отношению к продольной оси таза вперед (anteversio), по отношению к шейке тело ее также наклонено вперед (anteflexio).

Несмотря на наличие связочного аппарата матка обладает большой подвижностью. Положение ее в тазу находится в определенной зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, прямой и тонких кишок, проникающих в прямокишечно-маточное углубление.

Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina) из внутренней подвздошной артерии и яичниковой артерией (a. ovarica), отходящей от брюшной аорты. Третьей является артерия круглых связок (a. lig. teretis uteri), начинающаяся от нижней надчревной артерии и представляющая собой анастомоз между наружной подвздошной и маточной артериями.

Отток венозной крови совершается по венам, образующим по краям матки обширные венозные сплетения, которые окружают маточную артерию (plexus venosus uterinus) и впадают во внутренние подвздошные вены (vv. iliacae uterinae).

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от тела матки, направляются к узлам возле брюшной аорты и нижней половой вены. От шейки матки лимфа оттекает в узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий, и крестцовые. Незначительное количество сосудов, отходящих от дна матки по круглой связке, направляется к паховым узлам.

Иннервируют матку ветви симпатической и парасимпатической нервных систем, образующие маточно-влагалищные сплетения, которое расположено в околоматочной клетчатке, вблизи шейки матки.

Передняя стенка влагалища посредством пузырно-влагалищной и уретрально-влагалищной перегородок плотно сращена с задненижним отделом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке. В верхних отделах, соответственно заднему своду, влагалище отграничено от прямой кишки дубликатурой брюшины (septum recto-vaginale) и прямокишечно-пузырной перегородкой – прямокишечно-маточное углубление, в средних отделах, соответственно среднему этажу таза – рыхлой клетчаткой. В области промежности промежуток между влагалищем и прямой кишкой выполнен мышцами промежности.

Стенка влагалища состоит из слоев: внутреннего (слизистая оболочка), подэпителиального, богатого сосудами, и наружного (мышечная оболочка). Мышцы влагалища располагаются в два слоя: наружный (продольный) и внутренний (циркулярный).

Женская промежность, как и у мужчин, делится на мочеполовую и анальную область. Анальная область по своему строению ничем не отличается от анальной области мужской промежности. Мочеполовая область отличается главным образом тем, что через нее, кроме мочеиспускательного канала, проходит влагалище. Мочеполовой треугольник такой же формы и ограничен теми же образованиями, что и у мужчин, только он шире.

Мочеполовая диафрагма со стороны промежности покрыта наружными половыми органами, фасциями и мышцами. Мышечный слой расположен по сторонам от половой щели в виде треугольников: снаружи находится седалищно-пещеристая мышца, покрывающая пищеристые тела клитора, сзади – поверхностная поперечная мышца промежности.

С боков от преддверия влагалища находятся луковицы, покрытые луковично-губчатыми мышцами (m. bulbospongiosus). Эти мышцы своими волокнами в виде кольца охватывают отверстие влагалища, клитор и мочеиспускательный канал. Позади луковиц располагаются бартолиновы железы, выводные протоки которых открываются в мочеполовой синус (sinus urogenitalis).

Половая область (regio pudendalis). К половой области у женщин относятся наружные половые органы: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор.

Под лобком (mons pubis) подразумевается участок треугольной формы, расположенный в нижней части брюшной стенки, между двумя паховыми складками. Область лобка покрыта волосами. Под кожей залегает хорошо выраженный слой жировой клетчатки. Книзу лобок переходит в большие половые губы.