Практикум по топографической анатомии. Под общей редакцией Б. С. Гудимова

Нисходящая аорта располагается сначала вдоль левой боковой поверхности позвоночника до VIII-IX позвонков, затем отклоняется к средней линии тела и переходит на переднюю поверхность тел нижних грудных позвонков.

Вверху спереди аорта прикрыта корнем левого легкого, а в нижней части – задней стенкой перикарда. На уровне VIII-IX грудных позвонков впереди аорты лежит пищевод, косо пересекающий ее справа налево. У аортального отверстия диафрагмы, соответственно XI-XII грудным позвонкам, аорта расположена правее пищевода. Слева от аорты располагается медиастинальная плевра. Справа она тесно прилежит к пищеводу, грудному лимфатическому протоку и непарной вене. От нисходящей аорты отходят 10 пар межреберных артерий и бронхиальные артерии, а также ветви к пищеводу, перикарду, медиастинальной плевре и диафрагме.

Пищевод (esophagus). Представляет узкую трубку длиной 25 см, которая начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного. В пищеводе различают три части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica) и брюшную (pars abdominalis). Стенка пищевода состоит из слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, а также слоя соединительной ткани. Просвет пищевода имеет три сужения: верхнее (перстне-пищеводное) – в начальном отделе, среднее – в зоне бифуркации трахеи, нижнее (диафрагмальное) – у места прохождения через диафрагму. Между суженными участками имеется два расширения: верхнее (на уровне III грудного позвонка) и нижнее (на уровне VII грудного позвонка). Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он образует изгиб влево. Ниже пищевод располагается по средней линии, а затем уклоняется вправо от нее. По мере приближения к диафрагме он снова начинает уклоняться влево и вперед. В верхней трети груди пищевод лежит позади трахеи и дуги аорты. На уровне VIII-IX позвонков пищевод располагается впереди нисходящей части аорты. В нижней трети грудной полости он прилежит к задней поверхности левого предсердия и задней стенке перикарда, в промежутке между ними проходит левый блуждающий нерв.

Вверху слева пищевод соприкасается с началом левой общей сонной и левой подключичной артериями, дугой аорты и грудным лимфатическим протоком. Ниже дуги аорты он своей левой стороной прилежит к нисходящей части аорты, а еще ниже – к медиастинальной плевре. Справа вверху пищевод лежит рядом с правым возвратным нервом и началом правой общей сонной артерии. Ниже IV грудного позвонка он подходит к правой медиастинальной плевре. В нижней трети грудной полости справа и сзади от пищевода снизу вверх проходит непарная вена и тут же между ней и аортой располагается грудной лимфатический проток.

Кровоснабжается пищевод за счет пищеводных ветвей (из нисходящей части аорты), а также ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий. Нижняя часть грудного отдела пищевода кровоснабжается ветвями левой желудочной артерии. Вены в стенках пищевода образуют густую сеть, из которой кровь оттекает в непарную и полунепарную вену. В нижней трети венозная сеть пищевода через вены желудка связана с системой воротной вены. При нарушении кровотока в системе воротной вены эта сеть вместе с другими портокавальными анастомозами участвует в коллатеральном оттоке. При этом вены пищевода варикозно расширяются и могут быть причиной кровотечения. Иннервация пищевода осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих на стенке пищевода густое сплетение. Лимфоотток от грудного отдела пищевода происходит в околотрахеальные узлы, от средней трети органа – в заднее средостение, от нижних отделов – в желудочные (правые и левые) лимфатические узлы.

Блуждающие нервы (nn. vagi dexter et sinister). Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость по передней поверхности правой подключичной артерии. На этом уровне отдает правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter), который огибает подключичную артерию снизу и сзади и направляется к нижней части гортани по боковой поверхности пищевода. Далее правый блуждающий нерв спускается позади верхней полой вены и корня правого легкого и на уровне V грудного позвонка подходит к задней стенке пищевода, где разветвляется. Затем он проходит через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и образует сплетение на стенке желудка.

Левый блуждающий нерв проникает в переднее средостение между левой подключичной и левой общей сонной артериями позади левой плечеголовной веной. Ниже он располагается на передней поверхности дуги аорты. В этом месте от него отходит левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister), который, огибая снизу дугу аорты, поднимается вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Ниже дуги аорты левый блуждающий нерв переходит в заднее средостение. Здесь он располагается между дугой аорты и левой ветвью легочной артерии позади главного бронха и достигает передней поверхности пищевода на уровне VIII грудного позвонка. Вместе с пищеводом он опускается в брюшную полость.

Непарная и полунепарная вены, связывая систему верхней и нижней полых вен, являются основным кавакавальным анастомозом при нарушении проходимости нижней или верхней полых вен.

Симпатический ствол проходит по передней поверхности головок ребер, впереди межреберных сосудов, в расщеплении предпозвоночной фасции, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. От V-IX узлов симпатического ствола отходят нервные волокна, за счет которых образуется большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major). Малый внутренний нерв (n. splanchnicus minor) образуется от 10-11 ганглиев. Большой и малый внутренностный нервы проходят в брюшную полость между срединными и промежуточными ножками диафрагмы в сопровождении непарной (справа) и полунепарной (слева) вен и входят в состав чревного сплетения (plexus coeliacus). Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные ветви к межреберным нервам. Продолжаясь вниз, симпатический ствол проходит в забрюшинной пространство между латеральной и промежуточной ножками диафрагмы.

Живот состоит из стенок (parietes abdominis) и полости живота (cavitas abdominis). Полость живота делится на брюшинную полость (cavitas peritonei), ограниченную листками париетальной брюшины, и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), расположенное между париетальной брюшиной и пристеночной фасцией (fascia endoabdominalis).

Границы переднебоковой стенки живота: сверху – мечевидный отростков (processus xiphoideus), реберная дуга (arcus costalis), нижние точки X ребер; снизу – лобковый симфиз (symphysis pubica), паховые связки (ligg. inguinales) и подвздошный гребень (crista iliaca); с боков – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с гребнем подвздошной кости, являющаяся продолжением средней подмышечной линии (linea axillaris media), т.е. линии, соответствующей париетального листка брюшины с переднебоковой стенки живота на задние отделы. Границы переднебоковой стенки живота не совпадают с границами брюшной полости, так как сверху купол диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза.

Для удобства описания топографии органов, залегающих в брюшной полости, переднебоковая стенка живота условными линиями делится на несколько отделов; двумя горизонтальными линиями – верхней, соединяющей нижние точки десятых ребер (linea bicostarum) и нижней, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей (linea bispinarum) – на надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). Каждый из этих отделов двумя вертикальными линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц от реберных дуг к лонным бугоркам, делится на три области: надчревье – на надчревную (reg. epigastrica), правую и левую подреберную (reg. hypochondrica dextra et sinistra), чревье – на пупочную (reg. umbilicalis) и две боковые (regg. lateralis dextra et sinistra), подчревье – на две паховые области (regg. inguinales dextra et sinistra) и лобковую (reg. pubica).

В передней боковой стенке живота различают следующие слои.

Поверхностные вены передней стенки живота образуют крупнопетлистую сеть, широко анастомозируют с глубокими венами брюшной стенки. Основными стволами в верхних отделах передней стенки живота являются грудо-надчревные вены (vv. thoracoepigastricae). В нижних отделах проходят поверхностные надчревная и окружающая подвздошную кость вены (v. epigastrica superficialis et v. circumflexa ilium superficialis), впадающие в бедренную или в большую подкожную вену ноги.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) начинается от пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и наружных 2/3 паховой связки. Мышечные волокна направляются веерообразно снизу и снаружи, вверх и внутрь, за исключением нижних, направляющихся книзу и кнутри, переходят в апоневроз и по средней линии живота переплетаются с волокнами апоневроза противоположной стороны, участвуя в образовании белой линии живота.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности нижних 6-7 ребер, глубокого листка пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и от наружных 2/3 паховой связки (lig. inguinale). Мышечные волокна имеют поперечное направление. На месте перехода мышечных волокон в апоневроз образуется полулунная линия (linea semilunaris s. Spigelii). По средней линии живота волокна апоневроза, переплетаясь с волокнами апоневроза противоположной стороны, также принимают участие в образовании белой линии живота.

По обеим сторонам от белой линии живота располагаются прямые мышцы живота, берущие начало от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляющиеся к лонным костям, между лонным бугорком и лонным сочленением.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) представляет собой тяж шириной 8-10 см, разделенный на секции сухожильными перемычками (intersectiones tendineае). Таких перемычек обычно бывает четыре: две выше пупка, одна на уровне пупка и одна ниже его. Вдоль сухожильных перемычек проходят сосуды и нервы, являющиеся ветвями межреберных сосудов и нервов. Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами всех трех широких мышц живота. Передняя стенка влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя стенка – глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. Таким образом, как передняя, так и задняя стенки влагалищ не доходит до симфиза, оканчиваясь на уровне 3-4 см ниже пупка, образуя дугообразную линию (linea arcuata). Ниже указанной линии апоневрозы всех трех мышц живота образуют переднюю стенку влагалища, задней как таковой не существует, и к прямой мышце прилежит только поперечная фасция.

Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота сращена с сухожильными перемычками, вследствие чего воспалительные процессы, гематомы бывают ограничены в пределах двух смежных перемычек. Задняя стенка влагалища с перемычками не спаяна, поэтому нагноительные процессы свободно распространяются по ходу сосудов вдоль всей мышцы.

По задней поверхности прямой мышцы живота проходят крупные сосуды: в верхних отделах – верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), являющаяся конечной ветвью внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), в нижних – нижняя чревная артерия (a. epigastrica inferior) – ветвь наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). За счет этих артерий осуществляется анастомоз между подключичной и наружной подвздошной артериями, имеющий практическое значение при перевязке последней.

Вены соответствуют ходу одноименных артерий и участвуют в образовании кавакавального анастомоза.

За поперечной мышцей живота располагается внутренняя фасция (fascia endoabdominalis). Она представляет собой листок, выстилающий изнутри стенки живота, и по месту ее предлежания носит одноименное название. Так, участок фасции, покрывающий изнутри поперечную мышцу живота, называется поперечной фасцией (fascia transversalis), квадратную мышцу – квадратной фасцией (fascia quadrata), диафрагму – диафрагмальной фасцией (fascia diaphragmatica) и т.д. Поперечная фасция в нижних отделах соединяется с паховой связкой, а по средней линии прикрепляется к симфизу.

За поперечной фасцией живота располагается слой рыхлой клетчатки, содержащей жир (tela subserosa), отделяющей брюшину от поперечной фасции. Благодаря наличию предбрюшинной клетчатки, брюшинный мешок может быть отсепарован на незначительном участке. Предбрюшинный жировой слой лучше выражен в нижних отделах живота, с боков он переходит в забрюшинную клетчатку (textus cellulosus retroperitonealis).

В предбрюшинной клетчатке, т.е. между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. epigastrica inferior et a. circumflexa ilium profunda), отходящие от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Первая подходит к наружному краю прямой мышцы живота, прободает поперечную фасцию и тянется по задней поверхности прямой мышцы до пупка, где анастомозирует с верхней надчревной артерией (a. epigastrica superior). Кроме того, нижняя надчревная артерия анастомозирует с конечными ветвями межреберных и поясничных артерий, принимая участие в кровоснабжении мышц передней стенки живота и кожи. В начальной части от нижней надчревной артерии отходит кремастерная артерия (a. cremasterica), проникающая в паховый канал и питающая у мужчин мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), оболочки семенного канатика, в том числе кожу мошонки, у женщин – круглую связку матки и кожу больших губ.

Белая линия живота представляет собой переплетение волокон всех трех апоневрозов. Однако строение ее не везде одинаково. В надчревном отделе, начинаясь у мечевидного отростка узкой полоской, по направлению к пупочной области, она расширяется – у женщин от 2 до 5 см, у мужчин от 1,5 до 2,5 см, одновременно истончаясь до 2 мм. Апоневроз белой линии в надчревной и пупочной областях не только широк и тонок, но к тому же еще имеет щелевидные промежутки. В отдельных случаях в эти промежутки может выпячиваться и ущемляться предбрюшинный жир. Иногда образуются грыжи белой линии. В подчревье контуры белой линии резко суживаются и значительно утолщаются в сагиттальной плоскости.

Пупок располагается по средней линии, приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Он имеет различную форму: втянутую, плоскую и выступающую. Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с пупочным кольцом (annulus umbilicalis), являющимся отверстием в белой линии живота. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют. Внутренняя фасция несколько утолщена и носит название пупочной (umbilicalis). Она плотно сращена с париетальным листком брюшины, т.к. предбрюшинная клетчатка отсутствует. Через пупочное кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), расположенные по нижней полуокружности кольца, на верхней его полуокружности проходит пупочная вена. В дальнейшем все эти образования облитерируются и мочевой проток превращается в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в латеральные пупочные связки и пупочная вена – в круглую связку печени. Пупочная вена проходит в пупочном канале, спереди ограниченном белой линией, сзади – пупочной фасцией. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее – на 4-6 см выше его. Пупочное кольцо является наиболее слабым местом передней стенки живота и при истончении слоев, а также при увеличении размеров пупочного кольца, могут образоваться пупочные грыжи, чаще у женщин.

Лимфатические сосуды кожных покровов образуют две сети: поверхностную и глубокую, расположенные в соединительнотканном слое кожи. Поверхностные сосуды в основном впадают в подмышечные и паховые лимфатические узлы, причем сосуды одной половины переднебоковой стенки живота широко анастомозируют с сосудами противоположной стороны, а сосуды верхних областей – с нижними. Глубокие лимфатические сосуды, как самостоятельно, так и по ходу кровеносных сосудов, проникают в глубжележащие слои переднебоковой стенки живота, прободая фасциальные листки, внедряясь в толщу мышц живота. От глубжележащих слоев передней стенки живота лимфа оттекает не только в подмышечные и паховые лимфатические узлы, но и в узлы, расположенные в брюшинной полости и забрюшинном пространстве.

Таким образом, лимфатическая система области переднебоковой стенки живота имеет обширные анастомозы как между лимфатическими сосудами всех слоев этой стенки живота, начиная с кожных покровов и кончая брюшиной, так и между сосудами переднебоковой стенки живота с сосудами соседних областей и органов.