Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

бет	7/16
Дата	28.06.2016
өлшемі	1.95 Mb.
	#163981

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 16

SIGN 121: Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)
Коментар робочої групи
S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)

S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)

Інгібітори

кальциневрину

Хронічний бляшковий псоріаз

Дитранол

Базисне лікування

Кортикостероїди

Легкий перебіг

BSA < 10 %

PASI< 10

Топічна терапія

Лазерна терапія

Тазаротен

Препарати дьогтю

Вітамін D₃

Додаткове санаторно-курортне лікування

Середньої тяжкості перебіг

BSA >10 %

PASI >10

Додаткова психотерапія, соціальнаа терапія та реабілітація

Циклоспорин

+ Топічна терапія

Тяжкий перебіг

Ефіри фумарової кислоти*

Адалімумаб

Системна терапія

Метотрексат

Етанерцепт

Фототерапія

ПУВА,

Бальнео-фототерапія

Інфліксимаб

Устекінумаб

Ретиноїди

Рис. 3. Загальний алгоритм лікування хронічного бляшкового псоріазу (типової форми)

SIGN 121: Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)
6.2.5. НАПРАВЛЕННЯ ДО ЗАКЛАДІВ ВТОРИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

НАПРАВЛЕННЯ ДО ВІДДІЛЕННЯ ДЕРМАТОЛОГІЇ

Псоріаз є одним з найбільш простих шкірних захворювань для діагностики у первинній ланці, але направлення у відділення дерматології може бути необхідним у випадках, коли є діагностична невизначеність. Для пацієнтів з численними ураженнями або резистентним до лікування шкірним захворюванням, направлення у відділення дерматології буде необхідним. Центр змін та інновацій для працівників охорони здоров’я Шотландії (ССІ) сформулював критерії для направлення до консультанта з дерматології і критерії для негайного звернення.¹⁵⁸

Направлення до консультанта-дерматолога слід розглядати, якщо має місце будь-що з наступного:

■ діагностична невизначеність;

■ поширене ураження;

■ втрата професійної працездатності або надмірна втрата часу для роботи чи навчання;

■ ураження ділянок, які важко піддаються лікуванню, наприклад, обличчя, долоні або зовнішні статеві органи;

■ невдача відповідного місцевого лікування після двох або трьох місяців терапії;

■ несприятливі реакції на місцеве лікування;

■ серйозна або резистентна хвороба.

Пацієнти з еритродермічним або генералізованим пустульозним псоріазом повинні отримати екстрене направлення у відділення дерматології.

Вплив псоріазу на якість життя не корелює в повній мірі зі ступенем ураження або візуальними оцінками ураження на псоріаз.¹⁵⁹ Показники ЯЖ, таких як дані шкали DLQI (див. Розділ 5) можуть допомогти відібрати відповідних пацієнтів для направлення на клініку вторинної ланки медичної допомоги.

D	Пацієнтам первинної ланки медико-санітарної допомоги, які не відповідають на місцеву терапію, а також хворим, які набирають 6 або вище по шкалі DLQI, повинно бути запропоноване направлення у відділення дерматології.

У документі ССІ також визначені критерії для направлення до фахівця по догляду з дерматології або у спеціалізовані клініки, де здійснюється догляд (якщо вони є).¹⁵⁸

Направлення до фахівця по догляду з дерматології (медсестри) або у спеціалізовані клініки, де здійснюється догляд, слід розглядати у пацієнтів, в яких діагноз псоріаз раніше встановлений в спеціалізованій установі медичної допомоги, якщо має місце будь-яка з наступних подій:

■ рецидив, що виник за курсом місцевої терапії;

■ резистентний псоріаз шкіри голови;

■ запит для подальшого консультування та/або навчання пацієнта, в тому числі навчання методикам місцевого лікування;

■ необхідність місцевої терапії/фототерапії відповідно до протоколів, компетенції медсестри та місцевих нормативів.

Коментар робочої групи:

В Україні відсутні такі установи, як клініки орієнтовані на догляд, а також відсутні фахівці по догляду з дерматології.
НАПРАВЛЕННЯ ДО ВІДДІЛЕННЯ РЕВМАТОЛОГІЇ

Направлення у відділення ревматології необхідне як для діагностики (див. Розділ 5), так і для лікування (див. Розділ 7) пацієнтів з ПсА. Не було виявлено офіційних критеріїв направлення для використання в закладах первинної ланки медичної допомоги.

()	Направлення для консультацію по ревматології доречно при псоріазі, якщо є припухлість суглобів, або коли наявний біль у спині зі значною ранковою скутістю.

НАПРАВЛЕННЯ ДО СЛУЖБИ ГІГІЄНИ ПРАЦІ

Фізичні, психологічні та соціальні наслідки псоріазу та ПсА також відчутні у сфері зайнятості. Пацієнти, у яких страждають руки, можуть відчувати труднощі в певних професіях, таких як перукар та прибиральник, тому що деякі хімічні речовини, розчинники та миючі засоби можуть сприяти виникненню рецидиву. Пацієнти, чий псоріаз впливає на ноги, не зможе носити захисне взуття. Загострення хвороби може бути пов'язано зі стресом. ПсА може вплинути на мобільність пацієнта. Біль і страждання можуть збільшити кількість пов’язаних із хворобою пропусків роботи.¹⁶⁰

Пацієнти, можливо, забажають проконсультуватися зі своїм практикуючим лікарем і/або фахівцем служби гігієни праці про здатність до роботи, коли плануватимуть почати курс підготовки або зробити певну кар'єру. Слід мати на увазі і настійно рекомендувати пацієнтам, що деяких професій слід уникати, причому це залежить від тяжкості псоріазу індивіда, точної характеристики роботи та доцільності яких-небудь змін, що можуть бути внесені в роботу. Коли пацієнти вже знаходяться «на посту» та відчувають труднощі у своїй роботі, пов'язаній з їх станом, такі випадки мають бути розглянуті фахівцем з гігієни праці (виробничої медицини) і лікуючого дерматолога.

( )	Рішення або рекомендації, що стосуються роботи, повинні включати рекомендації фахівця з гігієни праці (виробничої медицини) і лікуючого лікаря.

6.2.6. ЩОРІЧНИЙ МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД

Псоріаз і ПсА, як правило, тривають все життя з ускладненнями, які розрізняються за ступенем тяжкості з плином часу. Вплив неоптимального лікування може бути значним і психологічна захворюваність в цьому контексті є досить поширеним явищем. Пацієнти перебувають у групі підвищеного ризику розвитку супутніх захворювань, які вимагають якнайшвидшого і активного втручання. Ступінь психологічного дистресу і ймовірність псоріатичної артропатії не обов'язково пов'язані з тяжкістю первинного захворювання шкіри.^10,43,161 Документування тяжкості захворювання корисно для направлення на консультацію і для ідентифікації неоптимального лікування.

Оцінка серцево-судинного ризику повинна здійснюватися принаймні кожні п'ять років у пацієнтів у віці старше 40 років з використанням сучасних інструментів оцінки ризику. В даний час настанови Великобританії, що деталізують застосування тестування та шкал оцінки, ймовірно, нададуть найбільш точні прогностичні оцінки ризиків серцево-судинної патології.¹⁶²

Для використання в Шотландії був розроблений Інструмент оцінки серцево-судинного ризику ASSIGN (http://assign-score.com). У пацієнтів з тяжкими формами псоріазу застосування тесту QRISK2 (www.qrisk.org) може мати кращі результати. Хронічні тяжкі форми псоріазу, ймовірно, індукують ризик виникнення хронічних запальних процесів, що проявляється у формі симптомів ревматоїдного артриту, який може бути визначений по шкалі оцінки QRISK2. Див розділ 5.2.1 для оцінки серцево-судинного ризиків, розділ 5.2.6 для скринінгу депресії і розділ 5.3.1 для документування ступеня тяжкості захворювання.

( )

Пацієнт із псоріазом або псоріатичним артритом повинен проходити щорічний медичний огляд за участю його лікуючого дерматолога з виконанням наступних умов:

■ документування тяжкості за допомогою шкали DLQI;

■ скринінг на депресію;

■ оцінка судинного ризику (у хворих з тяжкою формою хвороби);

■ оцінка симптомів суглобів;

■ оптимізація місцевої терапії;

■ розгляд необхідності направлення на консультацію до закладу медичної допомоги вторинної ланки.

6.3. ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ В УМОВАХ ЗАКЛАДУ ВТОРИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Лікування псоріазу в умовах закладу вторинної медичної допомоги вимагає залучення міждисциплінарної команди, яка включає лікарів-дерматологів, медсестр з дерматології, фармацевтів і фахівців-консультантів (АHPS). Для пацієнта мають бути доступні послуги встановлення діагнозу (у тому числі оцінки супутніх захворювань), забезпечення своєчасної оцінки стану пацієнтів з важким або нестабільним псоріазом, оптимізація місцевої терапії, а також – забезпечення проведення та контролю світлотерапії і лікування системними засобами імуномоделюючої дії.

6.3.1. ОРГАНІЗАЦІЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Враховуючи рецидивуючий характер псоріазу і що деякі види лікування придатні тільки для переривчастого застосування (у формі курсів терапії), слід передбачити для пацієнтів повторний доступ до вторинної медичної допомоги з дерматології, коли потрібно.

Хворі з тяжким або резистентним до терапії захворюванням як шкіри, так і суглобів, являють собою особливу проблему. Ця проблема посилюється за наявності селективності деяких методів лікування шкірного або суглобового компоненту захворювання.

()

Пацієнти повинні мати доступ до відповідної багатопрофільної медичної допомоги, в тому числі:

■ фахівця-дерматолога з догляду;

■ гігієни праці;

■ психологічної допомоги.

()

Відділення дерматології та ревматології повинні тісно співпрацювати для ведення хворих з тяжкою формою захворювання, що включає ураження шкіри та суглобів.

()

Слід віддати перевагу монотерапії, яка охоплює як захворювання шкіри, так і суглобів (замість кількох видів терапії).

Для лікування серйозного рецидиву («спалаху») псоріазу чи еритродермічного або генералізованого пустульозного псоріазу може знадобитися належне лікування генералізованої дисфункції шкіри та її ускладнень (дисбаланс рідини, гіпотермія і сепсис). У цих умовах є пріоритетним невідкладний доступ до відділення або клініки дерматології.¹⁵⁸

D	Пацієнти з еритродермічним або генералізованим пустульозним псоріазом повинні отримати екстрене направлення у відділення дерматології.

СТАЦІОНАРНЕ ЛІКУВАННЯ

Існують обмежені докази ефективності стаціонарного лікування псоріазу. Огляд медичних послуг чотирьох центрів дерматології Великобританії, проведених за дев'ять місяців і за участю 183 пацієнтів з псоріазом дозволив зробити висновки, що стаціонарне лікування було ефективним у поліпшенні показників PASI і DLQI для більшості пацієнтів.¹⁷⁷Проспективне дослідження 22 хворих на псоріаз в умовах стаціонару лікарні показало, що якість життя та тяжкість захворювання пацієнтів практично не покращилось.¹⁷⁸ Існують, однак, неопубліковані докази, які можуть виступати в якості обґрунтування керівних настанов.

D	Стаціонарне лікування у відділенні дерматології повинно бути доступним для пацієнтів з важкими формами псоріазу.

КЛІНІКИ, ОРІЄНТОВАНІ НА ДОГЛЯД

Дерматологічна клініка, орієнтована на догляд, є частиною міждисциплінарного підходу до охорони здоров'я в Шотландії. У РКВ в дерматологічних клініках, орієнтованих на догляд, (n = 66) менша кількість пацієнтів у групі лікування відвідала лікаря загальної практики протягом шести тижнів після консультації (р < 0,01).¹⁷⁹

Клініки, орієнтовані на догляд, мають високий рейтинг по задоволеності пацієнтів. Клініки, орієнтовані на догляд, здійснюють підвищення рівня знань пацієнтів про їх стан, вирішення повсякденних проблем, забезпечення процесу лікування, введення терапевтичних засобів та здійснення лікувальних процедур, а також здійснення профілактичних заходів, з метою зменшити тяжкість загострень рецидивів.¹⁸⁰

С	При лікуванні псоріазу слід розглядати клініки, орієнтовані на догляд, як перспективні для надання послуг, таких як довготривале лікування, повторний доступ для пацієнтів з рецидивом захворювання, а також моніторинг системної терапії.

ХІРУРГІЯ СУГЛОБІВ

Існує брак надійних даних щодо ризику протезування за наявності інфекції суглобів у пацієнтів з шкірним псоріазом при хірургічній заміні суглобів. Як відомо, псоріатичні бляшки сприяють експресії високих рівнів антибактеріальних пептидів.¹⁸¹ Однак, на низьких рівнях в псоріатичних бляшках можуть бути присутні золотистий стафілокок і синантропні мікроорганізми шкіри, особливо за відсутності ефективного лікування.¹⁸² Дані ретроспективних звітів показують, що псоріаз може бути фактором ризику для розвитку інфекції після хірургічної заміни тазостегнового суглоба.¹⁸³ Отже, більшість хірургів-ортопедів не виконують планові операції при наявності активного псоріатичного ураження шкіри пацієнта, так як існує підвищений ризик інфекції та проблеми загоєння ран. І навпаки, деякі дерматологи вважають, що при правильній передопераційній дерматологічній терапії операція може бути безпечно виконана за наявності активних псоріатичних процесів на шкірі.¹⁸⁴

()	Дерматологи, ревматологи і хірурги-ортопеди мають тісно співпрацювати з метою підготувати до операції пацієнтів, які потребують хірургічної заміни суглобів.

6.3.2. ФОТОТЕРАПІЯ І ФОТОХІМІОТЕРАПІЯ

Систематичний огляд проводився в рамках «Програми з оцінки медичних технологій» Національної системи охорони здоров’я на основі аналізу результатів 51 клінічного дослідження фототерапії (контрольованого впливу УФ-випромінювання) і фотохіміотерапії (фототерапії з додаванням фоточутливих хімічних засобів, таких як засоби групи псораленів) для лікування тяжких форм захворювання на псоріаз.¹⁸⁵ В рамках огляду не вдалося належним чином об'єднати дані, оскільки наявна неоднорідність досліджень. В огляді зроблено висновок, що методики ПУФА при введенні перорально псоралену, ПУФА з використанням місцевого застосування псоралену («ванна ПУФА»), вузькосмугова УФB фототерапія (всУФ-B) і широкосмугова УФ-B фототерапія (шсУФ-B) були ефективні в очищенні шкіри від псоріазу. Застосування як монотерапії УФA не забезпечує очищення від псоріазу.

1++

У систематичному огляді досліджень, проведених до 1994 року, були проаналізовані ефективність п’яти методик лікування системними засобами (УФ-B, ПУФA, метотрексат, ретиноїди, а також циклоспорин А), по критерію індукування ремісії у хворих з тяжкими формами псоріазу. Тільки 33% досліджень включали контрольовані клінічні випробування. Єдиним результатом, який повідомляли, була частка популяції лікування, яка досягає одужання. Методика ПУФA було пов'язана з високою часткою очищення (70 %), за нею слідувала методика УФ-B (44 %). Частота побічних ефектів була найвищою у групі ретиноїдної терапії і найнижча у групах фототерапії.¹⁸⁶

2++

Більш короткі довжини хвиль, які застосовуються в методиці шсУФ-B, індукували більшу кількість ймовірних опіків, ніж всУФ-B. У систематичному огляді розглядалося питання і проводився відповідний мета-аналіз по ефективності всУФ-B проти шсУФ-B при застосуванні для лікування псоріазу. У десяти з одинадцяти досліджень показана явна перевага всУФ-B у порівнянні з шсУФB. В огляді робиться висновок, що використання шсУФ-B для псоріазу більше не є прийнятним (відповідним).¹⁸⁷

А	Фототерапія шсУФ-B не рекомендується.
()	Всі заклади практичної охорони здоров’я, які використовують шсУФ-B, якомога швидше повинні прагнути змінити методику на всУФ-B

У п'яти клінічних дослідженнях порівнювалися методики всУФ-B і ПУФA.^188-192 Дослідження мали низьку статистичну якість і результати були суперечливі. В одному виявили, що обидві процедури дали порівняні результати, в той час як два дослідження показали кращий результат для ПУФA і два - для всУФ-B. На даний час не ясно, що один вид лікування є більш ефективним, ніж інший.

всУФ-B і ПУФA розрізняються за ризиком нанесення шкоди, пов'язаної з кожним видом лікування. Вплив УФ-опромінювання є фактором ризику для плоско-клітинного раку (ПКР), базально-клітинної карциноми (БКК) і злоякісної меланоми (ЗМ). Довгострокове проспективне дослідження, проведене в США (Дослідження віддалених наслідків фотохіміотерапії) (n = 1380), показало, що тривалий вплив на ПУФА підвищує ризик ПКР, зі стандартним співвідношенням захворюваності 83 (95 % ДІ від 72 до 96) порівняно з очікуваною захворюваністю в загальній популяції.¹⁹³ Мета-аналіз восьми когортних досліджень оцінив у подальших дослідженнях, крім фотохіміотерапії, виникнення немеланомного раку шкіри в пацієнтів, що одержували ПУФA. Відношення ПКР до БКК було використано як критерій оцінки ризику раку. В цілому, частота захворювання серед пацієнтів, що піддаються дії високої дози ПУФA, була у 14 разів вище, ніж серед пацієнтів з малими дозами. Висновок - ПУФA є фактором ризику для ПКР.¹⁹⁴

Канцерогенний ризик всУФ-B вивчалася у групі з 3867 пацієнтів в Шотландії, які перенесли терапію всУФ-B. До кінця дослідження віддалені наслідки спостерігалися до 22 років. Не було знайдено ніякого зв'язку між впливом тільки всУФ-B (без ПУФA) та онкологічними захворюваннями (ПКР, БКК, або ЗМ). Для всіх пацієнтів всУФ-B, в тому числі тих, хто також отримав лікування ПУФA, відбулося об'єднання даних з БКК, по 27 випадкам БКК здійсненого порівняння з 14 очікуваними випадками в узгодженій популяції. Не було виявлено ніякого значущого зв'язку між лікуванням всУФB і випадками ПКР або ЗM.¹⁹⁵

Систематичний огляд клінічних досліджень фототерапії УФ-B та ризику раку шкіри виявив, що жодне з включених в огляд одинадцяти досліджень не показало підвищеного ризику, пов'язаного з лікуванням, крім одного когортного дослідження, в якому були виявлені підвищений ризик пухлин шкіри зовнішніх статевих органів. Було рекомендовано екранування геніталій.¹⁹⁶

В	Пацієнтам з псоріазом, які не відповідають на місцеву терапію, повинна бути запропонована фототерапія всУФ-B
В	Для тих пацієнтів, які не реагують на всУФ-B, повинна бути розглянута фотохіміотерапія ПУФA

Хоча немає ніяких доказів підвищення ризику раку шкіри при лікуванні УФB, асоціація «Фотонет» (Photonet) (Національна клінічна мережа для дерматологічної фототерапії в Шотландії) рекомендує огляд пацієнтів при довгостроковій світлотерапії.¹⁹⁷

D	Всі пацієнти, що отримали > 200 сеансів лікування ПУФA для всього тіла та/або > 500 процедур лікування УФ-B для всього тіла, повинні бути запрошені для щорічного огляду на предмет скринінгу раку шкіри.

У сліпому обсерваційному дослідженні (n = 113 хворих), проведеного в медичному центрі «Тайсайд», було виявлено, що застосування всУФ-B три рази на тиждень очищає шкіру від псоріазу значно швидше, ніж два рази на тиждень (р < 0,0001) і цьому режиму лікування було віддано перевагу більшістю (70 %) пацієнтів.¹⁹⁸

В	Там, де це можливо, рекомендується фототерапія всУФB три рази на тиждень

УФ-терапія, як правило, здійснюється в лікарні або клініці, яку пацієнти відвідують для лікування в амбулаторних умовах. В одному клінічному дослідженні порівнювалось лікування вдома проти амбулаторної фототерапії УФ-B. Не було встановлено ніякого істотного розходження по критерію PASI, загальній накопиченій дози випромінювання УФ-B або по шкалі оцінки якості життя (QoL). Застосування домашньої фототерапії призвело до зниження навантаження на пацієнта при зверненні за лікуванням.¹⁹⁹

В	Домашню фототерапію всУФ-B при контрольованому нагляді слід розглядати, де це практично можливо, для призначення для пацієнтів, які не можуть відвідувати лікарню.

Система «Фотонет» забезпечує скоординовану систему для надання послуг стандартизованої якості для пацієнтів за допомогою одного шотландського провайдера для послуг фототерапії, які надаються на багатьох ділянках.

()	Всі центри, які надають послуги фототерапії в Шотландії, мають вступити в «Фотонет», клінічна мережу визначення системи забезпечення якості для фототерапії.

Наявні ризики, пов'язані з обладнанням для засмаги при використанні як засобів для лікування псоріазу, так як доза не контролюється і немає засобів дерматологічної оцінки пацієнта.

()	Для лікування псоріазу слід уникати використання обладнання для засмаги, що використовується як джерело УФ.

S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
Проведення фототерапії вимагає достатнього клінічного досвіду від лікаря. Враховуючи значні варіації в призначенні фототерапії, існує широкий спектр протоколів лікування. В таблицях 5-10 наведені відповідні режими фототерапії.
Для КН було відібрано 87 досліджень, які відповідали критеріям для включення. Дослідження сильно розрізняються за дозами опромінення, кількістю процедур, тривалістю спостереження, що обумовлює суттєву гетерогенність і відповідно складність оцінки технологій фототерапії для лікування псоріазу. Для того щоб порівняти результати цих досліджень необхідно брати до уваги кількість сеансів до досягнення клінічної ремісії та частоту досягнення PASI 75 у пацієнтів з псоріазом.
УФ-В ФОТОТЕРАПІЯ ПСОРІАЗУ
Результати дослідження клінічної ефективності від застосування УФ-фототерапії в якості монотерапії у пацієнтів з псоріазом представлено в 35 дослідженнях, які відповідають критеріям для включення до КН. Існує три дослідження рівня доказовості А₂, 26 наукових робіт рівня В і 6 досліджень рівня С, в яких представлені результати монотерапії.
Широкосмугова УФ-В фототерапія

Результати дослідження клінічної ефективності від застосування широкосмугового УФ-В випромінювання для лікування псоріазу представлені у різних схемах застосування (2 рази на тиждень [181], 3 рази на тиждень [182-186], 5 разів на тиждень [187,188], 7 разів на тиждень [189]). Питома вага пацієнтів, які досягли PASI 75 в зазначених дослідженнях, є різною. В більшості досліджень 50-75% пацієнтів досягли рівня PASI 75 протягом різних часових проміжків в залежності від частоти сеансів фототерапії. Кількість часу, яка необхідна для досягнення PASI 75 у пацієнтів з псоріазом, зменшується зі збільшенням частоти сеансів лікування із застосуванням широкосмугової УФ-В фототерапії (рівень доказовості 2).

Фототерапія УФ-В з довжиною хвиль 311 нм

Ефективність фототерапії (λ-311 нм) представлена в ряді публікацій з різними режимами застосування – один раз на тиждень [191], два рази на тиждень [192-194], три рази на тиждень [147, 184, 195, 196], або чотири рази на тиждень [193, 197]. За результатами трьох досліджень, очищення шкіри від елементів висипання спостерігалося відповідно у 51%, 63% і 75% пацієнтів через 20 тижнів при режимі застосування 2 рази на тиждень [192-194]. Результати досліджень інших режимів лікування (3 рази на тиждень та 4 рази на тиждень) показали суперечливі дані, очищення шкіри досягалось в середньому протягом семи тижнів [197]. В іншій публікації представлені дані, які свідчать, що через 10 тижнів лікування у 60 % пацієнтів спостерігався клінічно значимий результат [193]. Застосування фототерапії УФ-В з довжиною хвиль 311 нм в режимі 2-4 рази на тиждень дозволяє досягнути клінічної відповіді у 38-100% пацієнтів (рівень доказовості 2).

Фототерапія УФ-В з довжиною хвиль 308 нм (ексимерний лазер)

Дев'ять досліджень лазерної фототерапії у пацієнтів з псоріазом були включені до КН. Шість досліджень відповідали рівню доказовості В і три публікації – рівню С. З технічних причин, ексимерний лазер може бути використаний для лікування поодиноких псоріатичних бляшок і тому призначається для лікування окремих елементів висипання.

Дані декількох досліджень [195, 199-201, 202] показали, що в середньому після восьми тижнів визначалась послідовна динаміка стану шкіри до повного очищення, в той час як результати іншого неконтрольованого дослідження свідчили про досягнення тільки часткової ремісії у п'яти з семи пацієнтів [200].

Для очищення від елементів висипання у більшості пацієнтів з псоріазом може знадобитися в середньому вісім тижнів УФ-В фототерапії із застосуванням ексимерного лазеру з довжиною хвиль 308 нм [201] (рівень доказовості 3).

УФ-А

Тільки в одному дослідженні розглянуто звичайну УФ-А фототерапія з довжиною хвилі 275 - 380 нм [198]. Всі 16 пацієнтів мали повне очищення шкіри протягом чотирьох тижнів (рівень доказовості 4).

Бальнео-фототерапія

Brockow et al. показали, що рівень досягнення PASI 75 серед пацієнтів з псоріазом можна збільшити за умов призначення фототерапії 3 рази на тиждень та одночасного застосування мінеральної води або солі для ванни. При призначенні фототерапії протягом шести тижнів клінічна відповідь PASI 75 спостерігалася у 50% пацієнтів. Відсоток пацієнтів, які отримували ванни з мінеральною водою, або з ропою і досягли PASI 75 збільшився до 73-83 % (ступінь доказовості В) [182, 183].

У порівняльному дослідженні клінічної ефективності лікування пацієнтів з псоріазом за допомогою бальнео-ПУФA (УФ-B, 311 нм) проти бальнео-фототерапії (УФ-B, 311 нм) в поєднанні з сольовими ваннами, було продемонстровано повне зникнення елементів висипу у 38 % та 50 % пацієнтів відповідно, після восьми тижнів терапії [203]. Schiener et al., порівнювали ефективність бальнео-ПУФA у комбінації з УФ-B проти бальнео-фототерапії (УФ-B) в поєднанні з водопровідною водою та бальнео-фототерапії (УФ-B) з додаванням 25% мінеральної води. Процедури проводились 4 рази на тиждень. Досягнення PASI 50 спостерігалося у 78% пацієнтів, які отримували бальнео-ПУФА, та 75 % в групі пацієнтів з мінеральною бальнеофототерапією. При застосуванні водопровідної води при бальнео-фототерапії клінічна відповідь спостерігалась у 61 % пацієнтів (рівень доказовості 2) [204].
Режими UVB фототерапії
Таблиця 5

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 16