Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

German evidence-based guidelines. S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

бет	2/16
Дата	28.06.2016
өлшемі	1.95 Mb.
	#163981

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16

1. German evidence-based guidelines. S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)

2. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. (2008)

3. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics (2008)

4. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies (2009)

5. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents (2009)

6. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy (2009)

7. Treatment recommendations for psoriatic arthritis for the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis - GRAPPA (2009)
Запропонована адаптована клінічна настанова (АKH) не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень АКН не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі. Адаптована клінічна настанова «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії», відповідно до свого визначення, має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, слугує інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, лікарських засобів та організаційних засад медичної допомоги.
На основі адаптованої клінічної настанови «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії» робоча група розробила Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії», у якому використані доказові положення АКН щодо ефективності медичних втручань, які також слугували основою для визначення індикаторів якості надання медичної допомоги пацієнтам з псоріазом.
Представлена АКН має бути переглянута мультидисциплінарною робочою групою за участю головних позаштатних спеціалістів МОЗ України, практикуючих лікарів, які надають медичну допомогу, науковців, організаторів охорони здоров’я, представників та інших організацій, зацікавлених у підвищенні якості медичної допомоги не пізніше 2018 року.

ШКАЛИ ДОКАЗІВ І ГРАДАЦІЇ РЕКОМЕНДАЦІЙ
Рівні доведеності первинних даних та градація сили рекомендацій

(настанова SIGN)

Рівні доведеності первинних даних
1++	високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) або РКВ з дуже низьким ризиком систематичної помилки
1+	Належним чином проведений мета-аналіз, систематичні огляди РКВ або РКВ з низьким ризиком систематичної помилки
1-	мета-аналіз, систематичні огляди РКВ або РКВ з високим ризиком систематичної помилки
2++	Високоякісний систематичний огляд досліджень «випадок-контроль» або когортних досліджень Високоякісні дослідження «випадок-контроль» або когортні дослідження з дуже низьким ризиком похибки, систематичних помилок або відхилень і високою вірогідністю причинного зв’язку
2+	Належним чином проведені дослідження «випадок-контроль» або когортні дослідження з низьким ризиком помилки, систематичних помилок або відхилень і допустимою вірогідністю причинного зв'язку
2-	Дослідження «випадок-контроль» або когортні дослідження з високим ризиком помилки, систематичних помилок або відхилень і значним ризиком того, що цей зв’язок не є причинним
3	Неаналітичні дослідження, наприклад, повідомлення про випадки, серії випадків
4	Думка експерта
Градація сили рекомендацій*
A	Як мінімум один мета-аналіз, систематичний огляд або РКВ, оцінені як 1++ і застосований для цільової популяції; або систематичний огляд РКВ або сукупність відомостей в основному з досліджень 1+, прямо застосованих для цільової популяції і які мають узгоджувані результати
B	Сукупність доказів включає 2++ дослідження, прямо застосовані до цільової популяції, мають узгоджувані результати; або мають результати досліджень з 1++ або 1+, що екстраполюються на цільову популяцію
C	Сукупність доказів включає 2+ дослідження, застосовані для цільової популяції, мають узгоджувані результати; або екстрапольовані докази з 2++ дослідженнями
D	Докази 3 або 4; або екстрапольовані дані з 2+ досліджень
Експертна думка щодо правильної практики
	Рекомендована краща практика з клінічного досвіду розробників КН

*Рівні доказів рекомендацій пов’язані з силою доказів, на яких вони засновані. Вони не відображають клінічне значення рекомендацій.
Рівні доведеності первинних даних (настанови American Academy of Dermatology)*

Рівні доведеності первинних даних
І	Докази, отримані на основі добре контрольованих досліджень
ІІ	Обмежені докази, отримані на основі контрольованих досліджень
ІІІ	Інші докази, отримані на основі консенсусу, думок експертів або серії випадків
Сила рекомендацій
A	Рекомендації, що базуються на переконливих доказах, отриманих в ході добре контрольованих досліджень
B	Рекомендації, що базуються на непереконливих доказах, отриманих в ході недостатньо контрольованих досліджень
C	Рекомендації, що базуються на інших доказах, що були отримані шляхом консенсусу, окремих думок експертів або на основі серії випадків

*Провідним принципом градації є методологічна якість досліджень, що був запропонований Goodman et al. (1998).
Рівні доведеності первинних даних, градація сили настанов та стандартизація практичних рекомендацій

(German evidence-based guidelines)

Рівні достовірності первинних даних
A₁	Мета-аналіз, який містить принаймні одне рандомізоване дослідження рівня A₂. Результати різних досліджень, включених до аналізу повинні бути узгоджені.
A₂	Рандомізоване, подвійне сліпе, високоякісне, клінічне, порівняльне, дослідження (наприклад, є розрахунок розміру вибірки, схема дослідження, ITT аналізу достатнього обсягу вибірки)
В	Рандомізоване, клінічне дослідження більш низької якості або інші порівняльні дослідження (нерандомізовані, когортні дослідження або дослідження «випадок-контроль»)
С	Непорівняльні дослідження
Градація доказовості
1	Захід підтримується дослідженнями рівня А₁ або відповідає постійним результатам досліджень рівня А₂
2	Захід підтримується дослідженнями рівня А₂ або дослідженнями рівня B з більшістю відповідних результатів
3	Захід підтримується дослідженнями рівня В або класу дослідженнями рівня С з більшістю відповідних результатів
4	Малі або не системні емпіричні дані
Стандартизація практичних рекомендації
Р1	Рекомендовано	Дуже рекомендовано
Р2	Може бути рекомендовано	Рекомендовано
Р3	Може бути розглянуто	Нейтральна рекомендація
Р4	Не може бути рекомендовано	Не рекомендовано
Р5	Слід уникати	Протипоказано

Класифікація джерел доказів і рекомендацій (Настанови GRAPPA)

Рівень	Докази та рекомендації
Джерело доказів відповідно до рекомендації агентства з дослідження політики охорони здоров’я (AHCPR):
1а	Мета-аналіз рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ)
1b	Одне або більше РКВ
2a	Одне або більше контрольоване випробування (без рандомізації)
2b	Інші добре сплановані дослідження (квазі-експеримент)
3	Неекспериментальні дослідження (описові дослідження, такі як порівняльні або кореляційні дослідження, або дослідження «випадок-контроль»)
4	Думка експертів, клінічний досвід
Попередні рекомендації з лікування псоріатичного артриту (з використанням кращих наявних доказів, взятий з опублікованої літератури):
A	Докази 1 категорії
B	Докази 2 категорії, або екстраполяція з 1 категорії доказів
C	Докази 3 категорії, або екстраполяція з 1 або 2 категорії доказів
D	Докази 4 категорії або екстраполяція з 2 або 3 категорії доказів

1. ВСТУП
SIGN 121. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults (2010)

. Потреба в настанові

Псоріаз є поширеним хронічним запальним імуно-опосередкованим захворюванням, що переважно вражає шкіру і суглоби.¹. Враховуючи опубліковані оцінки, поширеність в популяції псоріазу складає від 1,5 до 3 %, в Шотландії на це захворювання страждають більше 100 000 осіб.¹ Приблизно 20 % пацієнтів, що страждають на псоріаз, можуть також мати псоріатичний артрит (ПсА), тобто близько 20 000 чоловік в Шотландії.² Початок захворювання може мати місце в будь-якому віці, але пік початку захворювання в середньому припадає на друге і третє десятиліття життя. Перебіг хвороби характеризується наявністю рецидивів і ремісій, ця умова має тенденцію зберігатися протягом усього життя. За останні 20 років з’явилось багато інновацій в розумінні генетичних, молекулярних і клітинних механізмів, що лежать в основі вказаних запальних процесів, і було розроблено багато нових та ефективних методів лікування.³

Коментар робочої групи:

В Україні статистичні дані щодо захворюваності на псоріаз суттєво відрізняються від середніх показників в Європі і світі. Так, в 2013 році поширеність псоріазу в абсолютних числах становила 101 048 пацієнтів, серед яких було понад 6 000 дітей, а захворюваність склала 222,5 на 100 тис. в загальній популяції. В 2011 році поширеність псоріазу в абсолютних числах становила 102 100 пацієнтів, серед яких було 6 698 дітей, а захворюваність склала 223,9 на 100 тис. в загальній популяції, в тому числі 83,7 на 100 тис. серед дітей. Це може бути обумовлено як недосконалістю медико-статистичних систем, так і гіподіагностикою псоріазу внаслідок низького рівня звернень пацієнтів.
Негативний вплив вказаних захворювань на пов’язану зі здоров’ям якість життя (ЯЖ) є порівняним із впливом ішемічної хвороби серця, діабету, депресії та онкологічних захворювань.⁴ У багатьох випадках прояви дисфункції (що ведуть до інвалідності) можуть бути зменшені шляхом ефективного лікування. Крім того, важкі захворювання на псоріаз і псоріатичний артрит пов’язані із збільшенням стандартизованого коефіцієнта смертності. У порівняльному дослідженні пацієнтів за наявності та без псоріазу у Великобританії на основі бази даних «General Practice Research Database», чоловіки з важкими формами псоріазу помирають в середньому на 3,5 років раніше (95 % ДІ, від 1,2 до 5,8 років, р < 0,001), ніж у контрольній групі, а жінки з важкими формами псоріазу помирають в середньому на 4,4 роки раніше (95 % ДІ від 2,2 до 6,6 років, р < 0,001) порівняно з контрольною групою.⁵ Візуально видимий характер ураження на псоріаз може створити відчуття стигматизації серед хворих.⁶ Набряклі та деформовані суглоби, а також прояви інвалідності у хворих з ПcА можуть призвести до відчуття стигматизації.⁷
Захворювання на псоріаз і ПсА сильно розрізняються за ступенем їх тяжкості. При легкому псоріазі може бути ефективним місцеве лікування, призначене у первинному медичному закладі, якщо дана терапія використовується належним чином. Для важких форм потрібне швидке та інтенсивне лікування, як правило, в умовах спеціалізованої медичної допомоги, із застосуванням фототерапії, системних лікарських засобів, біологічної терапії або відповідного лікування в умовах стаціонару. Різноманітні прояви ПсА може бути важко виявити, зокрема, за відсутності відповіді на лікування у гострій фазі. Лікарі загальної практики можуть не знати, коли направляти пацієнтів до фахівця спеціалізованої медичної допомоги і у рамках локальної практики можуть не знати про можливості лікування, які доступні для пацієнтів.⁸ У закладах як первинної, так і вторинної медичної допомоги тяжкість захворювання, і як наслідок – настання інвалідності, не завжди повністю вивчаються і документуються.⁹ Лікування пацієнтів з поєднанням важких форм псоріазу та ПсА може бути особливо складним і вимагати тісної співпраці між фахівцями кількох спеціальностей. Незважаючи на наявність різноманітних методів терапії, не завжди легко досягти ефективного і безпечного контролю активності захворювання, крім того, практично відсутній стандартний терапевтичний підхід. З цих та інших причин існує значна незадоволеність серед пацієнтів щодо псоріазу та його лікування.¹⁰

1.2. Компетенції настанови

1.2.1. Загальні цілі
Ця настанова дає рекомендації, засновані на наявних даних щодо найкращої практики з діагностики та лікування псоріазу, а також ПсА у дорослих. Вона охоплює ранню діагностику ПсА, обстеження на супутні захворювання, оцінку тяжкості захворювання, проведення немедикаментозної терапії, психотерапії, загальних оздоровчих заходів, місцевого лікування, фототерапії, лікування системними засобами, застосування біологічної терапії, а також направлення пацієнтів на консультацію і лікування, забезпечення пацієнтів інформацією. Ця настанова не розглядає питання псоріазу та ПсА у дітей. Також не розглядаються питання вагітності і необхідних заходів до зачаття (наприклад, для пацієнтів, що отримують системну терапію). Інші запальні стани, які іноді пов’язані з псоріазом, такі як пустульозний акродерматит – також не розглядаються. Лікування хронічного болю, пов’язаного з ПсА, виходить за рамки даної настанови. У незначної частини пацієнтів з ПсА виникає розвиток запальних захворювань суглобів до розвитку шкірного захворювання. У більшості випадків такі пацієнти будуть належним чином лікуватись як такі, що мають недиференційований запальний артрит і до них буде застосовано алгоритм лікування та догляду відповідний в таких умовах.
Коментар робочої групи:

Оскільки останніми роками спостерігається тенденція до збільшення кількості дітей і підлітків з уперше зареєстрованим діагнозом псоріазу, а також враховуючи те, що псоріаз за частотою серед дерматологічних у дітей і підлітків захворювань посідає друге місце після алергодерматозів, робоча група вирішила Розділи 6.2 та 6.3 доповнити фрагментами з настанов American Academy of Dermatology: Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis, що присвячені особливостям терапії псоріазу в дитячому віці.
1.2.2. Цільові користувачі настанови

Ця настанова буде становити особливий інтерес для професійних працівників, які працюють у суміжних з медициною напрямках, для клінічних психологів, дерматологів, лікарів загальної практики, психологів системи охорони здоров’я, медичних фізиків, медичних сестер, фахівців у галузі профілактики захворювань та гігієни праці, пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд, фармацевтів, а також ревматологів.

1.3. ТЕРМІНОЛОГІЯ

1.3.1. Визначення та пов’язані терміни

«Дотримання» може бути визначене як ступінь відповідності поведінки пацієнта до призначених лікарем рекомендацій. Термін має на увазі відсутність участі пацієнтів. «Прихильність» можна визначити як ступінь, в якій поведінка пацієнта відповідає узгодженим призначеним рекомендаціям. Цей термін розвиває визначення дотримання, підкреслюючи необхідність згоди.¹¹ «Недотримання» може бути навмисним або ненавмисним через практичні проблеми, такі як фізичні труднощі у застосуванні місцевого лікування.

«Узгодження» є більш широким поняттям, яке включає в себе ряд напрямків, від зв’язку з лікарем, що здійснює призначення лікування, до підтримки пацієнтів у застосуванні ліків, які мають бути в курсі лікування. «Узгодження» являє собою угоду між пацієнтом і практикуючим лікарем, який поважає переконання пацієнта, який буде приймати рекомендоване лікування.¹²

1.3.2. тяжкість захворювання

Поняття тяжкості відноситься до ряду різних аспектів захворювання і відповіді на лікування. Варіюється ступінь захворювання, ступінь запалення, чутливість до лікування і вплив на пацієнта. «Тяжкість» є безперервним поняттям без дискретних категорій. Відсутні міжнародні стандарти або затверджені категорії для визначення. У цій настанові «легкий» та «тяжкий» псоріаз були визначені для цілей направлення на консультацію до фахівця і підбору лікування.

Легкий псоріаз, як правило, лікується в закладі первинної ланки охорони здоров’я, визначається за допомогою Дерматологічного індексу якості життя (DLQI), що становить ≤ 5 (див. Додаток 1).

Тяжкий псоріаз, для лікування якого може бути доцільне застосування системної або біологічної терапії, визначається за шкалою «Площа псоріазу та індекс тяжкості» (PASI) ≥ 10 (див. Додаток 2) і DLQI ≥ 10.
У Настанові не наводиться встановлення різниці тяжкості для псоріатичного артриту (ПсА).
Коментар робочої групи:

Приймаючи до уваги низьку обізнаність дерматовенерологів щодо діагностики, клінічної оцінки та лікування псоріатичного артриту, члени робочої групи прийшли до згоди про необхідність висвітлення цього питання в даній АКН. Іншим аргументом в цьому рішенні є той факт, що частота ураження суглобів корелює з важкістю захворювання і часто потребує комплексного підходу до терапії з урахуванням шкірних та системних проявів псоріазу. Крім того, досвід досліджень, проведених в Європі, показує, що навчання дерматологів щодо питань діагностики псоріатичного артриту дозволяє суттєво скоротити строки встановлення діагнозу, підвищити частоту виявлення цієї патології серед хворих на псоріаз, а відповідно, і ефективно лікувати псоріатичні артропатії, запобігаючи прогресуванню захворювання і обмеженню фізичної активності у пацієнтів. Це питання більш детально розглянуто в Розділі 5.2, за основу було взято рекомендації GRAPPА та AAD.
1.3.3. ПОТЕНЦІАЛЬНІ МОЖЛИВОСТІ кортикостероїдів

Настанова використовує термінологію Британського національного формуляра (БНФ) з метою описати можливу силу дії кортикостероїдів. Сила дії залежить від складу та лікарської форми, а також від того, який кортикостероїд входить до складу лікарського засобу. Для додаткових даних та прикладів слід розглянути розділ «Кортикостероїди» БНФ.¹³

. Заява про НАМІРИ

Дану настанову не слід розглядати як довідник або в якості стандарту лікування. Стандарти надання допомоги визначаються на основі всіх клінічних даних, доступних для конкретної історії хвороби пацієнта і можуть бути змінені - за появи нових наукових даних, розвитку технологій і засобів лікування. Дотримання рекомендацій настанови не гарантує успішного результату лікування в кожному окремому випадку, і вказані дані не повинні бути витлумачені як такі, що включають всі патентовані методи лікування і догляду, або як такі, що не включають інші прийнятні методи лікування та догляду, спрямовані на досягнення тих же результатів. Остаточне рішення має бути прийняте відповідним лікуючим лікарем (лікарями), відповідальним(-и) за клінічні рішення, що стосуються застосування конкретних клінічних процедур або плану лікування. Це узгоджене рішення має бути прийняте тільки при наступному обговоренні варіантів лікування з пацієнтом, що охоплює весь доступний арсенал діагностичних і лікувальних засобів. Однак, повідомляємо, що значні відхилення від національної настанови або будь-яких місцевих керівних принципів (стандартів), для конкретного пацієнта повинні бути повністю задокументовані в історії хвороби пацієнта, із зазначенням, які релевантні рішення приймаються.

1.4.1. Версія для ПАЦІЄНТА

Версія даної настанови для пацієнта буде доступна на веб-сайті SIGN, www.sign.ac.uk, після офіційної публікації повного тексту настанови.

1.4.2. Призначення зареєстрованих лікарських засобів ПОза показаннями до застосування

Рекомендації, наведені в даній настанові, засновані на кращих клінічних даних. Деякі рекомендації для призначення лікарських засобів можуть бути за межами показань, зазначених в документах власника торгової ліцензії. Це відомо як призначення «за межами офіційних показань, вказаних на маркуванні та листку-вкладишу на препарат». Це не є незвичайним для ліків, які будуть призначені за межами їх ліцензованих показань, і це може бути необхідно з цілого ряду причин.

Взагалі, позаліцензійне використання лікарських засобів стає необхідним, якщо клінічна потреба не може бути задоволена зареєстрованими лікарськими засобами і таке використання має бути підтверджено відповідними доказами та досвідом.¹⁴

Ліки можуть бути приписані з використанням «показань за межами» їх ліцензії на продукт наступним чином:

■ за показаннями, не зазначеними у торговій ліцензії;

■ для введення іншим шляхом;

■ для введення в іншій дозі.

«Призначення ліків поза рекомендаціями, які вказані в дозволі на продаж, змінює (і, ймовірно, збільшує) професійні вимоги до фахівця та збільшує потенційну відповідальність лікаря. Лікар, що призначає лікування, повинен бути в змозі обґрунтувати призначену терапію і відчувати себе компетентними у використанні таких ліків».¹⁴

Будь-який практикуючий лікар, що діє відповідно до рекомендації SIGN про призначення зареєстрованих ліків за межами зареєстрованих показань для препарату, повинен бути в курсі, що він несе відповідальність за це рішення, і в разі небажаних результатів - може знадобитися виправдання для дій, які були вчинені. До призначення повинен бути перевірений статус ліцензування ліків згідно з поточною версією БНФ (Британського Національного формуляру).
Коментар робочої групи:

На момент розробки даної клінічної настанови (вересень 2015) в Україні призначення лікарських засобів (ЛЗ) здійснюється згідно Закону України «Про лікарські засоби» № 123/96-ВР від 04.04.1996, в якому прописано, що лікарські засоби допускаються до застосування в Україні після їх державної реєстрації. До кожного ЛЗ додається інструкція про застосування лікарського засобу, яка містить: назву лікарського засобу; загальну характеристику; відомості про фармакологічні властивості; показання для застосування; протипоказання; взаємодію з іншими лікарськими засобами; способи застосування та дози; побічну дію; запобіжні заходи; форми випуску; умови та строки зберігання; умови відпуску. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу є основним документом для лікаря і пацієнта щодо призначення ЛЗ.

1.4.3. ДОДАТКОВІ ПОРАДИ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ ШОТЛАНДІЇ

ВІД Проекту «NHS Quality Improvement» Шотландії та Медичного ШОТЛАНДСЬКОГО КОНСОРЦІУМУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Проект покрашення якості медичної допомоги (NHS Quality Improvement) Шотландії (NHS QIS) адаптує множинні оцінки технологій (MTAs) для медичних працівників Шотландії, які були підготовлені Національним інститутом охорони здоров'я та клінічного вдосконалення (NICE) в Англії та Уельсі.

Шотландський консорціум лікарських засобів (SMC) консультує «Ради медичних працівників» та їх «Регіональні комітети по лікарським засобам та терапії» про актуальний стан для всіх нових ліцензованих лікарських засобів і всіх серйозних нових показань для зареєстрованих препаратів.

Поради SMC та валідовані NHS QIS множинні оцінки технологій NICE, що відносяться до цієї настанови, наведені в розділі 9.4.

2. Ключові рекомендації

Були систематизовані на групи в індивідуальному порядку наступні рекомендації - в якості ключових клінічних рекомендацій, які повинні бути пріоритетними для реалізації. Ступінь рекомендації ранжована по силі доказів підтверджуючих документів, на яких ґрунтується рекомендація. Цей показник не відображає клінічну важливість рекомендації.

Слід звернути увагу на алгоритм лікування та догляду (Розділ 3) - як важливий інструмент для сприяння здійсненню цих рекомендацій.

D	Пацієнти з еритродермічним або генералізованим пустульозним псоріазом повинні отримати екстрене направлення у дерматологічне відділення лікарні.
()	Пацієнти з псоріазом або псоріатичним артритом повинні пройти щорічний огляд за участю їх лікаря загальної практики, який включає наступне: - документування тяжкості захворювання за допомогою шкали DLQI; - скринінг на наявність депресії; - оцінка судинного ризику (у хворих з тяжким перебігом хвороби); - оцінка суглобових симптомів; - оптимізація місцевої терапії; - оцінка необхідності для направлення у заклади вторинної медичної допомоги.
В	Всіх пацієнтів з підозрою на псоріатичний артрит слід обстежити у ревматолога, при цьому може бути виконана рання діагностика і ймовірність пошкодження суглобів може бути знижена.
D	Оцінка пацієнтів з псоріазом або псоріатичним артритом повинна включати психосоціальні аспекти, при необхідності – направлення до служби охорони психічного здоров'я, в залежності від обставин.
D	Необхідно підтримувати активну участь пацієнтів в їх ефективному лікуванні і догляді.
D	Не рекомендується для регулярного використання протягом тривалого часу потужні і дуже потужні місцеві кортикостероїди - через стурбованість з приводу довгострокових побічних ефектів.
А	Для тривалого місцевого лікування псоріазу рекомендується аналог вітаміну Д.
D	Пацієнтам закладу первинної медичної допомоги, які не відповідають на місцеву терапію, та які набирають 6 або більше балів за шкалою DLQI - повинно бути запропоноване направлення у дерматологічне відділення лікарні.
В	Пацієнтам з псоріазом, які не відповідають на місцеву терапію, повинно бути запропоноване лікування із застосуванням NBUVB-фототерапії.
В	У хворих з тяжкою формою або резистентним псоріазом необхідно розглянути проведення системної терапії із застосуванням циклоспорину, метотрексату або ацитретину, після обговорення переваг і ризиків.
А	Пацієнтам з тяжкими формами псоріазу, які не відповідають на лікування, або у яких наявні протипоказання чи непереносимість до фототерапії та системної терапії (включаючи циклоспорин і метотрексат), має бути запропоновано проведення біологічної терапії, якщо вони не мають протипоказань та не перебувають у групі підвищеного ризику щодо небезпек вказаних методів лікування.
D	Для пацієнтів з тяжкими формами псоріазу повинно бути доступне лікування в стаціонарі (відділення дерматології)
А	Адалімумаб, етанерцепт або інфліксимаб рекомендуються для лікування активного псоріатичного артриту у пацієнтів, які не відповіли на лікування або мали непереносимість чи протипоказання до, щонайменше, двох видів системної терапії захворювання.
()	У пацієнтів з псоріазом і псоріатичним артритом засоби монотерапії, що націлені на лікування як шкіри, так і захворювання суглобів, повинні використовуватися як такі, що мають перевагу над мультитерапією.
()	Пацієнти з псоріазом і псоріатичним артритом повинні мати доступ до відповідної багатопрофільної медичної допомоги, в тому числі: ■ гігієни праці; ■ фізіотерапії; ■ лікування захворювань стоп; ■ психологічної допомоги; ■ фахівця по догляду (у тому числі престарілих).

жүктеу/скачать 1.95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16