ВІКОВА ГРУППА 50-70 РОКІВ
Всіх жінок у віці від 50 до 70 років один раз на три роки запрошують пройти скринінг на рак молочної залози в рамках програми Державної служби охорони здоров'я Шотландії (NHSBSP). Жінкам віком понад 70 років пропонується проходити скринінг один раз на три роки з власної ініціативи, і запрошення їм уже не надсилаються.
2.1.2 Персонал
SIGN 29
|
Радіографісти
Рентгенологи, які виконують маммографію, повинні проходити курси післядипломного навчання з маммографії і повинні регулярно відвідувати курси для поновлення знань з техніки.
Коментарі робочої групи: В Україні маммографію виконують рентгенлаборанти, які мають середню медичну освіту. Вони зобов'язані пройти спеціальну підготовку для роботи на маммографі і регулярно підвищувати кваліфікацію з удосконалення техніки знімків
Рентгенологи
Рентнгенологи з відповідною підготовкою11 щодо захворювань молочної залози і відповідним навантаженням мають бути членами мультидисциплінарної команди.
Рентнгенологи повинні проводити мінімум одне дослідження молочної залози за робочий тиждень і мати щонайменше 500 висновків маммографії на рік і, в ідеалі, мають бути залучені як до скринінгу, так і до обстеження симптоматичних хворих. Вони також повинні вміти виконувати ультразвукове дослідження молочної залози, а також інтервенційні процедури.
Рентгенологи зі скринінгу повинні розглядати приблизно 5000 маммограм на рік, брати участь в оцінці клінічних випадків, а їх робота повинна регулярно перевірятися11.
Коментарі робочої групи: В Україні маммограми хворих з симптомами патології молочної залози та безсимптомних пацієнток аналізують та описують лікарі-рентгенологи, які мають вищу медичну освіту. Вони повинні пройти спеціальну підготовку з раку молочної залози, регулярно підвищувати кваліфікацію з питань рентгенодіагностики.
2.1.3 радіаційний ризик від Маммографії
Вважається, що іонізуюче випромінювання підвищує ризик розвитку раку молочної залози після латентного періоду 10 років, що ризик є кумулятивним, і що ризик є найбільшим для підлітків і зменшується зі збільшенням віку на час впливу іонізуючого випромінювання12. У осіб віком понад 50 років ризик розвитку раку приблизно 1:100,000 на одну проекцію обстеження13-17. середня доза на обстеження (одна проекція на молочну залозу) становить приблизно 2 мГр, доза залежить від товщини грудей і використаних факторів впливу16.
|
Коментарі робочої групи: В Україні також існують нормативні вимоги до обладнання, його регулярних перевірок. Крім того, існують вимоги до якості зображення і нормативи доз випромінювання при маммографії, які затверджені Наказом МОЗ України №340 від 28.11.1997 «Про удосконалення орнагізації служби променевої діагностики та променевої терапії».
2.2 ДІАГНОСТИКА РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
2.2.1 СПОНУКАННЯ До НЕГАЙНОГО звернення до спеціалістів КЛІНІКИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Існує досить мало опублікованих даних про ознаки і симптоми, які швидше за все пов'язані з діагнозом раку молочної залози18,19. Шотландська Онкологічна група підготувала настанову20 з критеріїв для направлення до лікаря на основі настанови з проблем направлення хворих на рак молочної залози18 та роботи, виконаної за програмою скринінгу молочної залози NHS та Кампанії з дослідження раку (див. Таблицю 1).
Деяких жінок з симптомами можуть лікувати спочатку їх лікарі загальної практики, як зазначено в таблиці 1.
Таблиця 1: Настанова з направлення пацієнтів Шотландської Онкологічної групи
Проблема
|
Хто направляється
|
Хто лікується у закладах первинної медичної допомоги
|
Пухлина
|
жінки з будь-якою новою окремою пухлиною
жінки з будь-якою новою пухлиною при вже існуючій вузлуватості
жінки з будь-якою новою асиметричною вузлуватістю, яка зберігається при огляді після менструації.
жінки з нелактаційним абсцесом або маститом, який не зникає після одного курсу антибіотиків
абсцес у пацієнтки віком > 40 років навіть після незмінного стану (за маммографією)
жінки з будь-якою кістою, яка постійно наповнюється або з рецидивом кисти
жінки з односторонньою пухлиною в пахвовому лімфатичному вузлі
|
молоді жінки до 35 років, з невеликими вузлуватими грудьми
літні жінки з симетричною вузлуватістю, якщо немає локалізованої аномалії
дівчата з мало розвинутими грудьми жінки з двосторонніми аномально розвинутими грудьми
жінки з двосторонньою гінекомастією без аномалії в центральній зоні
|
Біль
|
жінки в постменопаузі з
одностороннім стійким болем
жінки з болем, пов'язаним з
пухлиною
жінки з болем, що не піддається лікуванню, заважає звичайному способу життя або сну при відсутності змін при вживанні простих заходів, таких як носіння зручного бюстгальтера і прийом звичайних лікарських засобів
|
жінки з помірним болем в грудях,
не пальпується окрема пухлина
women < 50 years with persistent
|
Симптоми соска
|
жінки до 50 років з постійним виділенням з соска, яке: кров’янисте; (тест на кровза допомогою стрічки) чи з одного протока у жінки з двосторонніми виділеннями, які залишають плями на одежі (тобто слід розглядати на операцію)
всі жінки віком понад 50 років з виділеннями
жінки з втягуванням соска
жінки з екземою соска, якщо немає цієї патології в іншому місці або не відповідає на місцеве застосування стероїдів
|
Жінки віком до 50 років з виділеннями із сосків більш ніж з 1 протоку, періодично - не закривавлені (тест на кров у сечі за допомогою стрічки)
жінки з тривалим втягуванням соска
|
Зміни шкіри
|
жінки з фіксацією шкіри
жінки з виразками
жінки з абсцесом або запаленням грудей, якщо не припинилися після одного курсу антибіотиків
жінки віком понад 40 з абсцесом або запаленням навіть після того, як виключили підозрювану причину (маммографія)
|
жінки з очевидними простими ураженнями шкіри, наприклад, сальні кисти повинні лікуватися так, як і локалізовані в іншому місці, не пов’язаному з грудьми
|
2.2.2 Вплив затримок з моменту встановлення діагнозу до початку ЛІКУВАННЯ
доказів стосовно того, що затримки менш ніж на 3 місяці впливають на виживаність, не було встановлено. Існують дані про несприятливі наслідки затримок у направленні на консультацію від 3 до 6 місяців. Такі докази включають затримки починаючи від появи перших симптомів до лікування, а також затримки у обстеженні фахівцями до лікування21.
|
2++
|
2.3 ДОСЛІДЖЕННЯ симптоматичного РАКУ молочної залози
SIGN 29
|
Методи оцінки патології молочних залоз включають клінічний огляд, візуалізацію та взяття зразків ураження голкою для цитологічної/гістологічної оцінки (пункція тонкою голкою для цитології або біопсія центрального ураження. Ці три дослідження разом складають потрійну оцінку.
|
Існує доказ того, що потрійна оцінка дає більш точні діагнози, ніж менша кількість тестів22.
|
2++
|
SIGN 29
|
В 
|
Усі пацієнтки повинні пройти повне клінічне обстеження.
|
В
|
Пацієнтки з локалізованими аномаліями повинні пройти обстеження методами візуалізації з наступною пункцією тонкою голкою для цитологічного дослідження або біопсією центрального ураження для гістологічного дослідження.
|
В
|
Ураження вважається злоякісним після підтвердження клінічного обстеження, знімків або лише цитології, де це можливо, гістопатологічного підтвердження злоякісного процесу до проведення будь-яких остаточних хірургічних процедур (наприклад, мастектомії або видалення лімфатичних вузлів пахви).
|
Існує доказ того, що ”клініки одного візиту“ для симптоматичних захворювань молочної залози забезпечують точне і ефективне встановлення правильного діагнозу у жінок з симптомами захворювання молочних залоз, яких направили на консультацію. мультидисциплінарна клініка одного візиту, як правило, залучає маммологів, радіологів і цитологів23.
|
3
|
D
|
Пацієнтки повинні обстежуватися в мультидисциплінарній клініці за участю маммолога, радіолога і цитолога
|
SIGN 29
|
Пацієнтки, які звернулися для діагностики, повинні бути оглянуті лікарем фахівцем з захворювань молочних залоз (консультант хірург, лікар-маммолог) або старшим стажером в області хірургії молочних залоз. Стажери повинні висловлювати самостійні думки в діагностичних клініках, якщо вважаються компетентними робити це в присутності консультанта.
|
Медичні сестри з надання допомоги пацієнтам з захворюваннями молочних залоз, які мають відповідну підготовку, є членами клінічної команди. Хороші зв'язки між лікарнею та командами первинної медичної допомоги мають важливе значення. Лікар загальної практики повинен бути поінформований про план подальшого ведення хворої після першого візиту, а при виписці йому направляють дані на основі документу про виписку з клініки, виданого SIGN. 24
|
4
|
SIGN 29
|
С
|
Між командою первинної допомоги і персоналом відділення молочної залози повинен підтримуватися зв’язок.
|
С
|
Лікар загальної практики повинен знати про інформацію, яка надана пацієнтці і її родичам.
|
Існує ряд доказів, що жінки, яким встановили діагноз раку молочної залози в клініці одного візиту, мають більший ризик психологічних несприятливих наслідків, ніж жінки, які відвідували клініку більше одного разу. Одне дослідження продемонструвало цей ефект лише у жінок з підтвердженим діагнозом злоякісного захворювання через вісім тижнів після встановлення діагнозу25, а друге дослідження показало аналогічний вплив затримки, але не представило дані стосовно діагнозу злоякісних і доброякісних захворювань26.
|
1+
|
А
|
Психологічна підтримка повинна бути доступною в клініках для жінок з діагнозом раку молочної залози.
|
Обговорення на мультидисциплінарних клініко-патологічних засіданнях випадків хворих, які знаходяться на лікуванні у маммологів та їхніх колег, вважається хорошою практикою.
|
Випадки хворих, у яких потрійна оцінка не виключає рак, повинні обговорюватися на міждисциплінарному засіданні за участю фахівців з хірургії, догляду за хворими, патології, онкології і візуалізації.
|
SIGN 29
|
Клініки, в яких реєструється зазвичай принаймні 100 нових випадків захворювання на рак щорічно, повинні постійно підтримувати свої професійні знання. У районах, де щільність населення низька і, отже, кількість нових хворих на рак низька, необхідно встановити офіційні зв'язки для співпраці з сусідніми великими відділеннями/центрами щодо надання пацієнтам доступу до всіх необхідних об'єктів, а також допомогти підтримуваним професійні знання фахівців менших закладів.
|
SIGN 29
|
С
|
Центри і відділення повинні розробити комплексну мережу з лікування раку з використанням загальних клінічних настанов, протоколів лікування і стратегій надання допомоги.
|
2.3.1 Візуалізація при симптоматичних заХВОРюваннях
було показано, що магнітно-резонансна томографія (МРТ) є важливим методом обстеження пацієнток з грудними імплантатами з симптомами, у яких ультразвукове обстеження не встановило діагноз. Пацієнтки з підозрою на рецидив захворювання, у яких збережена грудь, можуть пройти МРТ обстеження, якщо маммографія, УЗД та цитологія виявилися неефективними27,29. МРТ також може бути корисною у жінок з метастазами в пахвових вузлах, де первинний рак не був виявлений.30-33
|
2+
4
|
Tаблиця 2: Коротка характеристика обстежень
Обстеження
|
|
Маммографія
|
Повинна виконуватися в рамках потрійної оцінки — не може бути використана тільки для виключення раку молочної залози. Маммографія не рекомендується у віці до 35, якщо нема значної клінічної підозри на рак34-39.
|
Ультразвукове дослідження
|
Може надати додаткову інформацію до маммографії. Може бути корисним для вузлової хвороби молочної залози у жінок у віці до 35 років40.
|
Магнітно-резонансна томографія
|
Корисна у симптоматичних хворих з імплантатами, якщо ультразвукове дослідження не дозволило дійти діагностичного висновку. Може бути корисною у жінок з метастазами у пахвових вузлах, якщо первинний рак не було виявлено27-29.
|
SIGN 29
|
В
|
У хворих з симптоматичним захворюванням маммографія в двох проекціях повинна виконуватися у якості потрійної оцінки (клінічна оцінка, візуалізація і дослідження зразків тканини) у спеціальній клініці з молочної залози
|
В
|
Маммографія не рекомендується у жінок віком до 35 років, крім випадків, коли є значна підозра раку.
|
С
|
Магнітно-резонансна томографія повинна розглядатися в конкретних клінічних ситуаціях, коли інші методи візуалізації не є надійними або були безрезультатними, а також там, де є ознаки того, що МРТ може бути корисною.
|
2.3.2 Визначення стадії раку молочної залози
SIGN 29
|
При початкових операбельних стадіях раку молочних залоз (Т1-2, N0-1; див. додаток 2) наразі немає доказів на підтримку рутинного скринінгу на метастази у безсимптомних жінок. Пацієнтки з симптомами метастазів певної локалізації потребують відповідного обстеження. Частота безсимптомних метастазів підвищується зі збільшенням стадії Т і N локально-регіонарного раку молочної залози. у хворих з більш поширеним захворюванням, але операбельним (T3 N1-2), може потребуватися визначення стадії, щоб виключити віддалені метастази, і це буде впливати на вибір методів лікування.
|
Коментарі робочої групи: В Україні склалася практика визначення стадії раку молочної залози до початку спеціального лікування: незалежно від наявності скарг досліджуються зони типового метастазування. Стадія раку встановлюється тільки 1 раз на початку спеціального лікування відповідно до загальновживаної міжнародної класифікації TNM. У всіх інших випадках говорять про поширеність процесу, регіонарне чи віддалене метастазування, не змінюючи стадію. Стандартне обстеження хворих регламентується Наказом МОЗ України № 645 від 30.07.2010 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія".
|
2.3.3 ПАТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ біопсії
Вивчення рентгенограм у патологічному відділенні сприятиме проведенню дослідження потрібної порції зразка біопсії і дозволить підтвердити видалення визначеної на маммографії пухлини.
|
3 хірургія
3.1 КОНСЕРВАТИВНА ХІРУРГІЯ у порівнянні з мастектомією
Існують дві добре встановлені хірургічні процедури для місцевого лікування інвазивного раку молочної залози:
▪ консервативна (малоінвазивна) операція, яка передбачає видалення пухлини з навколишньою нормальною тканиною молочної залози зі збереженням грудей
▪ мастектомія.
Всі випадки інвазивного раку молочної залози повинні включати пахвову лімфаденектомію (розділ 3.3).
Одна надійна, заснована на доказах настанова, рекомендує:42
▪ Жінкам з первинним операбельним інвазивним раком молочної залози, які є кандидатами на консервативну операцію, слід запропонувати вибір між консервативною операцією і радикальною мастектомією;
▪ кожна пацієнтка має індивідуальний вибір. Пацієнтки повинні бути повністю поінформовані про альтернативні методи лікування, включаючи ризики та переваги кожного з них, про те, що опромінення раку молочної залози є частиною процедури щодо збереження грудей, а також повинні бути поінформовані про потенційну необхідність подальшого хірургічного лікування, якщо край операційного поля позитивний на наявність злоякісних клітин.
|
4
|
В оновленому дослідженні, проведеному в Мілані, порівнювали ефективність радикальної мастектомії з ефективністю операції зі збереженням груді з променевою терапією у 701 жінки (349 мастектомій, 352 збереження груді) впродовж 20 років.43 Результати показали збільшення кількості локальних рецидивів у групі зі збереженням груді (кумулятивна захворюваність 8,8% проти 2,3% після 20 років). Ніякої різниці в довготривалій виживаності між двома групами не відзначено. При середньому терміні спостереження до 20 років смерть від всіх причин була 41,7% у групі з операцією зі збереженням груді і 41,2% у групі з мастектомією. Смерть від раку молочної залози складала 26,1% і 24,3% відповідно.
з дослідження зроблено висновок, що органозберігаюча операція є методом вибору у жінок з відносно невеликими раковими пухлинами молочної залози.
|
1++
|
В дослідженні, проведеному National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) Group44, порівнювали ефективність мастектомії з консервативною операцією з або без променевої терапії. Дослідження, що включало 1851 жінок, показало збільшення місцевих рецидивів, якщо променева терапія не була проведена після консервативної операції. Ніяких суттєвих відмінностей показників виживаності, віддаленої безрецидивної виживаності і загальної виживаності у цих трьох групах не відзначено. Променева терапія пов'язувалася з невеликим зниженням смертності від раку молочної залози. Це компенсувалося за рахунок збільшення смертності від інших причин. Таке збільшення може бути результатом використання більш застарілих методів променевої терапії. З дослідження зроблено висновок, що видалення пухлини молочної залози і опромінення є відповідною терапію раку молочної залози у жінок при умові, що краї видаленого зразку вільні від пухлини і може бути отриманий прийнятний косметичний результат.
|
1++
|
Дослідження Європейської організації з дослідження та лікування раку (EORTC)45 порівнювало модифіковану радикальну мастектомію з консервативною операцією, а також порівнювало якість життя у двох групах з 278 пацієнток, які заповнювали опитувальник щодо якості життя через два роки. Група зі збереженим органом показала істотний виграш щодо зовнішнього вигляду тіла і задоволеності. Ніякої різниці щодо побоювань з приводу розвитку рецидивів не відмічено.
|
1++
|
Кілька рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) порівнювали застосування/відсутність променевої терапії після консервативної операції. Міланська група зробила висновок, що променева терапія необхідна всім жінкам до 55-річного віку, у жінок у віці 55-65 з негативними вузлами і у жінок старше 65 років її можна уникнути46. Дані стосуються квадрантектомії, при якій ризик місцевого рецидиву нижчий там, де видалені більші поля нормальної тканин. Більшість хірургів Великобританії виконують набагато більше малоінвазивних операцій з вузьким відступом від пухлини. Ще одне дослідження повідомило, що променева терапія необхідна у всіх випадках, навіть при наявності сприятливих прогностичних ознак47. оновлене дослідження NSABP B-06 показало, що жодна клінічна або морфологічна ознака не дозволяє відмовитись від променевої терапії після малоінвазивної операції46.
|
1++
|
Достарыңызбен бөлісу: |
