Рак молочної залози Оновлена адаптована клінічна настанова
Резюме рекомендацій зі спостереження жінок без раку молочної залози в анамнезі
жүктеу/скачать 1.5 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Помірний ризик Високий ризик Вік
- Високий ризик раку молочної залози (але з 30% або нижчою вірогідністю бути носієм мутацій BRCA або TP 53 )2
- Без тесту, але з вищою, ніж 30% вірогідністю бути носієм мутацій ТР53 Відома мутація ТР53
- SIGN Guideline 84: Breast Cancer in Women (2005, оновлення 2007 року).
- Вставка 1 Рекомендації щодо забезпечення інформацією
- Для жінок, які отримують допомогу на первинному рівні медичної допомоги
- Для жінок, які направляються на вторинний рівень медичної допомоги
- Для жінок, які направляються з вторинного, третинного рівнів на первинний рівень медичної допомоги
- Для жінок, які отримують допомогу на вторинному рівні медичної допомоги
2 рекомендації для дослідження ГРН розробили наступні рекомендації з досліджень, засновані на розгляді доказів, для поліпшення настанови NICE і допомогу пацієнтами в майбутньому. Повний перелік рекомендацій для досліджень, детально викладені в повній настанові. 2.1 Моделі розрахунку ймовірності бути носіями Подальші дослідження рекомендуються щодо розробки та перевірки моделей розрахунку ймовірності бути носієм, які включають додаткові дані, такі як молекулярна патологія пухлини і поширеність мутацій в різних етнічних групах. [Нове 2013] Чому це важливо Ця настанова рекомендує генетичне дослідження людям з 10% ймовірністю бути носіями мутацій BRCA1 / 2. Моделі для оцінки ймовірності мутацій BRCA1 / 2 повинні бути поліпшені, тому що їх оцінки все ще мають великий запас довіри. Моделі чутливі до популяційної поширеності мутацій і потребують коригування для патологічних підтипів раку грудей і яєчників, які, зокрема, пов'язані з мутацією BRCA1. Поліпшення прогностичної сили цих моделей забезпечить більш економічну ефективність дослідження. 2.2 Швидке генетичне дослідження Рекомендується дослідження для визначення користі і недоліків створення швидкого доступу до генетичного дослідження людей з вперше виявленим раком молочної залози. Це дослідження повинне вивчити оптимальні моделі надання послуг і організацію, клінічну та економічну ефективність, розуміння результатів і досвіду пацієнтів. [Нове 2013] Чому це важливо? Немає чіткої доказової бази з швидкого генетичного дослідження під час діагностики первинного раку молочної залози. Знання генетичного статусу може збільшити розуміння мастектомія для зниження ризику і ведення майбутньої хіміотерапії першої лінії. Щоб бути корисними для прийняття таких рішень, результати генетичних досліджень необхідні протягом 4 тижнів після постановки діагнозу. Це створює проблеми в забезпеченні достатньої інформації для прийняття рішень і досягнення результатів генетичних досліджень у сприятливому середовищі. Деякі члени ГРН висловили думку, що люди можуть впоратися відразу після встановлення діагнозу без додаткових турбот про генетичне дослідження. Проте, інші вважали, що раннє знання генетичного статусу допоможе в прийнятті рішень про операцію, таким чином уникаючи необхідності розглядати це питання в майбутньому. Наприклад, початкове лікування широким місцевим висіченням часто вимагає променевої терапії, що робить прийнятну косметичну операцію більш складною. Генетична консультація для полегшення такого рішення незабаром після діагнозу потребує реорганізації наявних послуг. 2.3 Користь МРТ спостереження жінок старше 50 років Дослідження рекомендується для встановлення ризику та користі МРТ спостереження в порівнянні з маммографією у жінок старше 50 років з особистою історією раку молочної залози. Дослідження повинні включати суб-аналіз щодо ущільнення грудей. [Новий 2013] Чому це важливо Ця настанова рекомендує ралоксифен або тамоксифен у жінок з високим ризиком розвитку раку молочної залози і розгляд таких процедур як хіміопрофілактика у жінок з помірним ризиком. Одне рандомізоване дослідження у Північній Америці показало, що інгібітор ароматази (екземестан) був ефективним для первинної профілактики раку молочної залози. Проте, не було рандомізованого контрольованого порівняння з інгібіторів ароматази з тамоксифеном або ралоксифеном (селективні модулятори рецепторів естрогену або SERMs). Такі випробування можуть краще інформувати жінок про найкращі наявні підходи до хіміопрофілактики раку молочної залози. 2.4 хіміопрофілактика для зниження захворюваності на рак молочної залози Рандомізоване контрольоване дослідження рекомендується для порівняння клінічної та економічної ефективності інгібіторів ароматази і тамоксифену для зниження захворюваності на рак молочної залози у жінок з сімейною історією раку молочної або раку яєчників. [Нове 2013] Чому це важливо Це керівництво рекомендує надати ралоксіфен або тамоксифен для жінок з високим ризиком розвитку раку молочної залози і з урахуванням таких процедур як для жінок хіміопрофілактики при помірному ризику. Одне рандомізоване дослідження у Північній Америці показав інгібітор ароматази (екземестану), щоб бути ефективним для первинної профілактики раку молочної залози. Тим не менш, не було рандомізоване контрольоване порівняння з інгібіторами ароматази тамоксифен або ралоксіфен (селективні модулятори рецепторів естрогену або SERMs). Такий суд міг би краще інформувати жінок про найкращих наявних підходу для хіміопрофілактики раку молочної залози. 2.5 Вплив зниження ризику хірургії Подальші дослідження рекомендуються, щоб порівняти психосоціальні і клінічні результати у жінок, які вибирають і у жінок, які не вибирають операцію для зниження ризику. [Нове 2013] Чому це важливо Багато жінок задоволені своїм рішення пройти операцію для зниження ризику. Проте, деякі жінки згодом шкодували про цей вибір. Більш глибоке розуміння факторів, які прогнозують задоволеність чи шкодування допоможе направити вибір жінок в майбутньому. Дослідження показують, що операції для зниження ризику істотно знижують ризик раку молочної залози, але немає достатніх доказів, щоб вибрати між, наприклад, мастектомією зі збереженням шкіри і повною мастектомією. Плюси і мінуси операції зі зниження ризику у жінок з діагнозом раку також потребують подальшого дослідження. Рекомендації позначені як [2004], [2004 р., поправки 2013], [2006 р., поправки 2013], [2013] або [2013 нових].
• [2013] вказує, що докази були переглянуті, але ніякі зміни не були внесені до рекомендації. • [Новий 2013] вказує, що докази були переглянуті та рекомендації були оновлені або додані. Коментарі робочої групи: серед оргинальних документів, які розроблені у Великобританії та доповнюють оновлену настанову NICE CG41, є також інформаційні документи для пацієнтів щодо стандартів організації медичної допомоги при раку молочної залози, які розподілені відподно до рівня надання медичної допомоги: як для первинного рівня (завдання лікаря загальної практики), так і для вторинного (завдання мультидисциплінарної команди). Версія для пацієнтів до настанови NICE Clinical Guideline update CG 041: Familial breast cancer: the classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and tertiary care (partial update of CG 14), 2006. «Understanding NICE guidance» («Розуміння настанови NICE») доступна http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10994/30251/30251.pdf . SIGN Guideline 84: Breast Cancer in Women (2005, оновлення 2007 року). Стандартна інформація не повинна суперечити повідомленням інших надавачів послуг, в тому числі, спільно узгодженої інформації через локальні заклади.
2.1.1.2 Поінформованість про молочну залозу та обстеження Жінки з підвищеним ризиком раку молочної залози мають бути «поінформовані про молочну залозу», відповідно до рекомендацій Департаменту охорони здоров'я для всіх жінок (див. www.cancerscreening.nhs.uk/BreastScreen/breastaware.pdf ). 2.1.1.3 Допомога жінкам на рівні первинної медичної допомоги Багато жінок, які стурбовані з приводу їхнього сімейного анамнезу, звертаються до лікарів загальної практики. Більшість жінок отримають медичну допомогу на рівні первинної медичної допомоги, оскільки вони не будуть в групі ризику, що вимагає спеціальної допомоги. Надання інформації, підбадьорювання та підтримка на рівні первинної медичної допомоги є найважливішими аспектами допомоги жінкам з проблемами молочної залози. Єдине втручання, яке може бути запропоноване жінкам з підвищеним ризиком, є мамографічне спостереження. МРТ може бути запропоновано окремим жінкам, які мають високий ризик і які відповідають певним критеріям спостереження. Оскільки користь спостереження змінюється з віком (див. розділ 1.4.4), під час розгляду направлення з рівня первинної медичної допомоги має враховуватись вік жінки. Відповідно до цієї настанови, жінкам молодше 30 років з підвищеним ризиком (наприклад, тільки одна родичка з раком молочної залози), на практиці не буде запропоновано втручання. Тому жінка та її лікар загальної практики можуть вирішити, що направлення не принесе жодної користі. Так само, жінки старше 50 років вже матимуть право на 3-річне мамографічне спостереження і, якщо матимуть підвищений ризик, не отримають ніяких додаткових втручань до направлення. І навпаки, жінки віком 40-49 років, які належать до групи підвищеного ризику, можуть отримати найбільшу користь від направлення і збільшення частоти мамографічного спостереження. Зважаючи на користь обстеження МРТ у молодих жінок з ущільненням грудей, жінки у віковій групі 20-49 років, які мають високий ризик і відповідають певним критеріям, ймовірно, отримають найбільшу вигоду від збільшення скринінгу МРТ. 2.1.1.3.1 Уроки сімейного анамнезу та первісна оцінка Коли жінка звертається з симптомами патології грудей або відчуває стурбованість з приводу родичок з раком молочної залози, на рівні первинної медичної допомоги має бути проведена оцінка ризику сімейного анамнезу першого та другого ступеня спорідненості, тому що це дозволяє відповідно класифікувати ризики і надати допомогу. Медичні працівники повинні відповідати жінкам, які звертаються зі стурбованістю, але не мають, в більшості випадків, активно шукати жінок з сімейним анамнезом раку молочної залози. У деяких випадках може також бути клінічно значущим переглянути сімейний анамнез, наприклад, жінок старше 35 років, які використовують пероральні контрацептиви, або жінок, щодо яких розглядається питання про довгострокове використання замісної гормонотерапії (далі – ЗГТ). Жінкам повинна бути надана можливість обговорення питань, пов’язаних з їхнім сімейним анамнезом раку молочної залози, якщо вони виникають під час консультації. Сімейний анамнез, пов’язаний з родичами другого ступеня (тобто, тітки, дядьки, бабусі і дідусі) має бути врахований на рівні первинної медичної допомоги до пояснення ризиків і можливостей. Сімейний анамнез, пов’язаний з родичами другого ступеня, повинний містити родичів з боку і матері, і батька. Пропонуйте жінкам обговорення їхньої сімейного анамнезу з родичами, оскільки це допоможе зібрати найбільш точну інформацію. Існують такі інструменти, як анкети сімейного анамнезу і комп'ютерні пакети, що можуть допомогти в точному зборі інформації щодо сімейного анамнезу, і вони повинні бути доступні. Для рішення щодо направлення повинні бути зроблені спроби зібрати якомога точнішу інформацію: • вік діагностування будь-якого раку у родичів • місце пухлин • множинний рак (у тому числі двобічне ураження) • • єврейське походження 4. 4 Жінки єврейського походження у 5-10 разів частіше є носіями мутації BRCA1 або BRCA2, ніж жінки, неєврейського походження. 2.1.1.3.2 Ведення на первинному рівні медичної допомоги Жінки можуть отримати допомогу на первинному рівні, якщо сімейний анамнез свідчить тільки про одну родичку першого або другого ступеня з раком молочної залози, який був діагностований у віці старше 40 років, за умови, що жодне з нижчезазначеного не присутнє в сімейному анамнезі: • двосторонній рак молочної залози • рак молочної залози у чоловіків • рак яєчників • єврейське походження • саркоми у родича молодше 45 років • гліома або карциноми кори наднирників у дитинстві • складні випадки множинного раку в молодому віці • батьківська історія раку молочної залози (дві або більше родичок з боку родичів батька). Жінки, які не відповідають критеріям направлення, повинні отримати інформацію на первинному рівні медичної допомоги у вигляді стандартної письмової інформації (див. вставку 1). 2.1.1.3.3 Направлення з первинного рівня медичної допомоги Деяким жінкам подальша оцінка їх сімейного анамнезу на рівні спеціалізованої медичної допомоги дозволить краще зрозуміти її вплив, якщо такий є, щодо оцінки їхнього власного рівня ризику. Це може означати, що направлення на вторинний або інший рівень спеціалізованої допомоги дозволить розгляд цієї оцінки. Представлені критерії направлення є прикладами сімейного анамнезу, які можуть бути результатом запропонованого направлення; приклади не є вичерпними. Інші приклади можуть також виникнути після пропозиції направлення, але це, як правило, після консультації визначеною контактною особою вторинного рівня медичної допомоги щодо невизначеної або незвичайної моделі раку. Критерії досить місткі для того, щоб не пропустити сім'ї з високим ступенем ризику. Однак, якщо є тільки одна родичка з раком молочної залози, навіть у молодому віці (молодше 40 років) або дві старші родички (у середньому старше 50 років) з раком молочної залози, направлення навряд чи приведе до додаткового спостереження, якщо жінка знаходиться за межами вікової групи 40-49 років. Перед прийняттям рішення щодо направлення, фахівці первинного рівня медичної допомоги повинні відзначити, що жінка, яка за оцінкою має підвищений ризик (наприклад, вона має тільки одну родичку з раком молочної залози, який було діагностовано у будь-якому віці, або вона має двох родичок з раком молочної залози в середньому старше 50 років), знаходиться поза межами групи 40-49 років, і їй взагалі не буде запропонована додаткова мамографія. Жінки з підвищеним ризиком, які знаходяться за межами вікової групи 40-49 років, можуть бути направлені для консультування і отримання рекомендацій щодо управління ризиками або розгляду з приводу проведення профілактики. Визначення доцільності направлення, консультування має проводитись призначеною контактною особою вторинного рівня медичної допомоги. Жінкам, які відповідають зазначеним в цьому пункті критеріям, має бути запропоноване направлення на вторинний рівень медичної допомоги: • одна родичка першого ступеня з діагностованим раком молочної залози у віці молодше 40 років, або • одна родичка першого ступеня з діагнозом рак грудної залози в будь-якому віці, або • одна родичка першого ступеня з двостороннім раком молочної залози, де первинний діагноз було встановлено у віці молодше 50 років або • дві родички першого ступеня, або одна родичка першого ступеня і одна другого ступеня з встановленим діагнозом рак молочної залози в будь-якому віці, або • одна родичка першого ступеня або другого ступеня з діагностованим раком молочної залози в будь-якому віці і одна першого ступеня або другого ступеня з діагностованим раком яєчників в будь-якому віці (одна з них має бути родичкою першого ступеня) або • три родички першого або другого ступеня споріднення з раком молочної залози в будь-якому віці. Поради необхідно шукати у призначеної контактної особи вторинного рівня медичної допомоги, якщо будь-яка характеристика в сімейному анамнезі, крім раку молочної залози у родичів, не відповідає вищезазначеним критеріям: • двосторонній рак молочної залози • рак молочної залози у чоловіків • рак яєчників • єврейське походження • саркоми у родича молодше 45 років • гліома або карциноми кори наднирників у дитинстві • складні випадки множинного раку в молодому віці • батьківська історія раку молочної залози (два або більше родичів з боку родичів батька). Обговорення з призначеною контактною особою вторинного рівня медичної допомоги повинно мати місце, якщо фахівець первинного рівня медичної допомоги не впевнений у доцільності направлення, оскільки представлений сімейний анамнез незвичайний або важко прийняти чітке рішення щодо нього, або якщо жінку не достатньо заспокоїла надана стандартна інформація. Має бути пряме направлення до спеціалізованих генетичних послуг, якщо було виявлено високий ризик схильності до генної мутації (наприклад, BRCA1, BRCA2 або TP53). 2.1.1.3.4 Інформація для жінок, які направляються Жінкам, які направляються на вторинний або третинний рівень медичної допомоги, має надаватися в письмовій формі інформація про те, що відбувається на цьому етапі (див. вставку 1). 2.1.1.3.5 Інформація і постійна підтримка жінок, які не направляються Повинні бути визначені механізми підтримки (наприклад, консультування щодо ризиків, психологічне консультування і рекомендації щодо управління ризиками), і запропоновані жінкам, які не мають права на направлення та/або спостереження відповідно до віку або рівня ризику, але які мають проблеми . 2.1.1.3.6 Підтримка на рівні первинної медичної допомоги Жінкам з сімейним анамнезом раку молочної залози необхідна підтримка на рівні первинної медичної допомоги від фахівців охорони здоров'я. Основні вимоги для підтримки на первинному рівні медичної допомоги є: • визначений первинний контакт і локально узгоджений механізм направлення для жінок, що належать до групи підвищеного ризику • навчальні матеріали про сімейний рак молочної залози • системи підтримки прийняття рішень • стандартизовані інформаційні листки для пацієнта • призначена контактна особа з вторинного рівня медичної допомоги для обговорення ведення "невизначених" випадків. 2.1.1.4 Допомога жінкам на рівні спеціалізованої (вторинної та третинної) медичної допомоги Послуги змінюватимуться залежно від місцевості. Тим не менш, представлені рекомендації можна знайти в більшості закладів. В закладах спеціалізованої медичної допомоги, доступніше ширше коло фахівців. Це дозволяє проведення подальшої оцінки у разі необхідності, а також гарантує, що різні медичні працівники зможуть надати інформацію і підтримку, які можуть бути необхідні. У деяких випадках, направлення прийматиме більш повну історію; це може означати, що деякі жінки направляються назад на первинний рівень медичної допомоги, в той час як іншим може бути запропонована спеціалізована допомога. Допомога жінкам на вторинному рівні медичної допомоги (наприклад, команда з лікування молочної залози, сімейний анамнез або клініка захворювання молочної залози, які можуть бути розділені між трастами) має надаватися мультидисциплінарною командою. Це має включати наступне: • письмові протоколи ведення • центральні стандартизовані ресурси • мамографічне спостереження доступне для стандарту NHS Програми скринінгу молочної залози (NHSBSP) • доступ до команди, яка пропонує операцію зі зниження ризику • стандартизована письмова інформація • призначені/провідні клініцисти • визначена особа для контакту на первинному рівні медичної допомоги • визначена особа для контакту на третинному рівні медичної допомоги • аудит • доступ до клінічних випробувань • доступ до психологічної оцінки і консультування • інформація про групи підтримки та волонтерські організації • адміністративна підтримка. 2.1.1.4.2 Сімейний анамнез на вторинному рівні медичної допомоги Сімейний анамнез має братися до уваги, коли жінка звертається з симптомами молочної залози або стурбована тим, що її родички мали рак молочної залози. Сімейний анамнез родичів третього ступеня має бути взятий до уваги на вторинному рівні медичної допомоги, де це можливо і доцільно. Існують такі інструменти як опитувальники з сімейного анамнезу і комп'ютерні пакети, які можуть допомогти в зборі точної родинної інформація та оцінки ризиків, і вони повинні бути доступні. Для цих розрахунків, вік жінки повинен бути 40 років для жінки віком в межах років від 40. 10-річний ризик повинен бути розрахований на віковий діапазон 40-49. 2.1.1.4.3 Ведення хворих на вторинному рівні медичної допомоги Представлені критерії є прикладами сімейного анамнезу. Інші моделі також можуть бути прирівняні до груп підвищеного ризику (тобто, 10-річний ризик 3-8% для жінок у віці від 40 до 49 років або ризик протягом життя 17% або більше, але менше 30%), яким було б доцільно надавати допомогу на вторинному рівнії медичної допомоги. Консультації з визначеним фахівцем третинного рівня медичної допомоги про невизначений або незвичайний тип раку допоможе у прийнятті рішень у відповідних випадках. Жінкам, які відповідають наступним критеріям, повинна бути запропонована медична допомога вторинного рівня і не потрібне направлення до третинного рівня допомоги: • одна родичка першого ступеня з діагнозом раку молочної залози у віці до 40 років, або • дві родички першого або другого ступеня з раком молочної залози у віці понад 50 років, або • три родички першого або другого ступеня з раком молочної залози у віці понад 60 років, або • офіційна оцінка ризику (як правило, здійснюється на третинному рівні медичної допомоги) або картина сімейного анамнезу може дати 10-річний ризик 3-8% для жінок у віці 40-49 років, ризик протягом життя 17% або більше, але менше 30% за умови, що жоден з наступних моментів відсутній в сімейному анамнезі: • двосторонній рак молочної залози • рак грудей у чоловіків • раку яєчників • єврейське походження • саркоми у родичів до 45 років • гліома або карцинома кори надниркових залоз у дитячому віці • складні типи множинного раку в молодому віці • досить сильна батьківська історія (чотири родичі з діагнозом, встановленим у віці до 60 років у родичів з боку батька). 2.1.1.4.4 Спостереження В цій оновленій настанові оцінювалися нові дослідження NICE, опубліковані з травня 2004 року. Група з розробки настанови розглянула ці докази у контексті інших наявних доказів. Доказова база з мамографічних та МРТ спостережень жінок з певним рівнем ризику і різних вікових груп є неповною, як для жінок загальної популяції, так і для жінок з ризиком через сімейний анамнез. Таким чином, існує значний ступінь невизначеності стосовно того, хто повинен проходити мамографічний та МРТ скринінг, в якому віці, і з яким інтервалом. У деяких сферах існують знання, які дозволяють краще зрозуміти можливу користь або недоліки для окремих груп. Наприклад, щільність тканини молочної залози у молодих жінок (особливо у жінок до 30 років) означає, що інформативні маммограми навряд чи будуть отримані. Крім того, користь від маммографічного спостереження жінок віком 50 років і старше в загальній популяції була показана в багатьох дослідженнях. Хоча ще недостатньо доказів щодо жінок з сімейним анамнезом, передбачається, що мамографічні спостереження корисні для жінок цієї категорії. Проте, існує невизначеність щодо користі маммографічного спостереження жінок у віці 30-49 років, але є певні докази можливої користі у жінок з підвищеним ризиком у віці 40-49 років, і дослідження, що фінансується NHS, оцінює це. Таким чином, мамографічне спостереження для цієї вікової групи рекомендується в цій настанові. Ця рекомендація може змінитися, коли буде отримано остаточні докази. Практично немає ніяких доказів щодо вікової групи 30-39 років, і тому скринінг повинен проводитися тільки в рамках затверджених досліджень у цій віковій групі. Останні докази показали, що МРТ підвищує чутливість скринінгу на рак молочної залози, хоча це відбувається за рахунок специфічності. Ця додаткова чутливість має потенціал для виявлення випадків раніше, що повинно привести до більш перспективних прогнозів. Аналогічним чином, докази показали, що МРТ більш ефективна, ніж маммографія при скринінгу жінок молодших вікових груп через проблеми щільності тканини молочної залози. Таким чином, 1, 2 МРТ спостереження молодих жінок з високим ризиком раку молочної залози, які відповідають певним критеріям, рекомендує Настанова 1. Користь МРТ скринінгу має порівнюватись між різними групами жінок, беручи до уваги питання специфічності і кількості хибно позитивних результатів, в результаті яких збільшена вартість через неправильне повернення до подальшого дослідження. При прийнятті будь-якого рішення щодо спостереження повинні бути розглянуті користь і ризики кожного втручання. Вони включають можливість того, що можуть бути необхідні подальші дослідження, які викликають дискомфорт і занепокоєння, а також можливі наслідки додаткового опромінення від маммографії тих, хто може бути більш вразливим до радіаційних ризиків. Рекомендується заохочувати пацієнток брати участь у доступних дослідженнях, результати МРТ та маммографії повинні збиратися для аудиту. Ця інформація буде створювати доказову базу і сприятиме розробці майбутніх рекомендацій. Тривають дослідження в декількох з цих областей і в результаті з'являються рекомендації в світлі цих даних. Під час розрахунку 10-річного ризику у жінок 30-39 років припускається, що вік жінки 30 років і 40 років — для жінок у віковій групі від 40 до 49 років. 10-річний ризик повинен розраховуватися для жінок віком від 30 до 39 і від 40 до 49 років відповідно. Перед прийняттям рішення щодо спостереження пропонується інформація для пацієнтів в письмовому вигляді, а також обговорення. Вона повинна: • відображати можливе зниження чутливості мамографічного виявлення патології у молодшої вікової групи з щільними грудьми і збільшення потенціалу для подальших досліджень • обговорювати потенційні переваги і недоліки мамографічного спостереження для раннього виявлення раку молочної залози, у тому числі: - радіаційних ризиків - можливого психологічного впливу повторного візиту Маммографіче спостереження не повинно призначатися жінкам до 30 років. Для жінок у віці 30-39 років відповідні критерії для направлення на вторинний або спеціалізований рівень медичної допомоги, мамографічне спостереження повинно проводитися: • тільки як частина дослідження (етично затвердженого) або у визначеній службі на національному рівні • індивідуальні стратегії повинні бути розроблені у виняткових випадках, таких як: - у жінок, в сім’ях яких визначені мутації BRCA1, BRCA2 або TP53 - у жінок з високим ризиком раку молочної залози. Підтримуючі механізми (наприклад, консультування з ризиків, психологічна допомога та інформація про управління ризиками) повинні бути визначені і запропоновані жінкам, яким не пропонують мамографічне спостереження через поточні проблеми. Усім жінкам, які відповідають критеріям направлення на другий або спеціалізований рівень медичної допомоги (при підвищеному ризику або високому), слід запропонувати маммографічне спостереження у віці від 40 років. Жінкам, які були направлені до клінічного генетичного центру, у яких не відомо про генетичні мутації, слід запропонувати оцінку їх 10-річного ризику раку молочної залози за допомогою перевіреного інструменту оцінки ризиків (наприклад, Tyrer-Cuzick або BOADICEA6, 7), щоб оцінити, наскільки їм можна призначати МРТ. Для жінок у віці 40-49 років з підвищеним або високим ризиком, маммографічне спостереження має проводитись: • щорічно • відповідно до стандартів скринінгової програми молочних залоз NHS • контрольне спостереження • як частина Програми досліджень і оцінки медичних технологій NHS для оцінки маммографічного спостереження жінок до 50 років з сімейним анамнезом, якщо можливо • тільки після надання письмової інформації про позитивні і негативні аспекти спостереження. 6 Antoniou A, Pharoah PD, Narod S et al (2003) Ризики раку молочної залози і яєчників, пов'язані з мутаціями BRCA1 або BRCA2, виявленими у серії випадків без акценту на сімейний анамнез: спільний аналіз 22 досліджень. American Journal of Human Genetics 72: 1117-1130. 7 Amir E, Evans DG, Shenton A et al (2003) Оцінка пакетів оцінки ризиків раку молочної залози в оцінці сімейного анамнезу та програми скринінгу. Journal of Medical Genetics 40:: 807-814. Для жінок у віці 50 років і старше, спостереження мають бути: • у рамках скринінгової програми молочних залоз NHS, скринінг кожні 3 роки • частіше маммографічне спостереження повинно проводитися тільки в рамках досліджень (етично затверджених) або на національному рівні ухваленої і перевіреної служби, і • індивідуальні стратегії повинні бути розроблені у виняткових випадках, таких як: - у жінок з сімей з виявленими мутаціями BRCA1, BRCA2 або TP53 - у жінок з високим ризиком раку молочної залози. Якщо рекомендується маммографія у жінок до 50 років, перевагу слід надавати цифровій маммографії в порівнянні зі звичайною мамографією в центрах, де є така можливість відповідно до стандартів скринінгової програми з молочної залози NHS. При включенні в програму спостереження МРТ і при кожній наступній зміні в програмі жінки повинні бути забезпечені задокументованим планом, який включає: • чіткий опис методу (ів) і інтервали, у тому числі ризики та переваги • причини для будь-якої зміни в плані спостереження • джерела підтримки і додаткової інформації. Жінкам, у яких відомо про генетичні мутації, слід пропонувати щорічне МРТ спостереження, якщо вони: • є носіями мутацій BRCA1 і BRCA2 і їхній вік 30-49 років • є носіями мутацій TP53 і їхній вік від 20 років і старше. 10-річний ризик 8% у віці 30-39 років і 10-річний ризик 12% у віці 40-49 років буде у жінок з наступним сімейним анамнезом: • 2 близьких родички з встановленим діагнозом у віці до 30 років * • 3 близьких родички з встановленим діагнозом у віці до 40 років * • 4 близьких родички з встановленим діагнозом у віці до 50 років .* Генетичний тест, як правило, потрібен, щоб визначити 10-річний ризик від 20% і більше у жінок у віці 40-49 років. * Всі родички повинні бути з однієї лінії сім'ї і одна родичка повинна бути матір'ю або сестрою жінки. Відповідно до визначення маммографічної класифікації з 3 пунктів, що використовується радіологами-маммологами Великобританії (Група з молочної залози Королівського коледжу радіологів 1989) жүктеу/скачать 1.5 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||