Подходы к анализу психических расстройств

Психоаналитический подход к психическим расстройствам строится вокруг бессознательных конфликтов, обычно восходящих к раннему детству, а также вокруг механизмов защиты, которые человек использует для того, чтобы справиться с тревожностью, порождаемой подавленными импульсами и эмоциями. Перевод бессознательных конфликтов и эмоций в сферу сознания, как предполагается, устраняет необходимость в защитных механизмах и облегчает болезнь.

Бихевиористский подход обращается к психическим расстройствам с позиций теории научения и предполагает, что неадекватное поведение является приобретенным. В этом подходе исследуется то, как страх становится условной реакцией на те или иные ситуации, а также роль подкрепления в зарождении и поддержании неадекватного поведения.

Когнитивный подход, как и психоаналитический, обращен к внутренним процессам. Однако в нем рассматриваются не мотивы, эмоции и конфликты, а сознательные умственные процессы. То, как мы себя представляем (образ нашего Я), как оцениваем стрессовые ситуации и какие выбираем стратегии для их преодоления, — все это взаимосвязано. С когнитивной точки зрения некоторые психические расстройства происходят из-за разлада в когнитивных процессах и их можно облегчить, изменив неверные когниции.

Какие идеи стоят за этими краткими описаниями, станет ясно, когда мы обсудим их во взаимосвязи с конкретными психическими расстройствами. Каждому из этих подходов есть что сказать о психических расстройствах, но ни один из них не дает полного ответа. У некоторых нарушений, таких как шизофрения, преобладает биологическая компонента. Но психологические факторы и факторы окружения также важны. Одним из путей интеграции этих факторов является модель стрессовой уязвимости, в которой учитывается взаимодействие между предрасположенностью, делающей человека уязвимым для заболевания, и стрессовыми ситуациями, с которыми он сталкивается во внешней среде. На биологическом уровне уязвимость имеет генетическую основу. В некоторых случаях, которые мы будем рассматривать, наличие близкого родственника с психическим расстройством повышает риск заболевания. На психологическом уровне хроническое чувство беспомощности и неадекватности может сделать человека уязвимым для депрессии. Однако уязвимость для заболевания никоим образом не означает, что оно обязательно возникнет. Приведет ли предрасположенность действительно к заболеванию, часто зависит от того, с какими стрессорами встречается человек. Среди них может быть бедность, плохое питание, фрустрация, конфликты и травмирующие события жизни.

Ключевой момент модели стрессовой уязвимости состоит в том, что необходимыми условиями являются и уязвимость, и стресс. Она объясняет, почему некоторые люди заболевают психически, сталкиваясь даже с небольшим стрессом, а другие остаются здоровыми при любых обстоятельствах.

Далее мы приводим описание человека, страдающего расстройством тревожности:

«Однажды, когда Хэзел подходила к своему дому ее внезапно захлестнула волна острых и пугающих физических симптомов. Все ее тело сжалось, ее прошиб пот, сердце начало колотиться; она почувствовала головокружение и потеряла ориентацию. Хэзел подумала: "У меня, наверное, сердечный приступ! Это просто невозможно вытерпеть. Случилось что-то ужасное. Я, кажется, умираю." Хэзел стояла как вкопанная посреди улицы, пока какой-то прохожий не помог ей».

Существует четыре типа симптомов тревожности, и Хэзел испытала их все. Во-первых, у нее присутствовали физиологические, или соматические, симптомы: сердце колотилось, выступила испарина, а мускулы напряглись. В этих симптомах нетрудно узнать составляющие реакции агрессии или бегства (дерись или беги), описанные в главе 14. Такая реакция является естественной на угрожающую ситуацию — физиологические изменения, сопровождающие реакцию агрессии или бегства, подготавливают организм к противостоянию угрозе или бегству от нее.

Во-вторых, у Хэзел присутствовали когнитивные симптомы тревожности: она была уверена, что у нее сердечный приступ и она умирает. В-третьих, у Хэзел наблюдались поведенческие симптому тревожности: она окаменела от холода и не могла пошевелиться до тех пор, пока ей не оказали помощь. В-четвертых, она испытывала чувство страха и ужаса, что представляет собой эмоциональные симптомы тревожности.

Все эти симптомы могут быть в вышей степени адаптивными перед лицом реальной угрозы, скажем, при виде саблезубого тигра в доисторические времена или грабителя в наши дни. Однако они являются дезадаптивными в отсутствие реальной угрозы, с которой необходимо было бы бороться или бежать. Симптомы Хэзел не были вызваны опасной ситуацией, а появились «ни с того, ни с сего». Даже если бы эти симптомы были реакцией на некую воображаемую опасность, они также являлись бы дезадаптивными, если бы были непропорционально сильны по отношению к угрозе или продолжали проявляться после ее исчезновения. Многие люди, страдающие расстройствами тревожности, вероятно, рассматривают как угрожающие многие из тех ситуаций, которые нам показались бы безобидными, и беспокоятся даже по поводу своих фантазий. Так, людей, страдающих социальными фобиями, приводит в ужас возможность того, что они сделают что-либо неподобающее в общественном месте, поэтому они всеми способами стараются избегать социальных ситуаций.

При другой форме расстройства тревожности, — генерализованном тревожном расстройстве, индивидуум постоянно испытывает ощущение напряжения и тревоги, и слишком сильно реагирует даже на слабый стресс. К наиболее частым жалобам таких пациентов относится неспособность расслабиться, нарушения сна, усталость, головные боли, головокружение и учащенное сердцебиение. Кроме того, эти индивидуумы постоянно беспокоятся по поводу возможных проблем и испытывают трудности с концентрацией внимания и принятием решений; Когда же наконец индивидуум принимает решение, возникает новая тревога («Предусмотрел ли я все возможные последствия?» или «Не приведет ли это к катастрофе?»). Примеры самоописаний, составленных людьми, страдающими хронически высоким уровнем тревожности, приводятся в табл. 15.4. Другие расстройства тревожности, такие как паническое расстройство, фобии и обсессивно-компульсивное расстройство, характеризующиеся более конкретными видами тревожности, будут рассмотрены в оставшейся части данного раздела.

Мелкие неприятности действуют мне на нервы и раздражают.

Я часто неожиданно пугаюсь без видимых причин.

Я постоянно беспокоюсь, и это меня изводит.

У меня часто бывают периоды полного истощения и усталости.

Мне всегда трудно собраться с мыслями.

Я всегда чего-то страшусь.

Я все время чувствую себя на нервах и в напряжении.

Часто я чувствую, что не могу справиться со своими трудностями.

Я постоянно чувствую себя в напряжении.

(Состояния, приведенные в этой таблице, — это самоописания людей с хронически высокой тревожностью (по: Sarason & Sarason, 1993).)
Панические расстройства
У людей, страдающих общим беспокойством, случаются также приступы паники — острой и непреодолимой боязни или ужаса. Во время этих приступов у человека возникает уверенность, что вот-вот случится что-то ужасное. Это чувство обычно сопровождается такими симптомами, как сердцебиение, мелкое и частое дыхание, потение, мышечный тремор, обмороки и тошнота. Эти симптомы являются результатом возбуждения симпатического отдела автономной нервной системы (см. главу 2) и они точно повторяют реакции индивида при крайнем испуге. Во время сильного приступа паники человек боится, что умрет.

Как минимум у 40% взрослых людей случаются приступы паники, особенно в периоды стресса (King et al., 1993). Для большинства этих людей такие приступы являются неприятными, но единичными событиями, не оказывающими никакого влияния на их образ жизни. Однако в тех случаях, когда приступы паники становятся регулярными, а индивидуум начинает беспокоиться по поводу того, что у него может случиться панический приступ, ему может быть поставлен диагноз панического расстройства. Паническое расстройство является достаточно редким диагнозом: лишь для небольшого процента населения — от 1,5 до 3,5% — существует вероятность, что у них когда-либо разовьется паническое расстройство (American Psychiatric Association, 1994). Как правило, панические расстройства наступают в интервале между окончанием подросткового периода и возрастом около 35 лет. При отсутствии лечения эти расстройства могут стать хроническими (Ehlers, 1995).

Люди, страдающие паническими расстройствами, могут считать, что они больны опасным для жизни заболеванием, таким как болезни сердца или подверженность инфарктам, несмотря на то что вероятность их возникновения полностью исключена согласно данным медицинского обследования. Эти люди могут ходить от одного врача к другому, пытаясь найти того, кто обнаружит их медицинские проблемы. Они также могут полагать, что «сходят с ума» или «теряют контроль». Если таких людей не начать лечить, они впадают в депрессию и теряют интерес к жизни.

От одной трети до половины лиц, страдающих паническими расстройствами, также могут страдать от другого расстройства, известного как агорафобия (American Psychiatric Association, 1994). Люди, страдающие агорафобией, боятся любых мест, откуда они могут не выбраться или где могут оказаться лишенными возможности получить помощь, если что-то случится. Событием, которого они боятся, является панический приступ. Термин агорафобия происходит от древнегреческого слова, означающего «боязнь рыночной площади». Люди, страдающие агорафобией, боятся (суетливых) многолюдных мест, таких как торговые центры. Они также опасаются оказаться в тесном замкнутом пространстве, откуда трудно выбраться, например в автобусе, лифте или метро, либо оказаться в одиночестве на открытом пустынном месте, например в поле или на опустевшем пляже. Такие места кажутся этим людям опасными, потому что в случае приступа паники или другого чрезвычайного происшествия им будет трудно убежать или получить помощь. Они также опасаются, что будут выглядеть неловко, если у них начнется приступ в общественном месте, хотя окружающие, как правило, просто не замечают, что у человека начался приступ паники.

Люди, страдающие агорафобией, избегают мест, которых они боятся, поэтому исключают из своей жизни многие виды активности, ограничивая свое жизненное пространство лишь отдельными «безопасными» местами, например, несколькими кварталами рядом со своим домом. Иногда они могут рискнуть выбраться в «небезопасное» место в сопровождении надежного друга или члена семьи. Если же они отважились пойти в такое место в одиночку, они могут начать испытывать тревогу еще до начала своего путешествия, и запаниковать, добравшись до него. Примером может послужить история уже знакомой нам Хэзел.

«У Хэзел возникали приступы паники через каждые несколько дней, иногда на той же самой улице, где у нее случился первый приступ, но чаще в новых местах. Ей казалось, что вероятность приступа больше всего там, где вокруг нее оказывается много людей, и она пыталась представить, как она будет выбираться из толпы, если у нее начнется паника. Единственным местом, где у нее никогда не случалось приступов, была ее квартира. Поэтому она начала проводить все больше времени дома и отказывалась идти туда, где у нее уже случались приступы. Через несколько месяцев ее уволили, потому что она слишком часто брала больничный. Однако Хэзел все равно не могла заставить себя покинуть стены своей квартиры. Она попросила, чтобы продукты доставляли ей на дом, и ей не пришлось выходить в магазин. Друзей она видела, только когда они сами навещали ее. Сбережения Хэзел начали таять, а источника доходов не было. Поэтому Хэзел стала искать работу, которую она могла бы выполнять на дому».

Хотя у человека может развиться агорафобия и при отсутствии панических приступов, у большинства людей, страдающих агорафобией, панические приступы или сходные и ними симптомы случаются в социальных ситуациях (Barlow, 1988; McNally, 1994). Агорафобия обычно развивается в течение года после начала регулярных панических приступов. Очевидно, что симптомы агорафобии могут оказывать самое серьезное влияние на способность человека функционировать в повседневной жизни. Люди, страдающие агорафобией, часто обращаются к алкоголю или наркотикам, ища в них средство, помогающее справиться со своими симптомами. К счастью, в последние годы ученым удалось многое узнать о причинах паники и агорафобии.
О природе панических расстройств и агорафобии
Многие люди, у которых развиваются панические расстройства, вероятно, имеют к этому генетическую или другого рода биологическую предрасположенность. Панические расстройства являются семейным заболеванием (Fyer et al., 1990; 1993). Разумеется, это не означает, что панические расстройства имеют исключительно наследственную природу, поскольку членов одной семьи объединяют не только гены, но и одни и те же условия жизни. Однако результаты исследований близнецов также свидетельствуют о наличии наследственной предрасположенности к паническим расстройствам. Вы, вероятно, помните, что однояйцевые близнецы обладают одинаковой наследственностью, поэтому в случае расстройств, передаваемых исключительно генетическим путем, если один из близнецов имеет данное расстройство, то велика вероятность того, что и другой будет страдать тем же расстройством. В отличие от них, двуяйцевые близнецы генетически имеют не больше сходства, чем любые дети одних родителей, так что если один из них страдает от определенного расстройства, риск того, что другой также будет страдать от него, не слишком велик. Исследования близнецов показывают, что заболевание паническим расстройством обоих однояйцевых близнецов встречается в два раза чаще, чем среди двуяйцевых близнецов (Kendler et al., 1992, 1993).

К числу характеристик, которые, возможно, являются наследственными у людей, подверженных паническим припадкам, относится гиперактивная реакция агрессии или бегства (McNally, 1994). Полноценный приступ паники может быть легко вызван у этих индивидуумов при вовлечении их в виды активности, стимулирующие физиологические изменения, характерные для начального этапа реакции агрессии или бегства. Например, когда люди, страдающие паническими расстройствами, намеренно учащают свое дыхание, выдыхают воздух в большой пакет или вдыхают небольшое количество двуокиси углерода, они испытывают внезапную необоснованную тревогу, а некоторые — и настоящий приступ паники (Rapee et al., 1992). В отличие от них, люди, не испытывавшие ранее панических приступов, могут почувствовать при выполнении этих действий некоторый физический дискомфорт, но лишь в очень редких случаях — полноценный панический приступ.

Гиперактивная реакция агрессии или бегства может явиться результатом нарушений в участках мозга, регулирующих эту реакцию, в особенности лимбической системы (Deakin & Graeff, 1991; Gray, 1982; Gray & Cosgrove, 1985). Некоторые исследования показывают, что у людей, страдающих паническими расстройствами, наблюдается пониженный уровень серотонина в лимбической системе и других нейронных сетях мозга, ответственных за реакцию агрессии или бегства (Bell & Nutt, 1998). Недостаточность серотонина вызывает хроническую гиперактивность данных участков мозга, вследствие чего индивидуум может регулярно находиться на грани панического приступа.

Однако одной лишь гиперактивной реакции агрессии или бегства может оказаться недостаточно для того, чтобы вызвать полноценный панический приступ. Согласно когнитивно-бихевиоральным теориям паники и агорафобии, люди, подверженные паническим приступам, склонны уделять повышенное внимание своим телесным ощущениям и интерпретировать их в негативном духе, а также предаваться кошмарным мыслям (Barlow, 1988; Clark, 1988). Так, в описанном выше случае Хэзел почувствовала нарастающее мышечное напряжение и подумала: «У меня сердечный приступ. Наверное, я умираю!» Неудивительно, что такие мысли способствовали дальнейшему усилению симптомов тревожности, которые, в свою очередь, привели к обострению физиологических симптомов — сердцебиение еще более участилось, а мускулы еще больше сократились. Интерпретация этих физиологических изменений в катастрофическом ключе привела к полноценному паническому приступу. В промежутках между паническими приступами Хэзел оставалась гиперсенситивной, уделяя исключительное внимание своим телесным ощущениям. Вследствие постоянной повышенной чувствительности ее автономная нервная система находилась в состоянии хронического возбуждения; тем самым еще более возрастала вероятность того, что приступы паники будут повторяться (Ehlers & Breuer, 1992).

Каким же образом на основе панического расстройства развивается агорафобия? Согласно когнитивно-бихевиоральной теории, люди, страдающие паническими расстройствами, отчетливо помнят те места, где у них случались приступы. Они очень боятся этих мест, и этот страх распространяется на все похожие места. За счет избежания таких мест им удается снизить свой уровень тревожности, что служит мощным подкреплением формам поведения, направленным на избежание. Они также могут обнаружить, что меньше подвержены тревожности в определенных местах, например у себя дома, и это снижение уровня тревожности также становится подкрепляющим фактором, заставляющим их ограничивать свое жизненное пространство этими «безопасными» местами. Таким образом, за счет механизмов классического и оперантного обусловливания происходит моделирование их поведения, приводящее к тому, что мы называем агорафобией.

Какие факты свидетельствуют в пользу данной теории? В ходе нескольких лабораторных исследований были получены подтверждения того, что когнитивные факторы играют важную роль в появлении панических приступов и что поведенческие симптомы агорафобии можно вызвать путем обусловливания субъективных переживаний (McNally, 1994). В одном исследовании экспериментаторы просили две группы пациентов, страдающих паническими расстройствами, носить маски, через которые они вдыхали небольшое количество двуокиси углерода. Обеим группам было сообщено, что хотя вдыхание небольшого количества двуокиси углерода не представляет опасности для здоровья, оно может вызвать панический приступ. Участникам одной группы сообщалось, что они не могут контролировать объем двуокиси углерода, поступающий через маску. Участникам другой группы было сказано, что они могут контролировать объем вдыхаемой двуокиси углерода поворотом ручки. На самом деле ни одна из групп не могла контролировать объем вдыхаемой двуокиси углерода, и обе группы вдыхали одно и то же небольшое ее количество. В группе, которой было сказано, что они лишены возможности контроля, приступы паники испытывали 80% участников, а в другой группе — лишь 20%. Эти результаты однозначно свидетельствуют о том, что представления, касающиеся возможности контролировать панические симптомы, оказывают серьезное влияние на наступление панических приступов (Sanderson, Rapee & Barlow, 1989).

2. Легко вызывается гипертрофированная реакция агрессии или бегства.

3. Частые панические приступы.

4. Индивид избегает мест, ассоциирующихся с паническими приступами.

5. Избежание подкрепляется снижением тревожности.

6. Развивается агорафобия.

(1->2->3->4->5->6)

Рис. 15.2. Модель предрасположенности—стресса, предложенная для объяснения паники и агорафобии. Сочетание биологической предрасположенности к гипертрофированной реакции агрессии или бегства, а также когнитивной предрасположенности к кошмарным мыслям могут запускать цепь процессов, ведущих к панике и агорафобии.
Люди, у которых развиваются панические расстройства, могут иметь генетическую или биохимическую предрасположенность гиперактивной реакции агрессии или бегства, так что при воздействии даже самых слабых запускающих эту реакцию стимулов их организм начинает испытывать все физиологические симптомы реакции. Однако условием развития настоящего панического расстройства у этих индивидуумов, вероятно, также является драматизация этих симптомов и сосредоточение своих мыслей исключительно на приступе паники. Эти когнитивные факторы способствуют дальнейшему повышению физиологической реактивности, еще более повышая вероятность того, что больные испытают полноценную реакцию агрессии или бегства. Агорафобия развивается у них вследствие того, что они начинают избегать мест, ассоциирующихся у них с паническими симптомами, и ходят лишь туда, где чувствуют себя более спокойно. Благодаря появлению модели предрасположенности—стресса были разработаны совершенно новые перспективные методы лечения панических расстройств и агорафобии, о которых мы расскажем в главе 16.
Фобии
О фобии говорят тогда, когда человек реагирует сильным страхом на стимулы, которые большинство людей не считают особенно опасными. Такой человек обычно осознает иррациональность своего страха, но все равно чувствует беспокойство (от сильной тревоги до паники), смягчить которое можно только избежанием опасного объекта или ситуации.

<Рис. Спортивный комментатор Джон Мэдден ездит на спортивные мероприятия в автобусе, сделанном по заказу, потому что боится летать на самолете.>

У многих людей есть один-два иррациональных страха, обычными примерами которых являются змеи, насекомые и высота. Однако страх не диагностируется как фобия, если не создает значительных помех в повседневной жизни. В качестве примера можно привести женщину, которая настолько боится замкнутых пространств, что не может пользоваться лифтом, или мужчину, чей страх перед толпой не позволяет ему ходить в театр или гулять по людным тротуарам.

В DSM-IV фобии делятся на три больших типа: простые фобии, социальные фобии и агорафобия. Простая фобия — это страх перед определенным предметом, животным или ситуацией. Примерами служат иррациональные страхи в отношении змей, микробов, замкнутых мест и темноты. Человек может испытывать простую фобию, но во всех других отношениях оставаться нормальным. В более серьезных случаях у индивида бывает несколько фобий, которые мешают многим аспектам его жизни и могут переплетаться с навязчивыми идеями и действиями. Люди с социальными фобиями чувствуют себя совершенно незащищенными, когда находятся среди других людей, и у них постоянно присутствует преувеличенный страх оказаться в неудобном положении. Часто они боятся, что выдадут свою тревогу такими признаками, как дрожание рук, покраснение или срывающийся голос.

Эти страхи обычно необоснованны. Индивидуумы, опасающиеся, что они могут испытывать дрожь, как правило, ее не испытывают; а те, кто боятся, что начнут заикаться или запинаться, на самом деле не имеют речевых отклонений.

Среди наиболее распространенных жалоб людей с социальными фобиями — страх публичных выступлений и страх принятия пищи в общественном месте.

Люди, страдающие социальными фобиями, всеми силами пытаются избегать ситуаций, в которых другие могут их оценивать. Они ищут работу, требующую уединения и изоляции, чтобы избегать встреч с другими людьми. Если же они оказываются в ситуации, которая кажется им опасной, у них возникает дрожь и начинается сильное потоотделение; они чувствуют головокружение и замешательство, а также сильное сердцебиение, что в конечном итоге приводит к развитию полноценного панического приступа. Они уверены, что другие замечают их нервозность и считают их плохо владеющими речью, слабыми, глупыми и «психами».

Социальные фобии являются широко распространенными нарушениями; в течение 12 месяцев у 8% взрослого населения США были обнаружены симптомы, позволяющие диагностировать данное отклонение (Schneider et al., 1992). Как правило, социальные фобии начинаются в подростковом возрасте (Blazer et al., 1991) и чаще всего приобретают хронический характер при отсутствии лечения.