Рита Л. Аткинсон, Ричард С. Аткинсон, Эдвард Е. Смит, Дэрил Дж. Бем, Сьюзен Нолен-Хоэксема Введение в психологию

Конкретная роль генетических факторов в расстройствах настроения далеко не ясна. Похоже, однако, что здесь участвует биохимическая аномальность. Все больше данных показывают, что на настроение влияют медиаторы, передающие нервные импульсы от одного нейрона к другому (см. главу 2). В разных частях нервной системы роль медиаторов выполняет целый ряд химических соединений, и для поддержания нормального поведения между ними должен сохраняться тонкий баланс. Как полагают, особенно важную роль в расстройствах настроения играют медиаторы норэпинефрин и серотонин. Оба они принадлежат классу соединении, называемых биогенными аминами, и локализованы в областях мозга, регулирующих эмоциональное поведение (в лимбической системе и гипоталамусе). Представители биологического направления предполагают, что депрессия связана с нехваткой одного или обоих этих медиаторов и что мания связана с избытком одного из них или обоих. Однако в пользу этой гипотезы имеются только косвенные данные, основанные преимущественно на влиянии определенных препаратов на поведение и активность медиаторов. Например, вещество резерпин, используемое для лечения гипертонии, иногда в качестве побочного действия вызывает сильную депрессию. Исследования на животных показали, что резерпин снижает в мозге уровень серотонина и норэпинефрина.

Препараты, успешно снимающие депрессию, могут увеличивать количество норэпинефрина и серотонина в нервной системе. Действие трех основных классов антидепрессантов основано на различных механизмах повышения уровня медиаторов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО, или ИМАО) блокируют активность энзима, разрушающего норэпинефрин и серотонин, и тем самым повышают концентрацию в мозге этих двух медиаторов. Трициклические антидепрессанты предотвращают обратное всасывание (процесс обратного захвата медиаторов высвободившими их нервными окончаниями) норэпинефрина, удлиняя тем самым его действие. Ингибиторы обратного всасывания серотонина блокируют обратный захват серотонина.


Рис. 15.5. Нейротрансмиссия при депрессии. Нейронные рецепторы норэпинефрина и серотонина у депрессивных пациентов могут работать менее эффективно, в результате чего норэпинефрин и серотонин, высвобождаемый одним нейроном, не связывается с рецепторными окончаниями других нейронов.
Новые методы позволяют изучить долговременное воздействие антидепрессантов на постсинаптические рецепторы нейронов. Антидепрессанты оказывают действие не сразу: трициклическим соединениям, ингибиторам МАО и ингибиторам обратного всасывания серотонина требуется от 1 до 3 недель, чтобы они начали ослаблять симптомы депрессии. Эти наблюдения не сходятся с данными, показывающими, что когда эти препараты принимаются в первый раз, уровень норэпинефрина и серотонина поднимается только временно: через несколько дней он возвращается к исходному. Поэтому увеличение уровня норэпинефрина и серотонина само по себе не может быть механизмом снятия депрессии. Предварительные данные показывают, что эти антидепрессанты увеличивают чувствительность и норэпинефриновых, и серотониновых постсинаптических рецепторов. Временные рамки, в которых это происходит, вполне соответствуют способу воздействия препаратов на симптомы (Charney, Heninger & Strenberg, 1984; Charney & Heninger, 1983). Поэтому даже после того, как уровень норэпинефрина и серотонина у пациента снова понижается, эффективность действия этих медиаторов остается повышенной за счет повысившейся чувствительности воспринимающих их рецепторов.

Системы медиаторов, влияющие на настроение и эмоции, невероятно сложны, и мы только начинаем их понимать. За депрессивные симптомы могут нести ответственность несколько медиаторных систем, действующих в одиночку или совместно (McNeal & Cimbolic, 1986). А в биполярных расстройствах может быть виновата дисфункция еще и других медиаторных систем (Depue & Iacono, 1989).

Нет сомнений, что расстройства настроения связаны с биохимическими изменениями в нервной системе. Нерешенным остается вопрос, являются ли эти физиологические изменения причиной или следствием изменений психологических. Например, у людей, преднамеренно ведущих себя так, как если бы они переживали маниакальный период, наблюдаются изменения уровней медиаторов, сходные с теми, что обнаружены у настоящих пациентов с манией (Post et al., 1973). Истощение запасов норэпинефрина может вызвать некоторые виды депрессии, но более ранним событием в цепочке, ведущей к депрессии, возможно, является чувство беспомощности или утрата эмоциональной поддержки.

Бихевиористский подход. Сторонники теории научения полагают, что главная роль в развитии депрессии принадлежит недостатку подкрепления. Бездеятельность депрессивного человека и его чувство печали объясняются низкой частотой положительного подкрепления и/или высокой частотой неприятных переживаний (Lewinsohn et al., 1980; Lewinsohn et al., 1985). Многие из провоцирующих депрессию событий (такие как смерть любимого человека, потеря работы или болезнь) сокращают долю привычного подкрепления. Кроме того, людям, склонным к депрессии, недостает социальных навыков, чтобы либо заполучить положительное подкрепление, либо успешно справиться с неприятными событиями.

После того как человек стал подавлен и бездеятелен, основным источником подкрепления для него становится сочувствие и внимание, получаемые от друзей и родственников. Такое внимание может изначально подкреплять то самое поведение, которое оказалось разадаптированным (плач, жалобы, самокритика, разговоры о самоубийстве). Но поскольку утомительно находиться рядом с кем-то, кто отвергает веселье, поведение депрессивного человека постепенно отстраняет от него даже близких людей, приводя к дальнейшему сокращению подкрепления, росту социальной изоляции и несчастности. Низкая частота положительного подкрепления еще больше снижает активность индивида, включая те виды деятельности, которые могли бы быть вознаграждены. В порочном круге сокращаются и уровень активности, и вознаграждения.

Как отмечалось в главе 11, эмоции зависят от нашей оценки ситуации. Все мы постоянно оцениваем то, что с нами происходит, и то, что мы делаем. Свои оценки мы иногда осознаем, а иногда нет. Беку показалось, что у индивидов с депрессией негативные мысли возникают быстро и автоматически, как бы рефлекторно. За этими мыслями обычно следуют неприятные эмоции (печаль, отчаяние), которые пациенты очень хорошо сознают, притом что предшествующие этим эмоциям автоматические мысли ими не осознаются либо осознаются едва-едва. Позднее, исследуя пациентов с более сильной депрессией, Бек заметил, что негативные мысли больше не остаются на периферии, но занимают в сознании доминирующее место и повторяются (Beck, 1991).

Негативные мысли депрессивных индивидов Бек разделил на три категории, которые назвал когнитивной триадой: негативные мысли о себе, о наличных переживаниях и о будущем. Негативные мысли о себе (негативная схема Я) включают убеждение человека в своей никчемности и неадекватности. Во всех текущих неудачах человек винит свое неумение или недостатки. Даже в неоднозначных ситуациях, где существует более правдоподобное объяснение неудачи, депрессивный человек винит себя. Его негативный взгляд на будущее — это безнадежность. Он уверен, что его недостатки не дадут ему улучшить ситуацию.

Бек полагает, что негативная схема Я («я никчемный», «я ничего не умею», «меня нельзя любить») у депрессивного человека формируется в детстве или подростковом возрасте такими переживаниями, как потеря родителя, социальное неприятие сверстниками, критика родителей или учителей или ряд трагедий. Эти негативные убеждения активируются всякий раз, когда новая ситуация как-либо напоминает — возможно, только отдаленно — условия, в которых эти убеждения были приобретены, и тогда может развиться депрессия. Кроме того, согласно Беку, в мышлении депрессивных индивидов встречаются систематические ошибки (когнитивные искажения), которые ведут их к неверному восприятию реальности, укрепляющему их негативную схему Я. Эти когнитивные искажения приведены в табл. 15.5.

Когнитивные теории депрессии стимулировали множество исследований. Результаты одних говорили в их поддержку, тогда как другие вызывали вопросы (обзор см. в: Haaga, Dyck & Ernst, 1991). По шкалам, измеряющим негативное мышление, показатель у депрессивных людей был неизменно выше, чем у людей без депрессии (среди последних находились как здоровые, так и люди, страдающие от других психических нарушений). Их негативное мышление включает все компоненты когнитивной триады Бека — себя, настоящее и будущее. Однако довод, что депрессивное мышление особо неправильно или нелогично, представляется слабым. Отнюдь не очевидно, что только депрессивные люди искажают информацию и оценивают себя нелогично. Хотя депрессивные индивиды последовательно пессимистичны, в некоторых случаях их восприятие реальности точнее, чем у нормальных (см. актуальную тему об иллюзиях и благополучии). Неясно также, в какой степени самокритика и/или пессимистический стиль атрибуции предшествуют эпизодам депрессии, а не сопровождают их. В ряде исследований, где у испытуемых (в основном студентов колледжей) была мягкая депрессия, обнаружилась связь между пессимистическим стилем объяснения событий и степенью депрессии, переживаемой при встрече с плохими событиями (Peterson & Seligman, 1984). Однако изучение пациентов, госпитализированных с сильной депрессией, показало, что депрессивные когниции сопровождают депрессию, но не проявляются после периода депрессии. Когда депрессия у пациентов рассеивалась, в отношении интерпретации плохих событий они переставали отличаться от контрольных испытуемых (у которых было состояние, пограничное с депрессией) (Fennell & Campbell, 1984; Hamilton & Abramson, 1983). Таким образом, пессимистический стиль атрибуции бывает симптомом, а не причиной депрессии. Однако это важный симптом, поскольку сила негативных убеждений человека позволяет прогнозировать скорость его восстановления от депрессии (Brewin, 1985).

Возможно, стиль интерпретации плохих событий важен не столько для развития депрессии, сколько для убеждения в контроле над собственной жизнью. Как мы отмечали в главе 14, стрессовые ситуации тревожат меньше, если человек считает, что в какой-то степени он может их контролировать. Уверенность в своей способности справиться с плохими событиями повышает сопротивляемость депрессии (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).

Психоаналитический подход. Согласно психоаналитическим теориям, депрессия есть реакция на утрату (рис. 15.6). Какова бы ни была эта утрата (отверг любимый человек, потерян статус, утрачена моральная поддержка компании друзей), депрессивный человек реагирует на нее очень интенсивно, поскольку наличная ситуация возвращает его в раннее состояние страха перед утратой, существовавшее в детстве, — страх потерять родительскую привязанность. По какой-то причине потребность индивида в привязанности и заботе не была удовлетворена в детстве. Потеря, переживаемая в последующей жизни, мысленно возвращает индивида назад к его беспомощности и состоянию зависимости, во время, когда произошла первоначальная утрата. Поведение депрессивного человека, таким образом, частично отражает взывание к любви и является проявлением беспомощности, призыва о привязанности и защите (Blatt, 1974; Bibring, 1953).


Рис. 15.6. Психодинамическая теория депрессии. Согласно психодинамической теории, депрессивные индивидуумы были лишены достаточного количества родительской любви в детстве, вследствие чего утрата любви и заботы в зрелом возрасте вызывает чувство собственной отвергнутости и ничтожности.
Реакция на потерю осложняется злостью на покинувшего человека. Согласно одному из основных положений психоаналитической теории, люди, склонные к депрессии, научились подавлять свои враждебные чувства, поскольку боятся отчуждения тех, от чьей поддержки они зависят. Когда дела плохи, они обращают свою злость вовнутрь и винят сами себя. Например, женщина может чувствовать крайнюю враждебность к нанимателю, который ее уволил. Но поскольку ее гнев порождает тревожность, она обращает вовнутрь свои чувства: это не она злится, а другие злятся на нее. Она допускает, что у нанимателя были причины ее уволить: она некомпетентна и никчемна.

Согласно психоаналитической теории, заниженное самоуважение и чувство ненужности у депрессивных людей происходит от детской потребности в родительском одобрении. У маленького ребенка самоуважение строится на одобрении и привязанности со стороны родителей. Но когда человек созревает, чувство собственного достоинства должно, кроме того, вытекать из чувства личных достижений и успеха. У депрессивного человека источники самоуважения находятся в основном вовне: это — одобрение и поддержка других. Когда эта поддержка пропадает, человек может впасть в состояние депрессии.

Таким образом, психоаналитические теории депрессии сосредоточены на роли утраты, на сверхзависимости от внешнего одобрения и обращении гнева вовнутрь. Они дают разумное объяснение некоторым видам поведения депрессивных индивидов, но его трудно доказать или опровергнуть.

Расстройство множественной личности
Расстройство множественной личности, называемое также диссоциативным расстройством личности, — это существование в одном человеке двух и более различных Я, или личностей, которые попеременно контролируют поведение. Обычно у каждой такой личности есть свое собственное имя и возраст, определенный набор воспоминаний и характерных особенностей поведения. В большинстве случаев есть первичное Я, которое носит имя данного индивида и которое пассивно, зависимо и подавлено. Характеристики других Я, как правило, контрастируют с характеристиками первичного Я, например, они враждебны, властны и саморазрушительны (American Psychiatric Association, 1994). В некоторых случаях у этих личностей может различаться даже почерк, художественные или атлетические способности и знание иностранного языка. Первичное Я обычно ничего не знает о других Я. Симптомом расщепления личности могут быть периоды необъяснимой амнезии — еженедельные потери памяти на несколько часов или дней.

Один из наиболее известных случаев расщепления личности — это Крис Сайзмор, чьи альтернативные Я — Ева Белая, Ева Черная и Джейн — изображены в фильме «Три лица Евы» (Thigpen & Cleckley, 1957) а позднее были более детально разработаны в ее автобиографии под названием «Я — Ева» (Sizemore & Pittillo, 1977). Другой хорошо изученный случай — это Джонах, 17-летний мужчина, помещенный в госпиталь с жалобами на сильные головные боли, за которыми следовала потеря памяти. Санитары в больнице заметили поразительные изменения его поведения в разные дни, и главный психиатр обнаружил в нем три неодинаковые вторичные личности. Относительно устойчивые личностные структуры, проявлявшиеся у него, показаны на рис. 15.7, и их можно охарактеризовать так:

- Джонах. Первичная личность. Застенчивый, тихий, вежливый и очень консервативный; он обозначен как «Правильный». Джонах иногда пугается и смущается во время интервью и не знает о других своих Я.

- Сэмми. Его память осталась наиболее интактной. Сэмми может сосуществовать с Ионой, а может отстранить его и взять верх. Утверждает, что готов помочь, когда Джонаху нужен юридический совет или у него трудности; он обозначен как «Посредник». Воспоминания Сэмми начинаются с 6 лет, когда мама Джонаха ударила его отчима, и Сэмми убеждал родителей больше никогда не драться в присутствии детей.

- Кинг Янг. Он появился, когда Джонаху было 6 или 7 лет, чтобы укрепить его половую принадлежность после того, как его мать случайно одела его дома в девчоночью одежду, и Джонах стал путать имена мальчиков и девочек в школе. С тех пор Кинг Янг приглядывал за сексуальными интересами Джонаха; поэтому он обозначен как «Любовник». У него очень смутные представления о других Я.

- Усоффа Абдулла. Хладнокровный, воинственный и сердитый. Усоффа способен игнорировать боль. Его обязанность — приглядывать за Джонахом и защищать его; поэтому он обозначен как «Воин». Он появился в 9 или 10 лет, когда банда мальчишек ради развлечения избила Джонаха. Джонах был беспомощен, но появился Усоффа и ожесточенно бросился на нападавших. Он также только смутно осознает другие Я.

Расщепление единства личности отражает отсутствие интеграции различных аспектов Я, памяти и сознания. Расщепление настолько полное, что как будто в одном теле живут несколько разных людей. Наблюдатели отмечают, что переход из одного Я в другое часто сопровождается неуловимыми изменениями позы тела и тона голоса. Новая личность говорит, ходит и жестикулирует по-иному. Меняться могут даже такие физиологические параметры, как кровяное давление и активность мозга (Putnam, 1989).

Индивиды, больные расщеплением личности, часто рассказывают о физическом и сексуальном насилии в детстве. Достоверность таких отчетов спорна, потому что воспоминания детства могут подвергаться искажению и потому что индивиды с таким нарушением сильно внушаемы. Тем не менее основная гипотеза о развитии таких расстройств называет их причиной защиту от травматических переживаний в детстве. Предполагается, что первоначальная диссоциация возникает в ответ на травматическое событие в детстве (обычно между 4 и 6 годами). С болезненной проблемой ребенок справляется путем создания еще одной личности, которая несла бы всю тяжесть этих проблем (Frischholz, 1985). В случае с Джонахом Сэмми (Посредник) появился из-за нападения его матери на отчима.

Видимо, ребенок учится защищаться от боли или насилия путем диссоциации памяти от сознания. Если ребенок неоднократно подвергался жестокому насилию, такой метод защиты ведет со временем к возникновению диссоциированных Я, из которых только одна или две подличности сознают насилие, а у остальных не остается воспоминаний о боли. Ребенку удобно держать эти личности порознь, так чтобы знание о насилии не касалось его других Я. Благодаря этому чувства насилия и воспоминания о нем не заполняют сознание ребенка непрерывно, когда он не имеет дела с ними, например в школе или во время игр с друзьями (Brown, 1986). Подавляющее большинство индивидов со множественной личностью — женщины, потому что они, по-видимому, с большей вероятностью подвергаются сексуальному насилию в детстве (Boon & Draijer, 1993).

Еще одним фактором развития расстройства множественной личности является повышенная восприимчивость к самогипнозу — процессу, посредством которого человек может произвольно ввести самого себя в состояние транса, характерное для гипноза (рассматривается ниже в этой главе). Пациенты с расщепленной личностью часто являются превосходными субъектами для гипноза; они говорят, что ощущение транса идентично ощущениям, возникавшим у них давно в детстве. Одно из Я такой пациентки сказало: «Она создает личности, выбрасывая все из своей головы, мысленно расслабляется, очень сильно концентрируется и желает» (Bliss, 1980, р. 1392).

Почувствовав однажды, что создание еще одного Я освобождает от эмоциональной боли, человек может создать в будущем и другие Я, когда столкнется с эмоциональными проблемами. Так, когда Джонаха в 10-летнем возрасте избила банда мальчишек, он создал еще одно Я, Усоффу Абдуллу, чтобы справиться с этой проблемой. Некоторые из пациентов с расщепленной личностью настолько привыкают защищаться от проблем при помощи альтернативных Я, что продолжают этот процесс на протяжении всего детства, отвечая на новые проблемы созданием новых Я; так, дело может закончиться дюжиной и более различных Я (Putnam, 1989).

Случаи расщепления личности всегда были весьма впечатляющими, но редкими. Однако недавно в Соединенных Штатах наблюдалось резкое увеличение их количества. Некоторые полагают, что этот рост отражает распространение знаний об этой болезни среди специалистов по умственному здоровью и, следовательно, связан с выявлением случаев, ранее не диагностированных. Другие полагают, что произошло излишнее диагностирование этой болезни среди наиболее внушаемых индивидов (American Psychiatric Association, 1994).