Руководство для врачей Москва 2013
жүктеу/скачать 7.94 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ДИАГНОСТИКА
- Инструментальная диагностика
- Тип 1 – Стационарная полисомнографическая система
- Тип 2 – Мобильная полисомнографическая система
- Тип 3 - Системы с ограниченным набором параметров
- Тип 4 – Скрининговые системы
- Другие типы диагностических систем
Список литературы
ДИАГНОСТИКАКлиническая диагностикаЗаподозрить синдром обструктивного апноэ сна можно уже по внешнему виду пациента, описанному в разделе «Клиническая картина». Иногда для этого достаточно одного взгляда на входящего в кабинет пациента. Важно тщательно собрать анамнез, включая возможные симптомы синдрома обструктивного апноэ сна и сопутствующие заболевания, при которых возрастает вероятность развития данного заболевания. Необходимо уточнить, как давно у пациента отмечается храп и имелось ли изменение массы тела за этот период. По нашим данным увеличение массы тела на 10% от исходной после начала храпа, как правило, свидетельствует о развитии синдрома обструктивного апноэ сна [1]. Важную информацию по уточнению причин синдрома обструктивного апноэ сна может дать осмотр ЛОР-органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофию слизистой оболочки носа) и глотки (избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные небные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей. Далее на основании, жалоб, анамнеза, осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формируется группа риска с подозрением на синдром обструктивного апноэ сна. Критерии отбора приведены в таблице 1: Таблица 1. Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна[2]
Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то пациент находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна и у него необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения данного заболевания. Учет определенных формальных критериев при клинической диагностике синдрома обструктивного апноэ сна позволяет быстро внедрять и четко контролировать процесс скрининга пациентов. Например, в Клиническом санатории «Барвиха» реализуется следующий утвержденный порядок. Если лечащий врач выставляет в истории болезни хотя бы один из перечисленных в таблице 1 соматических диагнозов, то он обязан назначить мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию во время ночного сна (см. описание методики в разделе «Инструментальная диагностика»). Если у пациента выявляются значимые нарушения сатурации во сне по данным пульсоксиметрии, то назначается уточняющий метод диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг. Данная технология скрининга используется в санатории в течение последних пяти лет, что позволило увеличить частоту выявления клинически значимых нарушений дыхания во сне в 2,5 раза, а общая распространенность данных нарушений достигла 11%.
В России, к сожалению, в настоящее время отсутствует общепризнанная классификация сомнологических диагностических систем. Это вызывает значительные затруднения не только в практической работе, но и в понимании терминологии, используемой в документах Минздрава России. Например, в приказе Минздрава России от 15.11.2012 N 916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» в приложении №9 «Стандарт оснащения отделения пульмонологии» в качестве обязательного оборудования указана «скрининговая система для диагностики нарушений дыхания во время сна». Какое конкретно оборудование имелось в виду не ясно, так как под эту категорию могут попадать различные диагностические системы. В зарубежной и отечественной литературе «золотым стандартом» диагностики расстройств сна считается полисомнография. Таким образом, все прочие типы систем потенциально могут быть отнесены к скрининговым. Но, если говорить специфически о расстройствах дыхания во сне и тех задачах, которые должен решать пульмонолог, то для постановки достоверного диагноза достаточно расширенного респираторного мониторинга. А скрининг пульмонологических больных может осуществляться с применением мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии или скринингового респираторного мониторинга. Вероятно, на уровне Минздрава РФ желательно утвердить классификацию сомнологического диагностического оборудования для лучшего понимания того, какие системы должны применяться в той или иной ситуации. Зарубежные классификации предполагают деление диагностических сомнологических систем на 4 типа в зависимости от количества регистрируемых каналов. Например, в классификации указано, что системы 1 и 2 типов должны регистрировать 8 каналов и более. А производители заявляют, что их системы регистрируют от 18 до 77 каналов. Возникает вопрос, зачем нужно так много каналов? Системы 3 типа должны регистрировать от 4 до 7 каналов. А производители указывают, что их системы 3 типа регистрируют 12 параметров. Получается, что эти системы могут относиться и 1 типу по количеству регистрируемых параметров. Непонимание возникает в связи с тем, что часто возникает путаница с понятиями «параметр» и «канал». В этой связи необходимо дать разъяснения на предмет данных терминов. Под «параметром» мы будем понимать конкретный параметр жизнедеятельности (ЭКГ, ЭЭГ, сатурация, дыхание, храп и т.д). Под «каналом» - технический канал регистрации определенной информации от пациента. При этом один канал может регистрировать не один, а два или три параметра. Например, оксиметрический датчик регистрирует сатурацию, пульс и пульсовую волну, а датчик потока регистрирует поток воздуха и храп. В то же время регистрацию одного параметра может обеспечивать несколько каналов. Например, для регистрации ЭЭГ может использоваться от 2 до 40 каналов в зависимости от числа регистрируемых отведений ЭЭГ, а для регистрации электроокулограммы (движения глаз) необходимо 2 канала информации: от правого и левого глаза. С учетом изложенного мы представим ниже международную классификацию диагностических сомнологических систем [3] с нашими дополнениями и изменениями (Таблица 2).
* AASM - Американская Академия Медицины сна Тип 1 – Стационарная полисомнографическая системаПолисомнография – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. Стандартная полисомнографическая система имеет от 18 до 24 каналов. Регистрируются следующие параметры (рис. 1):
 1. ЭЭГ-1
2. ЭЭГ-2 3. ЭОГ-1 4. ЭОГ-2 5. ЭМГ 6. Движ. левой ноги 7. Движ. правой ноги 8. ЭКГ 9. Носо-ротовой поток 10. Усилия грудн. клетки 11. Усилия брюш. стенки 12. Сатурация (SpO2) 13. Храп 14. Пульс 15. Позиция тела Рис.1. Фрагмент полисомнограммы пациента Н., 48 лет, с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени. (собственные данные). Индекс апноэ/гипопноэ – 64 в час. На 5-минутной развертке видна классическая картина циклических остановок дыхания (канал 9) при сохраняющихся дыхательных усилиях (каналы 10-11). Данные нарушения сопровождаются падением насыщения крови кислородом (канал 12), колебаниями пульса (канал 14) и микроактивациями на энцефалограмме (каналы 1-2). Регистрация ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ необходима для определения стадий сна и структуры сна. В настоящее время в соответствии со стандартами Американской академии медицины сна рекомендуется запись 6 отведений ЭЭГ (фронтальных, теменных, затылочных) для оптимальной расшифровки стадий сна. Полисомнография является «золотым стандартом» инструментальной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и других нарушений сна. Интересно отметить, что еще в 2004 году был издан приказ Минздрава РФ №4 от 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации», в котором говорилось о необходимости проведения полисомнографии для уточнения диагноза у пациентов с артериальной гипертонией и подозрением на синдром нарушения дыхания во сне. Но, к сожалению, до настоящего времени это единственный официальный документ Минздрава, в котором упоминается полисомнография. Ни в одном из стандартов медицинской помощи кардиологическим пациентам, которые были приняты в последние годы, не имеется указаний на необходимость проведения полисомнографии. Ранее полисомнографические системы четко делились на стационарные и мобильные. В последние годы это деление стало достаточно условным. Развитие компьютерной техники обусловило миниатюризацию диагностических систем. Если раньше для полной полисомнографии применялось оборудование, которое не подлежало транспортировке, то в настоящее время полисомнографические системы размещаются в небольшом чемоданчике весом не более 2 кг (рис. 2).  
А Б
Рис. 2. 24-канальная (13 параметров) полисомнографическая система Somtе PSG (Compumedics, Австралия) с беспроводной передачей данных через bluetooth на компьютерную станцию. А – Система установлена на пациента. Б - Регистрирующие блоки общей массой 200 грамм. В настоящее время основное отличие между стационарным или амбулаторным проведением полисомнографии заключается в том, что при стационарном варианте поступающие от системы в компьютер данные визуально контролируются дежурным персоналом сомнологической лаборатории в течение всей ночи. Кроме этого, обязательной является запись видео пациента и звука в течение всего времени сна. Современные сомнологические системы обеспечивают синхронизацию регистрируемых параметров, видео и звука на дисплее компьютера. Основными преимуществами стационарной полисомнографии являются:
Однако стационарная полисомнография имеет и очевидные недостатки:
Несколько особняком стоят расширенные стационарные полисомнографические системы, которые позволяют регистрировать помимо всех прочих параметров стандартную ЭЭГ в соответствии с Единой стандартной системой наложения электродов «10-20». Для этого требуется значительно больше каналов (рис. 3). 
Рис. 3. 77-канальная (14 параметров) расширенная стационарная полисомнографическая система Grael (Compumedics, Австралия). Система позволяет проводить полисомнографию, мониторинг видео-ЭЭГ, стандартную электроэнцефалографию. Данные системы предназначены для углубленной диагностики нарушений сна и, в частности, уточнения генеза ночных пароксизмальных состояний, включая эпилепсию. Они позволяют диагностировать и СОАС, но не предназначены для рутинного использования только с целью диагностики нарушений дыхания во сне. Как правило, эти системы используются в стационарных условиях. Тип 2 – Мобильная полисомнографическая системаМобильная полисомнографическая система по количеству регистрируемых параметров и каналов может быть полностью аналогична стационарной системе (обычно 18-24 канала). Основное отличие заключается в том, что исследование проводится без постоянного визуального и инструментального контроля дежурного персонала. В этой ситуации диагностика может осуществляться в любой палате или на дому, так как современные полисомнографические системы вполне мобильны. Данные накапливаются в памяти прибора, а утром переписываются на компьютер и анализируются персоналом. Таким образом, нет необходимости выделять стационарные площади для развертывания системы. Также не нужны ночные дежурства персонала, так как система устанавливается перед сном, а снимается утром после пробуждения пациента. Определенным недостатком амбулаторной полисомнографии является невозможность коррекции артефактов в режиме реального времени, например, при отсоединении электрода. Не имеется также возможности оперативно реагировать на изменения состояния пациента. Особенно это касается проблем, связанных с титрацией уровня давления при терапии в лечебном режиме CPAP или BiLevel. Комплектация данных систем также не предусматривает видеонаблюдения за пациентом, однако возможно использование независимых мобильных систем длительной видеозаписи без аппаратной синхронизации с данными полисомнографии. Тип 3 - Системы с ограниченным набором параметровПолисомнографические системы позволяют решать все диагностические задачи в области сомнологии. Но, как отмечалось выше, это весьма дорогие и трудоемкие методики. В связи с этим были разработаны системы с меньшим набором регистрируемых параметров и каналов (6-12 параметров, 4-13 каналов). Основное их отличие от полисомнографических систем – отсутствие регистрации параметров электроэнцефалограммы и невозможность оценки стадий сна. Они предназначены главным образом для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома центрального апноэ сна и хронической ночной гипоксемии. Некоторые из них позволяют диагностировать периодические движения конечностей во сне. Данный тип систем имеет два основных подтипа: кардио-респираторные системы (рис. 4) и расширенные респираторные системы. Р  ис 4. 13-канальная (12 параметров) кардио-респираторная система Somtе (Compumedics, Австралия)
Обычно кардио-респираторные системы обеспечивают регистрацию только 1 канала электрокардиограммы. Это не позволяет производить стандартную автоматическую расшифровку электрокардиограммы в соответствии с современными стандартами обычных холтеровских систем. Таким образом, оператор должен «вручную» просмотреть ЭКГ и определить наличие тех или иных нарушений и их связь с нарушениями дыхания. Для более углубленной диагностики нарушений ритма и ишемических изменений приходится проводить стандартное холтеровское мониторирование. Для системы Somtе (Compumedics, Австралия) в качестве опции предусмотрено приложение «ЭКГ-анализ Somtе», которое выполняет автоматический анализ по двум отведениям ЭКГ и обеспечивает:
Кардио-респираторные системы позволяют с достаточной точностью диагностировать апноэ сна, дифференцировать обструктивное и центральное апноэ сна, определять зависимость тяжести апноэ от позиции тела и оценивать связь аритмий и иных нарушений на ЭКГ с расстройствами дыхания во сне. Здесь уместно напомнить, что около 70% всех ночных брадиаритмий связано с синдромом обструктивного апноэ сна. В последние годы наблюдается тенденция добавления в кардио-респираторные системы двух-трех «свободных» дифференциальных каналов для регистрации дополнительных параметров, таких как ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ или ЭКГ. Это несколько расширяет диагностические возможности систем, но в любом случае не позволяет полноценно регистрировать стадии и структуру сна. Системы расширенного респираторного мониторинга обеспечивают регистрацию сатурации, пульса, дыхательного потока, давления в лечебном контуре, храпа, дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки, позиции тела. Данные системы позволяют диагностировать нарушения дыхания во сне, дифференцировать обструктивные и центральные апноэ/гипопноэ, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Отсутствие канала ЭКГ не влияет на точность диагностики собственно апноэ сна, но не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Данные системы в большей степени востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которые заинтересованы в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна, но в их прямые обязанности не входит оценка ЭКГ и сердечно-сосудистого риска.
Системы скринингового респираторного мониторинга (рис.5) могут с определенными ограничениями применяться для диагностики СОАС [4]. Обычно они используются для первичного скрининга с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. 
Рис.5. Система скринингового респираторного мониторинга SomnoCheck Micro (Weinmann, Германия). Регистрируемые параметры: поток воздуха, храп, сатурация, пульс, пульсовая волна. Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) - метод длительного мониторирования сатурации и пульса с применением портативных пульсоксиметров (рис.6). Для мониторинга применяются компьютерные пульсоксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 28800 измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора для последующей обработки и анализа. 
Рис.6. Компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль). Регистрируемые параметры: сатурация, пульс. В отделении восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха» используются специализированные пульсоксиметры для мониторирования сатурации во сне PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль), в которых применяется отражающая технология регистрации сигнала, минимизирующая двигательные артефакты во сне. Данная технология также устраняет артефакты, обусловленные изменениями ногтевой пластинки. Использование мягкого пульсоксиметрического датчика и функция автостарт/автостоп обеспечивают комфорт и простоту исследования. Для анализа полученных данных используется компьютерная программа, которая автоматически генерирует отчет, включающий параметры насыщения крови кислородом и пульса. Рассчитывается количество значимых десатураций в час, фактически отражающее индекс апноэ/гипопноэ. Возможен также визуальный анализ кривых сатурации и пульса за любой выбранный интервал (от 10 секунд на экран) и за весь период наблюдения (рис 7): 
Рис.7. Пациент З., 49 лет. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, индекс десатураций 53,5 в час. В верхней части рисунка: статистические данные по исследованию. В средней: 8-часовая развертка кривых сатурации и пульса. В нижней: 10-минутная развертка кривых сатурации и пульса. На графике SpO2 отмечается классическая картина резких циклических десатураций, обусловленных апноэ/гипопноэ (колебания SpO2 составляют 10% и более). Индекс десатураций – 53,5 в час, что указывает на тяжелую степень апноэ сна. При этом средние показатели SpO2 лишь незначительно снижены (90,6%), что указывает на «чистое» апноэ сна без сопутствующей хронической ночной гипоксемии другого генеза. Вне эпизодов десатураций насыщение крови кислородом находится в пределах нормы. На графике пульса – выраженная брадикардия (пациент принимал бета-блокаторы). Подсчет количества десатураций в час (индекс десатураций) позволяет судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час – индексе апноэ/гипопноэ. Так как индекс апноэ/гипопноэ является основным критерием тяжести апноэ сна, фактически, мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать степень тяжести нарушений дыхания во сне. Для уточнения обструктивного или центрального генеза апноэ необходимо проведение уточняющих методов диагностики. Методика проведения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии достаточно простая и нетрудоемкая. Программирование и установка пульсоксиметра занимают около 5 минут, расшифровка с автоматическим формированием заключения – около 10 минут. Пульсоксиметр может выдаваться пациенту днем, далее перед сном пациент самостоятельно устанавливает его на палец – прибор автоматически включается, утром снимает – прибор выключается. Далее пульсоксиметр возвращается персоналу для расшифровки в рабочее время. Исследования могут проводиться как в стационаре, так и на дому. До настоящего времени в научных кругах идет активная дискуссия о целесообразности применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Высказываются мнения от полного неприятия данного метода до возможности его использования не только в качестве скринингового метода, но и для установления точного клинического диагноза синдрома обструктивного апноэ сна. Противниками применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, как правило, являются представители классической сомнологии, работающие в сомнологических центрах. Сторонниками, главным образом, являются врачи разных специальностей, работающие в учреждениях практического здравоохранения. Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, как скрининговый метод, естественно, имеет и плюсы, и минусы. Основной претензией противников мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии является низкая, по их мнению, чувствительность метода. Их настораживает, что часть пациентов с имеющимся синдромом обструктивного апноэ сна остается недиагностированной и нелеченной. Чувствительность и специфичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии в выявлении синдрома обструктивного апноэ сна исследовалась в большом количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным различных авторов значения чувствительности составляют от 31 до 98%, специфичности – от 41 до 100% [9-17]. Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли недостаточную чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, как правило, использовалась низкая частота отцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд). То есть, пульсоксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял данные и записывал в память усредненное значение за весь период измерения. Так как при эпизодах апноэ/гипопноэ отмечаются достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте регистрации сигнала недооценивается много случаев клинически значимого синдрома обструктивного апноэ сна [18,19]. Данный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у пациента одновременно проводилась полисомнография и ночная пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с частотой регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достоверная разница в индексах десатураций (p<0,01), зарегистрированных всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это, в свою очередь, приводило к различной клинической интерпретации результатов пульсоксиметрии врачом [20]. Таким образом, при проведении мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать минимальный интервал измерений (не более 4 секунд, в идеале 1 секунда) [21]. Важно также наличие в пульсоксиметрах алгоритмов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на кривой сатурации. Интересно отметить, что в клинически отличных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии существенно различаются. Так Cooper B.G. и соавт. показали, что чувствительность и специфичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии зависит от индекса апноэ/гипопноэ. У пациентов с индексом апноэ/гипопноэ >25 в час чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии была 100%, специфичность – 95%, у пациентов с индексом апноэ/гипопноэ > 15 в час значения снизились до 75% и 86%, при индексе апноэ/гипопноэ > 5 в час – до 60% и 80% соответственно. Авторы сделали вывод, что мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия является эффективным методом скринирования пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна средне-тяжелой степени, но недостаточно точна при диагностике легкой степени заболевания [22]. В другой работе одновременно были проведены полисомнография и мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия. Это выявило, что если брать за пороговое значение индекса десатураций >15 (при величине десатураций >3%), то чувствительность и специфичность для выявления индекса апноэ/гипопноэ >20 по данным ПСГ составила 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении индекса десатурации>15 в час можно с достаточно высокой достоверностью утверждать, что у пациента имеется синдром обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени [23]. Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, то было бы пропущено только 15% пациентов со средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна [9]. С практической точки зрения можно сделать вывод, что мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия вполне может применяться для выявления синдрома обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени даже при условии того, что каждый 7 пациент со средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда синдром обструктивного апноэ сна в отечественном практическом здравоохранении не диагностируется вообще. Чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии при выявлении синдрома обструктивного апноэ сна легкой степени относительно невысока. Следует, однако, отметить что легкая степень СОАС, во-первых, не несет значительных сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP-терапии у таких пациентов низка. Таким образом, даже если мы и не диагностируем методом мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии часть пациентов с легкой степенью синдрома обструктивного апноэ сна, то это не будет нести катастрофических последствий в отношении прогноза их жизни или не назначения им СРАР-терапии - наиболее эффективного метода лечения синдрома обструктивного апноэ сна - так как пациенты, скорее всего, от него откажутся из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания [24]. До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую частоту десатураций в час считать клинически значимой. Разные авторы указывают на различное патологическое пороговое значение: 5 десатураций в час [22,25-28], 10 десатураций в час [24,29,30] или 15 десатураций в час [12,15,17,31,32]. Но ни у кого из авторов не возникает сомнений, что индекс десатурации>15 является очевидно патологическим и требует серьезного внимания. Еще одним важным критерием целесообразности применения любой диагностической методики является прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связывающая чувствительность и распространенность заболевания с ПЦПР, выводится из теоремы Байеса [33]: ПЦПР=(Ч*P)/[(Ч*P)+(1-Ч)*(1-P)], где ПЦПР - Прогностическая ценность положительного результата Ч - Чувствительность P - Распространенность
На практике это означает, что, если мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия назначается, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма незначительна из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, так как у пациентов с малой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата. В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет синдрома обструктивного апноэ сна у асимптомных пациентов [34]. В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод позволит с высокой вероятностью установить диагноз синдрома обструктивного апноэ сна. Исходя из этого, если применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Низкая трудоемкость мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии позволила внедрить ее в Клиническом санатории «Барвиха» в качестве скрининговой методики у всех пациентов с определенным перечнем соматических диагнозов (таблица 1 в разделе «Клиническая диагностика»). Охват данной методикой составляет около 50% всех поступающих в санаторий первичных пациентов. При данном подходе выявляемость клинически значимых нарушений дыхания во сне увеличилась в 2,5 раза по сравнению со старой схемой скрининга, основанной только на клинических жалобах, и составила 11% от всех первичных пациентов. Таким образом, программа компьютерного пульсоксиметрического скрининга показала высокую эффективность в отношении выявления расстройств дыхания во сне при минимальных затратах материальных и человеческих ресурсов. Другие типы диагностических системВ последние годы на рынке появились диагностические системы, которые также относятся к категории скрининговых, но не подпадают под какой-то конкретный тип оборудования. Примером такой системы является Watch PAТ200 (Itamar Medical, Израиль). Данная система регистрирует периферический артериальный тонус (Peripheral Arterial Tone - PAT) на пальце, на основании чего можно косвенно судить о нарушениях дыхания во сне и структуре сна. Дополнительно аппарат регистрирует сатурацию, храп и положение тела. Определенным недостатком являются возможность неточной диагностики в случае наличия у пациентов нарушений ритма сердца и изменений периферического артериального тонуса. С учетом того, что оценка респираторных событий и структуры сна происходит в Watch PAT200 непрямым образом – исключительно по изменениям артериального тонуса сосудов пальца, цена ошибки существенно возрастает. Ведь, аппарат не измеряет напрямую воздушный поток и не регистрирует электроэнцефалограмму. Желательно применять иные методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов со следующими состояниями:
Еще одним фактором, ограничивающий применение Watch PAT200 в отечественном здравоохранении, является то, что датчик регистрации PAT сигнала является одноразовым, а его стоимость находится в пределах 2000 рублей. Таким образом, затраты только на расходные материалы составляют не менее 2000 рублей на одно исследование. При этом, аналогичные затраты на компьютерную пульсоксиметрию составляют 50 рублей, на респираторный мониторинг –300 рублей, на кардио-респираторный мониторинг – 400 рублей. Несколько особняком стоит тип систем комбинированного холтеровского мониторирования ЭКГ и дыхания, хотя формально он может быть отнесен к кардио-респираторным системам. Примером может служить отечественная система «Кардиотехника-04-3Р (М)» компании «Инкарт» (Санкт-Петербург), которая позволяет выполнять одновременно стандартное холтеровское мониторирование 3-12 каналов электрокардиограммы, а также сатурации, дыхания и храпа. Собственно холтеровская система устанавливается на сутки, а пульсоксиметрический датчик и диагностическая носовая канюля подсоединяются только на период сна. Соответственно, требуется определенное обучение пациента или наличие персонала для подсоединения датчиков перед сном и отсоединения утром. Определенное увеличение трудоемкости исследования вполне компенсируется получением информации о связи апноэ сна с нарушениями на ЭКГ, что представляет несомненный научный и практический интерес. Относительным недостатком системы является невозможность качественной дифференцировки обструктивных и центральных апноэ, так как отсутствуют датчики дыхательных усилий. Интересно отметить, что практически все новейшие западные холтеровские системы на программном уровне обеспечивают детекцию эпизодов апноэ по косвенным признакам (изменениям пневмограммы, регистрируемой с ЭКГ электродов; динамике интервалов R-R или изменений амплитуды зубцов R). Таким образом, стандартное холтеровское мониторирование без каких-либо дополнительных датчиков позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью предполагать наличие синдрома обструктивного апноэ сна. Соответственно, можно предполагать, что с внедрением нового поколения холтеровских систем в практическое здравоохранение скрининг апноэ сна у кардиологических пациентов выйдет на качественно новый уровень. Более того, производители диагностического оборудования анонсируют в ближайшем будущем возможность внедрения программ расшифровки ЭКГ в полисомнографические и кардио-респираторные системы. Т.е. фактически сомнологические системы будут выполнять функции холтеровских мониторов ЭКГ во время сна. жүктеу/скачать 7.94 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|