Руководство для врачей-офтальмологов, курсантов фпк и ппс, аспирантов, клинических ординаторов и интернов под редакцией профессора М. И. Исмаилова

К настоящему времени в мировой практике накоплен достаточно большой опыт клинического применения метода кросслинкинга роговичного коллагена, подтверждающий эффективность и безопасность процедуры для приостановления прогрессирования кератоконуса и повышения остроты зрения. Показаниями для проведения процедуры является наличие у пациентов прогрессирующего кератоконуса II-IV стадии и непереносимость контактных линз.

В случаях, когда кросслинкинг роговичного коллагена проводить уже поздно, а выполнять сквозную кератопластику еще рано, на помощь приходит новая микрохирургическая процедура под названием «KERARING». Именно для таких пациентов бразильским хирургом Феррарой были предложены интрастромальные кольца, которые получили название кольца Феррары или кераринг. Фактически кераринг представляют собой полукольца, выполненные из полимера Perspex CQ Acrylic. Диаметр полуколец 5 мм, а толщина варьирует от 0,15 до 0,35 мм. Выбор толщины полукольца зависит от степени астигматизма и конфигурации кератоконуса. По сути – кераринг – это своего рода ортопедический протез для выправления деформации роговицы. Кераринг – не способ лечения, а способ коррекции, точно так же, как и жесткие контактные линзы. Полукольца вводятся интрастромально – то есть в толщу роговицы. Располагаясь по границе центральной оптической зоны, полукольца как бы растягивают и уплощают центральную, наиболее важную в плане зрения зону роговицы, переводя коническую форму роговицы в более нормальную – сферическую, или приближенную к ней. Это дает, прежде всего – уменьшение астигматизма и частично близорукости – характерных для кератоконуса патологий рефракции. В свою очередь, это приводит к повышению остроты зрения и улучшению посадки жестких или мягких контактных линз (если в этом есть необходимость). Важное преимущество технологии кераринг – обратимость, т.е. в случае наступления неблагоприятных последствий процедуры полукольца из стромы роговицы можно извлечь.

В нашем арсенале уже имеется специальный набор инструментов Феррары для формирования интрастромальных туннелей, а также набор различных типоразмеров полуколец. В ближайшее время нами планируется тиражирование операций кераринг. Кроме того, на наш взгляд есть определенная целесообразность в сочетании методик кераринга и кросслинкинга роговичного коллагена.

Таким образом, кросслинкинг роговичного коллагена является технически несложным, экономически недорогим и гораздо менее инвазивным способом лечения кератоконуса и ятрогенной кератэктазии, нежели сквозная кератопластика.

Наша офтальмомикрохирургическая система Bausc&Lomb Millennium позволяет осуществлять хирургические вмешательства не только на переднем отрезке глаза, но и на его заднем сегменте. Естественно, что для адекватной визуализации изображения глазного дна во время такой операции нужен высококачественный операционный микроскоп. В микрохирургической операционной клиники «Высокие технологии» установлен первый в Республике Дагестан операционный микроскоп LEICA M501 (Швеция) с видеосистемой и системой бесконтактной визуализации глазного дна Oculus BIOM, который обеспечивает непревзойденную глубину и качество изображения.

За время работы клиники нами произведено большое количество сложнейших витрео-ретинальных операций – субтотальных закрытых витрэктомий с тампонадой витреальной полости перфторуглеродом (ПФОС), заменой его на силиконовое масло различной вязкости и эндолазеркоагуляцией сетчатки.

В последние годы мы начали впервые в республике Дагестан применять тампонаду витреальной полости специальным саморасширяющимся газом при локальных регматогенных отслойках сетчатки, локализующихся главным образом в верхних сегментах глаза. Спустя несколько дней после «газовой» тампонады, когда воздушный пузырь принимал максимальный объем и, соответственно, максимально репонировал сетчатку к периферии сосудистой оболочки, мы выполняли отграничительную лазеркоагуляцию как в зоне отслоения, так и в пределах «здоровой» ткани.

Всего же нами выполнено около 500 витрео-ретинальных операций, куда мы включили относительно не сложные эписклеральные пломбирования, интравитреальные введения лекарственных средств.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
В структуре глазной клиники «Высокие технологии» работает не имеющий аналогов в РД по уровню оснащения кабинет функциональных методов лечения в офтальмологии. В арсенале этого кабинета самые современные методики физиотерапевтического воздействия на орган зрения.

Комплекс «Амблиокор-03» применяется во всех случаях стабильного снижения остроты зрения у детей и взрослых. Терапевтическое действие «Амблиокора» основано на технологии видеокомпьютерного аутотренинга по принципу биологической обратной связи с мотивационным подкреплением. Показаниями к применению являются: аномалии рефракции, сопровождающиеся снижением остроты зрения, амблиопией, спазмом аккомодации, астенопическим синдромом, нарушения бинокулярных функций (различные виды косоглазия), нистагм, атрофия зрительных нервов, врожденные заболевания сетчатки, неудовлетворительные результаты рефракционных операций. «Амблиокор» в сочетании с другими методами квантовой терапии (лазеро-, магнитостимуляции) обладает аддитивным эффектом, объективно повышая остроту зрения пациента.

Офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник» применяется с целью профилактики и лечения синдрома хронического зрительного утомления, компьютерного зрительного синдрома, спазма аккомодации и приобретенной близорукости у детей и подростков. Необходимый эффект достигается за счет стойкого рефлекторного расслабления цилиарной мышцы, улучшения гемодинамики, повышения резервов адаптации зрительной системы.

Аппарат лазерный офтальмологический терапевтический «ЛОТ-01» применяется для профилактики и лечения широкого спектра глазных болезней. При стимулирующей терапии различных форм амблиопии, зрительной утомляемости, кератопатий, частичной атрофии зрительного нерва, эрозии роговицы, макуло- и ретинопатии и т.д. При противовоспалительной терапии увеитов, склеритов, кератитов. При рассасывающей терапии отеков роговицы, экссудативных процессов в передней камере глаза, гемофтальма, преретинальных кровоизлияний. Принцип действия аппарата основан на использовании генерации, трансформации и управления параметрами низкоинтенсивного лазерного излучения. Кроме «ЛОТ-01», у нас имеется аалогичный аппарат для низкоинтенсивной лазеротерапии различных заболеваний органа зрения – «ЛАСТ-01», который комбинируется с аппаратом «АМО-АТОС» в единый физиотерапевтический модуль.

Монобиноскоп МБС-02 (в старой терминологии – большой безрефлексный офтальмоскоп) предназначен для профилактики, диагностики и восстановительной терапии в лечении амблиопии, косоглазия, нистагма, прогрессирующей миопии. Терапевтическое воздействие прибора обеспечивается: раздражением макулы яркими световыми вспышками с использованием метода последовательных образов, низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 635 нм и наблюдением пациентом спекл-структуры лазерного излучения и т.д.

Аппарат для магнитотерапии в офтальмологии «АМО-АТОС» с приставкой «Амблио-1» предназначен для терапии заболеваний глаз, сопровождающихся воспалением, отечным компонентом (кератиты, увеиты), глаукомы, сосудистых «катастроф» глазного дна, внутриглазных кровоизлияний, а также амблиопии. Аппарат обеспечивает динамичное воздействие «бегущим» магнитным полем с максимальным набором биотропных параметров.

Прибор «ЭСОМ - КОМЕТ» для чрескожной электроимпульсной стимуляции глаз для лечения нарушений нейрональных элементов зрительного анализатора, а также для проведения профилактической стимуляции лицам, работающим в режиме зрительного напряжения.

Электроофтальмостимулятор «Фосфен-1» предназначен для проведения курсов лечебных электростимуляций периферического отдела зрительного анализатора. Кроме того, прибор позволяет исследовать электрическую чувствительность зрительного анализатора по порогам возникновения электрофосфенов.

Кабинет также оснащен синоптофором ASP-902 фирмы Appasamy Medical Equipments (Индия), аппаратом цветоимпульсной стимуляции «АСИР», электростимулятором «ДЭНАС+», макулостимулятором «Иллюзион», а также набором компьютерных программ для профилактики и лечения амблиопии (программы «Контур», «Крестики» и «Паучок»).

Сравнительно недавно мы стали сочетать физиотерапевтические процедуры совместно с офтальмологическими. Для этой цели у нас есть лазерный физиотерапевтический аппарат «Матрикс-ВЛОК», оснащенный двумя излучающими головками: одной – для лазерного низкоинтенсивного внутривенного облучения крови (длина волны излучения 405 нм), другой – для ультрафиолетового внутривенного облучения крови (длина волны 365 нм). По завершению сеансов (от 5 до 7 на курс лечения) внутривенного лазерного облучения крови, а в ряде случаев – по ходу лечения, отмечались такие положительные явления как: уменьшение субъективных дискомфортных ощущений и анальгезирующий эффект при увеитах, уменьшение диабетического макулярного отека (подтверждено данными оптической когерентной томографии) и, как следствие, улучшение зрения. Однако, надо отметить, что наибольший терапевтический эффект ВЛОК оказывает при комбинированном применении с другими методиками. Например, совместное использование ВЛОК и электрофореза с антибиотиками при тех же увеитах, приводило к реальному сокращению сроков лечения.

Учитывая такой позитивный опыт применения АЛТ «Матрикс-ВЛОК», ВЛОК мы уже включили в стандарт лечения пациентов с такой глазной патологией, как диабетическая ретинопатия (в сочетании с традиционным курсом консервативной терапии, панретинальной лазеркоагуляцией и интравитреальным введением триамцинолона), тромбоз вен сетчатки (в сочетании с традиционным курсом консервативной терапии и отграничительной лазеркоагуляцией сетчатки), гемофтальм (в сочетании с традиционным курсом рассасывающей терапии).
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ:

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ,

СТЕРИЛИЗАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС
В структуре глазной клиники «Высокие технологии» функционирует лицензированный клинико-диагностический лабораторный комплекс, оснащенный современными автоматическими и полуавтоматическими анализаторами. В арсенале лаборатории такие системы, как гематологический анализатор Nihon Kohden, биохимический анализатор Sapphire 400, одноканальный коагулометр TS-1000, анализатор мочи Urine Analyzer CL-50, термостатируемый шейкер Elmi S-3.02, портативный глюкометр Johnson&Johnson One Touch Ultra, лабораторный лазерный перфоратор «Эрмед-304», лабораторная центрифуга Unico PowerSpin M24, термостат TC1/20 СПУ, лабораторный микроскоп Olympus. Данные анализаторы позволяют исследовать биологические жидкости (кровь, моча) практически по всем параметрам, необходимым в практике врача-клинициста.

Анестезиологическая служба имеет «на вооружении» полный спектр специализированного медоборудования, необходимого для интра- и послеоперационного мониторинга жизненно важных функций пациента, проведения наркоза, а также при необходимости реанимационных мероприятий. Это такие приборы, как ларингоскоп Kirchner&Wilhelm KaVo с комплектом клинков, дефибрилляторы ДКИ-Н-08 и Primedic Defi-B, аппараты наркозные «Полинаркон-5», ИВЛ «Фаза-21», кардиомониторы BIOSYS Guardian BPM-700, Mindray, вакуум-помпа APMED, система централизованной подачи и распределения медицинских газов (кислорода, азота).

Не менее важным звеном, обеспечивающим в конечном итоге качественную медицинскую услугу, является стерилизационное подразделение. У нас функционируют следующие системы: стерилизатор (миниавтоклав) Getinge HS K-5, кассетный стерилизатор SciCan Statim-7000, паровой стерилизатор (автоклав) ГК-100-3, воздушный стерилизатор («сухожаровой» шкаф) ГП-40 СПУ, облучатель-рециркулятор «Дезар», бактерицидный облучатель ОБН-150 «Азов», ультразвуковая мойка Bransonic 3510 EDTH для предстерилизационной очистки микрохирургического инструментария, а также аквадистиллятор ДЭ-10. Адекватность и качество работы всего стерилизационного оборудования находится под особым контролем: регулярно выполняются специальные тесты, а также забор проб различного материала аккредитованной лабораторией в целях осуществления производственного контроля.
ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Уникальность глазной клиники «Высокие технологии» состоит еще и в том, что впервые на клинической базе частного медицинского учреждения Дагестанская государственная медицинская академия открыла кафедру глазных болезней с усовершенствованием врачей. Договорные отношения клиники и ДГМА носят абсолютно безвозмездный характер.

На нашей клинической базе проходят обучение не только молодые специалисты после окончания медицинской академии, но и врачи-офтальмологи со всего Дагестана и из соседних регионов, которые в обязательном порядке 1 раз в 5 лет должны проходить усовершенствование и подтверждать свой сертификат специалиста.

Согласно последним приказам Минздравсоцразвития РФ (№210н от 23.04.2009., №415н от 07.07.2009.), в настоящее время предусмотрены следующие виды последипломной подготовки по офтальмологии: одногодичная интернатура (клиническая, либо целевая по линии Министерства здравоохранения), двухгодичная клиническая ординатура, общее усовершенствование (полуторамесячный сертификационный цикл), краткосрочное тематическое усовершенствование (двухнедельный несертификационный цикл).

Для организации качественного учебного процесса у нас имеются прекрасно оборудованные компьютерной и мультимедийной техникой учебные классы и просторный конференц-зал на 150 мест с возможностью демонстрации «живой» хирургии. Учитывая малые размеры операционного поля, а также количество врачей-курсантов в группе (10-12 человек) демонстрация микрохирургических операций представляет определенные сложности. Наша видеосистема позволяет проводить прямую трансляцию картины, которую наблюдает оперирующий хирург в микроскоп, непосредственно в лекционный зал на большой монитор, что открывает новые возможности в преподавании предмета, а также обучении специалистов «узкого» профиля тем или иным технологиям лечения.