Глава 8. АРИТМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОЯВЛЕНИЕМ АКТИВНОСТИ ЛАТЕНТНЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА (КРОМЕ ТАХИКАРДИИ)

АВ соединение (проксималышо и дис-тальные участки)

Специализированные волокна в межже лудочковой перегородке дистальнее обще­го ствола

Ножки и ветви пучка Гиса, сеть Пуркинье

Предсердные
Нижнепредсердные

С одновременным воз­буждением предсердий и желудочков

С предшествующим возбуждением желудоч­ков

Высокий идиовентри-кулярный

40—45(50)

35 — 40(45)

30-35(40)

20(25) —30(35)


Монотонные выскальзывающие комплексы имеют одинаковую форму и равные интервалы выскальзыва-ния; при неустойчивости автомати­ческого центра могут наблюдаться некоторые колебания этих интерва­лов. Политопные выскальзывающие комплексы отличаются друг от друга формой и интервалами выскальзыва-ния. Нам удалось показать, что у конкретного больного длительность интервала выскальзывания импуль­сов из одного и того же очага нахо­дится в прямой зависимости от про­должительности предшествующего интервала основного ритма. Было также установлено, что при паузах, вызванных СА блокадой или останов­кой СА узла, интервалы выскальзы­вания бывают продолжительнее, чем в постэкстрасистолических паузах. Эти различия, возможно, связаны с тем, что факторы, угнетающие функ­цию СА узла, одновременно тормозят активность других наджелудочковых водителей ритма. Аналогичное объяс­нение может быть дано случаям, ког­да нарушается последовательность физиологического выскальзывания. Чаще встречающееся выскальзыва-ние импульсов из области АВ соеди­нения, вероятно, зависит от того, что эктопические центры предсердного автоматизма в большей мере тормо­зятся блуждающим нервом, чем АВ соединение. Отсутствие при соответ­ствующих условиях выскальзывания из АВ соединения должно служить указанием на подавление автоматиз­ма расположенных здесь специали­зированных клеток. Мы называем такое патологическое состояние «синдромом слабости автоматических центров АВ соединения» (ССАВС). В подобной аварийной ситуации, ког­да выходят из строя два основных водителя ритма, контроль за деятель­ностью сердца переходит к желудоч­ковым (идиовентрикулярным) цент­рам автоматизма.

ЭКГ при выскальзывающих комп­лексах и ритмах. Выскальзывающие комплексы (ритмы) регистрируют: при СА блокаде в удлиненных паузах; в случае «отказа» (остановки) СА узла; при нерегулярном синусо­вом ритме на фоне продолжительных интервалов Р—Р; после предсердных или других экстрасистол, вызвавших разрядку СА узла и временное угне­тение его автоматизма; при ФП в кон­це длинного интервала R—R; при АВ блокаде II степени с выпадением одного или нескольких желудочко­вых комплексов; в период полной АВ блокады.

Рис. 50 Особая форма зубца Р при левопредсердных комп­лексах.

А— у больных с нормальными раз­мерами предсердий; В —при уве­личении правого предсердия; С — при увеличении левого предсер­дия

Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы. Зубцы Р этих комплексов отличаются от синусовых зубцов Р своей формой и (или) по­лярностью. Необходимо учитывать, что аналогичные деформации зубцов Р могут быть следствием нарушений предсердной проводимости при сох­ранении синусового ритма. Чтобы не допустить ошибки, нужно руковод­ствоваться известным правилом: при выскальзывании импульсов из пред-сердного очага автоматизма наряду с изменениями формы и (или) поляр­ности зубцов Р происходит сдвиг час­тоты ритма и длины интервалов P-R.

При формулировке диагноза после обязательного упоминания о причи­не выскальзывания характеризуется тип выскальзывающего комплекса (ритма), например: СА блокада II степени типа II, замещающий пред-сердный выскальзывающий ритм с частотой 55 в 1 мин. Если зубцы Р выскальзывающего ритма имеют от­рицательную полярность в отведени­ях II, III, aVF, то такой ритм (комп­лекс) называют нижнепредсердным; он встречается в популяции в 0,2— 0,3% случаев. При этом частота ритма понижается до 40—45 в 1 мин, а интервал Р—R укорачивается до ^С0,12 с. Правда, такие же признаки могут изредка иметь выскальзываю­щие комплексы из АВ соединения. Диагностика нижнего левопред-сердного ритма основывается на ха­рактерных особенностях ЭКГ: зубцы Р отрицательные в отведениях II, III, aVF, иногда в I, часто в Vs—б, поло­жительный зубец Р в отведении aVR, особая форма зубца Р в отведении Vi («купол и шпиль», «щит и меч») (рис. 50). Последний признак рас­сматривается как специфический [Mirowski M. et al., 1970]. Необычный зубец Р в Vi имеет начальный купо­лообразный подъем (от 0,1 до 0,25 мВ), отражающий более раннюю активацию левого предсердия, и ко­нечный узкий пик (0,22—0,45 мВ), связанный с возбуждением правого предсердия. Расстояние между вер­шинами этих компонентов составля­ет 0,03—0,05 с. При врожденной дек­строкардии такой же зубец может регистрироваться в отведении V2, иногда в отведениях II, III, aVF, Vl-4.

Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения (АВ заме­щающие комплексы и ритмы). Про­исшедшие в 80-х годах изменения взглядов на автоматические потен­ции АВ узла отразились на некото­рых клинических трактовках ритмов АВ соединения. Ряд авторов приво­дят убедительные аргументы в поль­зу того, что зона N АВ узла может быть источником такого ритма у не­которых больных с дигиталисной ин­токсикацией, нижним инфарктом миокарда, СССУ [Hariman R. et al., 1984; Urthaler F. et al., 1986]. Этот проксимальный (высокий) АВ ритм имеет частоту примерно на '/з в по­кое реже синусового ритма; он уско­ряется под воздействием физической нагрузки, введения норадреналина или атропина. Дистальный (низкий) ритм АВ соединения исходит, по-ви­димому, из зоны N—Н АВ узла и ствола пучка Гиса, он менее чувст­вителен к ваголитическим средствам [Scherlag В. et al., 1973]. J. Schwartz и соавт. (1985) отметили, что внут­ривенное вливание верапамила боль­ным с АВ узловой блокадой III сте­пени способствовало усилению актив­ности АВ водителя ритма. Такая ре­акция указывает на то, что очаг ав­томатизма не располагался в АВ уз­ле, клеткам которых свойствен мед­ленный электрический ответ. Оба АВ ритма подвержены сверхчастому по-давлению.

Поскольку клетки общего ствола имеют более короткий рефракторный период, чем участки проводящей си­стемы, расположенные выше и ниже, стволовые импульсы часто проводят­ся с замедлением к предсердиям или к желудочкам. Взаимопозиция комп­лексов QRS и зубцов Р определяется не только локализацией водителя ритма в АВ соединении, но и соотно­шением между скоростями антеро- и ретроградного проведения импульса [Копылов Г. Н., Удельнов М. Г., 1964; Кушаковский М. С., 1970, 1984; Urt­haler F. et al., 1986].


Мы выделяем 4 электрокардиогра­фических варианта импульсов или ритмов АВ соединения: 1) с одновре­менным возбуждением предсердий и желудочков (рис. 51); регистрируют­ся узкие комплексы QRS, ретроград­ные зубцы Р' не видны, но их можно обнаружить на внутрипредсердных ЭГ и ЧПЭКГ; интервалы выскальзыва-ния рассчитывают от начала QRS си­нусового импульса до начала QRS выскальзывающего комплекса; час­тота сердечных сокращений 40—45 в 1 мин; 2) с предшествующим возбуж­дением желудочков (рис. 52); вслед за узкими комплексами QRS распо ложены ретроградные зубцы Р'; в отведениях II, III, aVF они инвер­тированы, заострены; в отведении aVR зубец Р' положительный; в от­ведениях I, aVL, Vi-e полярность и амплитуда зубцов Р' у различных больных варьирует; интервал R(Q)—P' измеряют от начала R(Q) до начала Р', он обычно равен 0,08— 0,10 с, не превышая в норме 0,20 с; более продолжительный интервал R—Р' указывает на ретроградную ВА блокаду I степени; на ЭПГ вид­ны: волна Н, нормальный интервал Н—V и ретроградная предсердная волна А'; частота сердечных сокра­щений при этом ритме равна 35—40 в 1 мин; интервал выскальзывания рассчитывают от начала QRS сину­сового комплекса до начала QRS выс­кальзывающего комплекса; 3) с пред­шествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной ВА бло­кадой; в этих случаях на ЭКГ нет ретроградных зубцов Р' и соответст­вующих им предсердных волн на ЭГ; вместо них после QRS регистрируют­ся приходящие в свое время синусо­вые зубцы Р (положительная поляр­ность в отведениях II, III, aVF); 4) с предшествующим возбуждением предсердий; мы уже упоминали о та­кой сравнительно редкой возможнос­ти; нужно допустить, что имеется либо значительное ускорение ретро­градного движения импульса к пред­сердиям, либо существенное замедле­ние антероградного проведения им­пульса к желудочкам; на ЭПГ волны располагаются в такой последова­тельности: сначала волна Н, затем ретроградная предсердная волна А' и далее волна V; интервал Н—V мо­жет быть удлинен; частота импульсов соответствует автоматической ак­тивности центра АВ соединения, т. е. она ниже частоты, характерной для нижнепредсердных ритмов.

Рис. 52. Медленный выскальзывающий ритм АВ соединения с предшест­вующим возбуждением желудочков. Частота ритма 48 в 1 мин, чередование интервалов R-P': 200-120—200 мс и т. д.

Рис. 53. Замещающий медленный идиовентрикулярный ритм на фоне ФП и полной АВ блокады (синдром Фридерика). Интервалы R — R = 1830 — 1900 мс.

Идиовентрикулярные выскальзы­вающие комплексы и ритмы. Спора­дические выскальзывания из желу­дочковых центров автоматизма мож­но наблюдать при несостоятельности центров АВ соединения. Идиовентри­кулярные (замещающие) ритмы воз­никают в случаях полной или субто­тальной АВ блокады, чаще при ее дистальной локализации. Интервалы выскальзывания соответствуют от­резку времени от начала QRS основного комплекса до начала QRS вы­скальзывающих комплексов. Послед­ние имеют «желудочковый вид»: комплексы QRS ^0,12 с, расщепле­ны и дискордантны по отношению к ST—Т (рис. 53). Лишь импульсы, выходящие из основания задней вет­ви левой ножки, могут сохранять наджелудочковый вид. Частота идио-вентрикулярного ритма колеблется у разных людей от 20 до 35(40) в 1 мин. Определение источника вы­скальзывания производится так же, как и при желудочковой экстрасис-толии (см. ниже).