Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ (МЕДЛЕННЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ)
жүктеу/скачать 7.19 Mb.
|
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ (МЕДЛЕННЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ)Нижней границей нормального синусового ритма для взрослых людей принято считать 60 сокращений сердца в 1 мин. Некоторые клиницисты полагают, что такой границей должна быть частота 50 в 1 мин, поскольку почти у 25 % здоровых молодых мужчин число сердечных сокращений в покое колеблется от 50 до 60 в 1 мин [Mandel W., 1980]. Применив суточное мониторирование ЭКГ у 50 здоровых студентов-медиков, М. Brodsky и соавт. (1977) установили, что средняя частота синусового ритма днем у них равнялась 80 ±7, а ночью — 56 ±6 в 1 мин (урежение на 30 %). У 2 студентов синусовые паузы в ночное время достигали 2 с, что, по мнению этих авторов, составляет верхний предел для здоровых людей. У хорошо тренированных спортсменов (бегунов-марафонцев, пловцов на длинные дистанции, лыжников и др.) пульс в покое даже в дневное время может замедляться до 40, а иногда до 30—35 в 1 мин [Дем-бо А. Г., 1976, 1988; Бутченко Л. А., Кушаковский М. С., Журавлева Н. В., 1980; Земцовский Э. В., 1983]. Синусовая брадикардия спортсменов отражает оптимальный уровень нейро-вегетативной регуляции сердца вне периода нагрузки. Помимо повышения тонуса блуждающего нерва, здесь играет роль свойственное спортсменам в покое ограничение симпатической нервной активности [Бутченко Л. А. и др., 1980]. По мере старения человека частота сокращений сердца у него понижается. Уменьшаются и степень учащения синусового ритма при переходе пожилого человека из горизонтального в вертикальное положение, дыхательные колебания ритма, реакция на маневр Вальсальвы и хроно-тропный ответ на атропин. Бессимптомная синусовая брадикардия стариков является в основном доброкачественным состоянием.
Подобно синусовой тахикардии, синусовая брадикардия может быть острой, преходящей и затяжной или постоянной. Многочисленные формы синусовой брадикардии принято классифицировать по клинико-патогене-тическому принципу [Кринский Л. И., 1939; Черногоров А. И., 1962; Томов И., Томов И. Л., 1976, 1979]. Нейрогенная (вагусная) форма представлена разнообразными вариантами — от центрогенных до рефлекторных. Ниже приводится далеко не полный перечень заболеваний (состояний), протекающих с бради-кардией: неврозы с ваготонией; некоторые типы психической депрессии и депрессивный психоневроз с гипо-тензией и гипотермией; «диэнцефа-лезы» с вагоинсулярными кризами Говерса; повышение внутричерепного (ликворного) давления при повреждениях мозга, менингитах, суба-рахноидальном кровотечении; лаби-ринтит и синдром Меньера; острая гипоксия, сочетающаяся с гиперкап-нией; язвенная болезнь; острый диффузный гломерулонефрит с резким подъемом АД и отеком мозга; рекон-валесценция после ряда тяжелых инфекционных заболеваний; психологическая релаксация (йога), а также вагусные рефлексы у 10—15% больных в первые часы нижнезаднего инфаркта миокарда (рефлекс Бе-цольда — Яриша); некоторые хирургические операции на глазных яблоках; катетеризация сердца для коро-нарографии [синусовая брадикардия <30 в 1 мин длительностью до 10 с наблюдается у 27 % больных — Ра-loma A. et al., 1986]; шейные и меди-астинальные опухоли; скользящая пищеводная диафрагмальная грыжа; рвотные движения, кашель; маневр Вальсальвы; массаж синокаротидной области; надавливание на глазные яблоки; почечные, печеночные или кишечные колики. Вагусная синусовая брадикардия нередко сочетается с синусовой аритмией. Конституционально - наследственная, или семейная, форма брадикар-дии может повторяться в нескольких поколениях (семья Бонапарта). Она отличается устойчивостью вегетативного дисбаланса с преобладанием тонуса блуждающего нерва, что сближает ее с нейрогенными формами синусовой брадикардии. Эндокринная и обменная формы встречаются у больных с гипотирео-зом (микседемой), при гипопитуита-ризме, голодании, «голодных» отеках (алиментарной дистрофии), метаболическом алкалозе и гипотермии, ги-перкальциемии, резкой гиперкалие-мии, гипероксии. Токсическую (эндогенную или экзогенную) форму можно наблюдать у лиц, заболевших вирусным гепатитом (мягкий, дикротический «икте-рический» пульс), гриппом, брюшным тифом, холерой, грамотрицатель-ным сепсисом, паротитом, при печеночной недостаточности, хронической уремии, обтурационной желтухе (задержка в крови элементов желчи, а также рефлексы из растянутого желчного пузыря), свинцовой колике, отравлениях фосфорорганическими соединениями (может быть и выраженная тахикардия). Лекарственная форма синусовой брадикардии хорошо знакома врачам. Часто она отражает естественные фармакологические эффекты препаратов. Пропранолол и другие fi-адре-ноблокаторы способны, как уже упоминалось, в любой терапевтической дозе замедлять синусовый ритм ниже 60 в 1 мин, однако дальнейшее повышение их дозировки обычно мало сказывается на частоте ритма. К числу препаратов, тормозящих автоматизм СА узла, относятся и Са бло-каторы. Правда, у людей без скрытых органических изменений СА узла эту реакцию может уравновесить (верапамил, дилтиазем) либо превысить (нифедипин) рефлекторное усиление нервно-симпатического тонуса в ответ на расширение артериол. Синусовую брадикардию наблюдают у больных, принимающих резерпин, клофелин, гуанетидин, кордарон, опиаты, пилокарпин, некоторые транквилизаторы, сердечные глико-зиды. Миогенная (органическая) форма связана с заболеваниями сердца; она, как правило, имеет отношение к СССУ, описание которого приводится в гл. 14. Лечение синусовой брадикардии. У большинства людей синусовая брадикардия в границах 60—50 в 1 мин не вызывает изменений гемодинами-ки и не сопровождается симптоматикой. В подобных случаях нет необходимости в специфических средствах, ускоряющих синусовый ритм, следует лишь выявить причину замедления сердечных сокращений и ее устранить. Если брадикардия сочетается с артериальной гипотензи-ей, то могут появиться такие симптомы, как вялость, быстрая утомляемость, сонливость. В этих условиях уместно назначение беллоида (бел-латаминала) по 1 таблетке 2—3 раза в день (2—4 нед), миофедрина (ок-сифедрина) по 1 таблетке 2—3 раза в день. В более острых случаях может понадобиться внутривенная инъекция 0,5 мг атропина сульфата. При отсутствии противопоказаний больным рекомендуют расширение физической активности, лечебную физкультуру, а также употребление крепкого чая, кофе, тонизирующих безалкогольных напитков. жүктеу/скачать 7.19 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|