Руководство по акушерству и гинекологии. Том стр. 164-231. Гаврюшова В. В., Сотникова К. А. Руководство по неонатологии. Ленинград-Медицина 1985
жүктеу/скачать 117.5 Kb.
|
| 10. Жаңа сабақты түсіндіру 80мин
Жатырдың жыртылуы. Жатырдың жыртылуы - жүктілік кезінде немесе босану кезінде оның бүтіндігінің бұзылуы болады. Әр түрлі авторлар бойыншағы жатырдың жыртылуы 0,1 -0,005 пайыз жағдайда кездеседі. Қазіргі таңда жатырдың жыртылуы біздің елімізде жүз бөлікті пайызға жетеді. Жүктілік кезінде жатырдың жыртылуы сирек кездеседі, ол босану кезінде жатырдың жыртылуы 9,1 пайызын құрайды. Жүктіліктің бірінші жартысында жатырдың жыртылуы сирек кездеседі. Ана өлімі мен перинатальды өлімі жүктіліктің және асқынудың жоғары болуы оның 3-4 пайызын құрайды. Жіктелуі: Жатырдың жыртылуының жіктелуі қазіргі таңда көптеген кемшіліктер мен жетістіктері бар. Біздің елімізде кең қолданалатын жіктемелер Л.С.Персианинов (1964) бойынша жатырдың жыртылуы бірнеше белгілері бойынша жіктеледі. I. Пайда болу уақытына байланысты: 1. Жүктілік кезінде жыртылуы. 2. Босану кезінде жыртылу. II. Патогенетикалық белгілері бойынша: 1. Өзінше жатырдың жыртылуы. 1. Механикалық (механикалық кедергі ұрықтың босауға). 2. Гистологиялық (жатыр қабырғаларының патологиялық өзгерістер ). 3. Механогистологиялық (босануды шешу үшін механикалық кедергілер және жатыр қабырғасының патологиялық өзгерістер). III. Клиникалық ағымы бойынша: І. Жыртылу болу қаупі. 2. Басталған жыртылу. 3. Аяқталған жыртылу. IV. Зақымданған сипаты бойынша: 1. Жарылу. 2. Толық емес жыртылу. 3. Толық жыртылу. V.Орналасуына байланысты: 1. Жатырдың түбінен жыртылуы. 2. Жатыр денесінің жыртылуы. 3. Төменгі сегменттен жыртылуы. 4. Жатырдың қынап күмбезінен жыртылу. Жиі кездесетін жатырдың төменгі сегментінен жыртылуы алдыңғы немесе бүйірлік беткейінде болады. Жатыр түбі мен денесінде жыртылу. Этиологиясы мен патогенезі: Қазіргі таңдағы акушерлердің танылған келесі этиопатогенетикалық факторлары кездеседі: ұрықтың туылуына механикалық кедергінің болуы, миометриядағы гистологиялық өзгерістер, босануды шешу операциясы кезінде күштемелі факторлар себеп болады. Жатыр жыртылуының механикалық факторы ұрық басының және ана жамбасымен сәйкес келмеуі, бастың асинклитикалық қондырылуы, гидроцефалия, ірі ұрық. Ұрықтың дұрыс орналаспауында, жатыр мойны мен қынаптың тыртықты өзгерістерінде, кіші жамбастағы ісікте, ұрықтың жылжуына кедергі болғанда жатыр жыртылуы болады. Жатырдың төменгі сегментіндегі қабырғаларының бұлшықет талшықтарының массасы азайып, төменгі сегментінде жұқарады. Төменгі сегменттің созылуы және жатырдың жыртылуы мына жағдайда кездеседі: жатыр мойны ұрық басына қонбаған жағдайда. Жамбас қабырғасының жатыр мойын бөліктерінің фиксациясы болады. Толық жатыр жыртылуының кезінде және ірі қан тамыр зақымданғанда құрсақ қуысына қан кетеді. Төменгі сегменттің алдыңғы бөліктерінде жатырдың жыртылуы кезінде оған қуық та қосылады. Миометрийдің гистопатиялық өзгерістері. Қазіргі таңда жатыр жыртылуының генезінде гистопатиялық өзгерістер орын алады. Оның бөлігі 90 пайыз сәйкес келеді. Олар тыртықпен, миометрияның атрофиялық және дистрофиялық өзгерістермен босанғаннан кейінгі асқынумен, босанудың көп болуымен, түсіктермен анықталады. Гистологиялық өзгерістерде жатырдың жыртылуы білінбей өтеді, жатырдың патологиялық өзгерген қабырғасы жыртылмайды. Жүкті әйелдерде бұрын кесар тілігі жасалынғандарда жыртылу бұрынғы тыртық бойында болады. Босану әрекетін жүргізуге арналған операциялар кезінде күштеме факторлар. Қазіргі таңда бұл фактор сирек кездеседі. Күштеме факторларға жатыр түбіне қысым түсіру (Кристеллер тәсілі) акушерлік босану әрекеттерін пайдалану - соның ішінде ұрықты бұзушы операцияда, орындау техникасының бұзылуы кезінде жүргізіледі, ұзақ окситоцинмен стимуляциялағанда 5 сағат бойы бір реттік (10 ЕД) тәуліктік (20 ЕД), 35 жастан жоғары әйелдерде, көп туған әйелдерде, көп ұрықты жүктілікте және ірі ұрықта кездеседі. Күштеліп жыртылу факторына ұрықтың көлденең орналасу кезінде бұрылуы, жамбас соңынан асғыс түрде ұрықты алу, жатыр өзегі толық ашылмағанда болады. Жүкті әйелдерде механикалық түрде ішке соққы алғанда, жол катастрофасында жатыр жыртылуы мүмкін. Қазіргі таңда жатырдың жыртылуы ұрықтың туылуына механикалық кедергі және құрылымдылық өзгерістердің бірігуі болады. Миометрийдегі гистопатиялық өзгерістер себеп болып, босану кезіндегі өзгерістерде жатырдың жыртылуы болады. Жатырдың жыртылуының клиникалық көрінісі әр түрлі. 1. Жатыр жыртылуының классикалық түрі. Ұрық пен әйел жамбас өлшемдерінің сәйкес келмеуінен осы түр дамиды. Жатыр жыртылуы клиникалық даму кезінде үш сатыдан өтеді: болу қаупі, басталған және аяқталған болып өтеді. Жатыр жыртылуына қауып төндіру клиникалық белгілері төменгі сегменттің созылуымен сипатталады. Бұл сатыда босану әрекетінің интенсивті түрде дамуы: уақыт келе толғақ тырыспасы сипаттана алады, оның арасындағы уақыт аралығы қысқарады. Босанатын әйел тынымсыз, шыңғырады, ішін қолмен ұстап тұрады. Беті қорыққан, көзі бақырайған қалыпта болады. Ерні мен тілі құрғап, пульсі жиіленіп, дене температурасы кейде жоғарылайды. Қуығын және уретраны жаншылған басқан жағдайда зәр шығаруы қиындайды. Қарағанда және объективті зерттеулер кезінде жатырдың төменгі бөлігі қатты ауырсынады, керілген. Ауырсынулы, жатырдың дөңгелек байламдары ассиметриялы түрде орналасып, сыртқы жыныс ағзаларының және қынаптың ісінуі болады. Төменгі немесе кіндік деңгейдегі терең немесе қынапты түрде жатыр жолдарында контракциялы соңына ппайда болады. Жатыр бұл жағдайда екі түрлі формаға бөлінеді, төменгі және жоғары, формасы құм сағат секілді болады. Іштің кернелуі әсерінен және жиі толғақ әсерінен ұрықтың жүрек соғысы қиындықпен тыңдалады: ұрықтың жедел гипоксиясы дамиды, кейде өлімге алып келуі мүмкін. Қуықта зәр толғандықтан сыртқы жыныс ағзаларының ісінуі байқалады. Қынаптық зерттеу кезінде толық жатыр мойнының ашылшуы және ұрық басының босану ісігі, жатыр мойнының ісігі анықталады. Бұл жағдайда қынаптық тексеруді абайлап жасау керек: бас қимылының қозғалғыштығының дәрежесін анықтауда, қуықтан зәрді шығару кезінде байқау керек. Басталған жатырдың жыртылуының клиникалық көрінісінде төменгі сегментің ұлпасының бүтіндігінің бұзылуы, қан тамырлардың жыртылуы және жатыр қабырғасында гематоманың пайда болуы болады. Жатырдың төменгі сегетентінің созылуы симптомдарында шоктың эриктильді дәрежесімен анықталады: босанған әйелдің жалпы жағдайы қозған жағдайда, қатты қорқу сатысы көз қарашығының кеңеюі байқалады. Толғақ ұстамалы сипатта, жатыр толғақ кезінде босаңсымайды. Ұрық жылжымаса да ауырсынған күшеншек болады. Жыныс жолдарынан қан бөліністері, зәрде - қанның болуы орын алады. Ұрық құрсақ ішілік гипоксиядан өледі. Жатыр жыртылуы болғанның клиникалық көрінісі бірнеше сипаттама түрінде сипатталады: толғақ кезінде іште қатты ауырсыну болады, босану қызметінің тоқтауы, шоктің торпидті дәрежесінің белгілері және ішке қан кету болады. Тері жабындылары бозарған, көз қарашығы кеңейген, көз түбіне түсіп, пульс бір жиіленіп, бір сирейді, тыныс алуы беткейлік, жүрек айну, құсу, бас айналу естен тануға дейін барады. Толық жыртылу кезінде ұрық пен серігі құрсақ қуысына еніп тұрады. Қынаптан қан кету байқалады. Пальпация кезінде қатты ауырсыну, Щеткин-Блюмберг симптомы - іш перденің тітіркендіру құбылысы байқалады. Миометрийдің гистологиялық өзгерістерінде жатырдың жыртылуы клиникалық көрінісінде ешқандай өзгерістер жоқ. Жүктілік кезінде жатырдың жыртылуы гистопатиялық генезінде жатырда тыртықты ұлпаның болуы, жатырдағы бала салмағының көбеюінен жыртылуы болады. Жатырдың қауыпты жыртылу симпомдары тыртықты ұлпаның созылуы және іш перденің жапсырылуы болады. Рефлекторлы түрде жүрек айну, құсу, эпигастральды аймақта ауырсыну.іштің төменгі жағында қатты ауырсыну байқалады. Жатрыды пальпациялағанда тыртықтық аймағында қатты ауырсынуға көңіл бөледі. Ол келесі симптомдармен сипатталады: жүрек айну, құсу, бас айналу, тыртық аймағында ауырсыну, жатыр гипертонусы, ұрықтың жедел гипоксиясының белгілері анықталады жыныс жолдарынан қанды бөліністер бөлінеді. Басталған жатырдың жыртылуының гистологиялық генездің босанудың бірінші кезеңінде жатыр қабырғасында гематома болады: пальпация кезінде қатты ауырсынады. Жатырдың гипертонусында ұрықтың гипоксиясының симптомдары байқалады. Босанудың екінші жартысында гистопатиялық генездің жатырдың жыртылуы счимптомдарыф: іштің төменгі бөлігі, сегізкөзде қатты ауырсыну, әлсіз қатты күшену, қынаптан қанды бөлінулер болады: жедел ұрықтың гипоксиясы. Этиологиядан тыс жатырдың жыртылуы жүктіліктің әр кезеңінде толық емекс жатырдың жыртылуы болады. Ол жатырдың төменгі сегментінде болады, көп қан кеткен жағдайда ішке қан кету симптомдары анықталады. Әйел жағдайы төмендеп, тері жабындылары бозарған, жиі пульс , қан қысымы төмендейді. Толық емес жатырдың жыртылуында табиғи босану жолдарында өздігінен ұрық туылады. Толық емес жыртылуды тек ультра дыбысты зерттеу арқылы анықтайды. Қынаптық абдоминальді зерттеу кезінде параметрийде гематома түзіледі. Диагнозды клиникалық көрініске қарай қояды. Ажыратпалы диагностика. Қауып қатерлі жатырдың жыртылуы жедел аппендициттің көрінісімен анықталады (жүрек айну, құсу, іштің төменгі ауырсыну болады). Жатырдың жыртылуын аппендицитпен ерекшелігі - тілі ақ жабындымен қапталған, айқын лейкоцитоз болады. Басталған жатырдың жыртылуының гистопатиялық типін жүктілікке дейін және жүктіліктен кейінгісін қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын ажырауынан диагностикалау қажет. Емдеуі: Қауып қатерлі жатырдың жыртылуы жүктілік кезінде жедел түрде кесар тілігін жүргіземіз. Босану әрекетін болдырмау. Жедел босану әрекетінде терең наркоз береміз. Ірі ұрықта кесар тілігі, өлі ұрықта краниотомия жүргіземіз. Ұрықтың көлденең орналасуында кесар тілігін жасаймыз. Операциямен қосарласа шокқа қарсы және анемияға қарсы шаралар жүргізіледі. Құрсақ қуысын ашқанда және жатырды ашқанда ұрық және бала серігін аламыз. Жатырдың жыртылуы аз, болсада тігілу қажет. Толық емес жатырдың жыртылуында жаппай құрсақ астылық гематома болады. Бұл жағдайда іш пердені шығарып, лигатураны зақымданған қан тамырларға қоямыз.Жоғары тігіс салуды қалыпты гемостаз береді. Қан кетуді операция кезінде тоқтатпаса, ішкі мықын операциясын байлау керек. Әйелдің босану жарақатына, босану жолдарының жұмсақ ұлпаларының зақымдануы (сыртқы жыныс ақаулары, қанап, шатаралық) жатыр мойны және денесінің зақымдануы босану қызметінің патологиясы, уақытында немесе арнайы мамандандырылған акушерлік көмек көрсеткен жағдайда болады. Босану жасының жұмсақ ұлпаларының зақымдануы бірінші босанған әйелдерде, жатыр жыртылуы — көп босанған әйелдерде кездеседі. Шатаралық жыртылуы қазіргі таңда саны оншалықты көп емес. Жатыр мойнының жыртылуы 6-15 (босанғандарда, кездеседі. Жатыр жыртылуы 0,3 және 0,05) жалпы босанғандар санымен есептейді немесе бір жыртылу 3000-5000 босанғандарда кездеседі. Босану жолдарының жұмсақ ұлпаларының зақымдану себептері болып аралықты дұрыс сақтамасы, тез немесе қарқынды босанғанда, ірі ұрықты, мезгілінен асып туған нәресте, бастың дұрыс қондырылмауы тар жамбас, жамбастың келуі, ұлпаның қабынған және шырышты өзгерістері, оперативтік жолмен босану себеп бола алады. жүктеу/скачать 117.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|