Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита с в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи

Ключевые диагностические факторы:

• 
  синдром Шегрена, характеризующийся сухостью глаз и сухостью во рту;
  
• 
  заболевания почек, как гломерулонефрит;
  
• 
  сердечно-сосудистые заболевания;
  
• 
  кожные заболевания, как плоский лишай, и поздняя порфирия кожи, характеризующаяся появлением сыпи под действием солнечных лучей;
  
• 
  артрит, артралгия;
  
• 
  заболевание щитовидной железы;
  
• 
  васкулит;
  
• 
  криоглобулинемия.
  

2. 
   ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ВГС
   

После установления предварительного диагноза на основании клинических и эпидемиологических данных с целью верификации диагноза осуществляется забор крови для проведения биохимического анализа и определения серологических маркеров гепатита С (методами ИФА и ПЦР).

С целью диагностики ВГС и мониторирования пациентов с ВГC используются следующие лабораторные методики [34]:

• 
  был ли перенесен гепатит в прошлом;
  
• 
  силу иммунитета после перенесенной инфекции;
  
• 
  наличие инфекции в настоящее время;
  
• 
  стадию гепатита;
  
• 
  была ли сделана прививка против гепатитов;
  
• 
  силу прививочного иммунитета.
  

Данный метод основан на обнаружении в материале исследования небольшого фрагмента РНК ВГС.

При ПЦР анализе определяют факт наличия или отсутствия вируса (качественный) и его количество (количественный или так называемая вирусная нагрузка), от результатов этого анализа во многом зависит схема лечения и прогноз ВГС. Кроме того, важным показателем при выборе противовирусного лечения ВГС, его длительности и прогнозирования успеха, является определение генотипа вируса.

Материалы и тип анализа ПЦР

• 
  подозрение на острую инфекцию ВГС;
  
• 
  при обнаружении антител к ВГС предположение об излечении от инфекции;
  
• 
  контроль лечения противовирусными препаратами (количественный и качественный анализ);
  
• 
  раннее обнаружение реинфекции после трансплантации печени (особое показание);
  
• 
  диагностика ВГС-инфекции у больных со сниженным уровнем иммунитета.
  

РНК ВГС можно обнаружить в крови уже через несколько дней после заражения. Хроническая инфекция подтверждается, если РНК ВГС остается положительным в течение шести месяцев после первого положительного теста.

Определение вирусной РНК подходит и для обследования лиц, у которых антитела к вирусу не обнаружены, но в силу сопутствующих заболеваний или других причин (ВИЧ-инфекция, постоянный гемодиализ) снижена выработка антител [45].
Количественное определение РНК ВГС

Количественное определение РНК ВГС имеет значение при проведении лечения: больные, имеющие более чем 2∙10⁶ копий/мл, плохо отвечают на стандартную противовирусную терапию, в то время как низкий вирусный показатель (2<10⁶ копий/мл) может рассматриваться как благоприятный прогностический фактор ответа на лечение.

Пациенты с низким уровнем виремии могут повторно определять концентрацию РНК ВГС два или больше раз для подтверждения инфекции.
Определение генотипа

Генотип входит в группу параметров, определяющих успех лечения, наряду с возрастом, вирусной нагрузкой, гистологическими показателями и т.д.

Поиск источника инфекции во время вспышек гепатита С или прогнозирование эффективности применяемой терапии. "Золотой стандарт" генотипирования ВГС - непосредственное определение первичной структуры РНК ВГС с его последующим филогенетическим анализом [60], что позволяет четко охарактеризовать данный изолят вируса. Получить эту информацию возможно при использовании следующих вариантов секвенирования:

• 
  прямого;
  
• 
  на основе стандартного клонирования;
  
• 
  секвенирования продуктов ПЦР реакции (Limited-sequencing).
  

Несмотря на точность получаемого результата, метод непосредственного секвенирования не используется в практическом здравоохранении из-за технических сложностей проведения исследования и высокой стоимости работ. Вместе с тем наличие информации о первичной структуре РНК ВГС является референтным методом генотипирования, а наличие приборов для автоматического секвинирования упрощает получение результата.

В настоящее время в большинстве случаев для генотипирования РНК ВГС применяются методы, основанные на использовании ПЦР с типоспецифическими праймерами. Впервые генотипирование РНК ВГС проведено Н. Okamoto с соавторами в 1992 году при помощи RT-ПЦР [61], включающего два этапа амплификации. Первый из них проводился с универсальными, для всех генотипов ВГС, праймерами, второй со смесью типоспецифических праймеров с получением специфических продуктов амплификации различной длины. О наличии того или иного генотипа судили по размеру амплифицированного продукта.
Интерпретация маркеров ВГС

Маркеры	Определение	Интерпретация
anti-HCV общий	Антитела к вирусу гепатита С суммарные	Антитела к ВГС обычно определяются спустя 6-8 недель после инфицирования. В единичных случаях позже. Отрицательный результат не исключает возможность недавнего инфицирования ВГС. Положительный результат может свидетельствовать об остром или хроническом гепатите С. Данное исследование не позволяет различить острый и хронический гепатит, а также стадию выздоровления после гепатита С. Антитела к ВГС необходимо определять у всех пациентов с незначительным повышением активности трансаминаз и у людей, относящихся к группе риска
anti-HCV confirmatory	Подтверждающий тест на антитела к вирусу гепатита С	Определение суммарных антител к вирусу гепатита С является скрининговым тестом для диагностики заболевания. В случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности используют подтверждающий тест - определение широкого спектра антител к белкам специфичным для вируса гепатита С (сore, NS1 NS2, NS3, NS4, NS5) в сыворотке крови больного. Исследование считается положительным, если выявляются антитела к 2 или более белкам ВГС. Подтверждающий тест на антитела к ВГС используют для подтверждения специфичности скринингового метода.
анти-HCV IgG	Антитела Ig класса G к ВГС	Положительный результат может свидетельствовать об остром гепатите С или обострении хронического гепатита С. Отрицательный результат свидетельствует о том, что гепатит С не выявлен (при отрицательном результате исследования суммарных антител к гепатиту С), или у пациента хронический гепатит С вне обострения (при положительном результате исследования суммарных антител). Свидетельствует о возможной инфицированности ВГС или перенесенной инфекции
анти-HCV core IgM	Антитела Ig класса М к ядерным белкам ВГС	Указывает на текущую инфекцию (острую или хроническую в фазе реактивации)
анти-HCV core IgG	Антитела Ig класса G к ядерным белкам ВГС	Свидетельствует об инфицированности ВГС или перенесенной инфекции
анти-HCV NS	Антитела к неструктурным белкам ВГС	Обычно обнаруживается в хронической стадии ВГС
РНК HCV	РНК ВГС	Определяется РНК ВГС в крови. Положительный результат свидетельствует о репликации вируса. При положительном результате должно проводиться количественное исследование, чтобы определить степень виремии. РНК вируса необходимо определять в случае положительного результата исследования на антитела, кроме того, и при отрицательном результате, если подозревается гепатит С (особенно в случае диализных пациентов). Исследование на РНК вируса гепатита С показано для новорожденных, рождённых от матерей больных гепатитом С. Так как у новорожденных в крови могут определяться материнские антитела, по этой причине обнаружение антител к HCV не может использоваться у этой категории пациентов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ИНТЕРЛЕЙКИНА – 28В

[1, 34, 42, 43, 44]

Исследования полиморфизма гена ИЛ-28В как предиктор достижения устойчивого вирусологического ответа как при использовании двойной терапии пегилированным интерфероном/рибавирином, так и при проведении тройной терапии с включением ингибиторов протеазы у пациентов с генотипом 1 ВГС.

Ген ИЛ28В, кодирующий интерферон лямбда 3-го типа, расположен на 19-й хромосоме. Высоким предсказательным значением в отношении достижения устойчивого вирусологического ответа обладает однонуклеотидный полиморфизм аллелей С (цитозин) или Т (тимин) в позиции rs12979860. Генотип СС приблизительно в 2 раза чаще встречается у пациентов со спонтанным клиренсом ВГС при остром гепатите С в сравнении с теми, у которых инфекция приобрела хроническое течение.

Среди пациентов ХГС с генотипом 1 европеоидной расы, леченных пегилированным интерфероном/рибавирином и имеющих генотипы СС, СТ и ТТ устойчивый вирусологический ответ достигается в 69%, 33% и 27% соответственно. Предсказательное значение определения полиморфизма гена ИЛ-28В относительно достижения устойчивого вирусологического ответа на этапе планирования противовирусной терапии (ПВТ) выше предсказательной силы уровня вирусной нагрузки, стадии фиброза, возраста и пола пациента. Это служит основанием для включения данного теста в план обследования пациентов перед назначением ПВТ при генотипе 1 ВГС.

Кроме того, результат анализа в гене ИЛ-28В полезен в отборе пациентов для назначения двойной схемы ПВТ с включением пегилированного интерферона/рибавирина или тройной схемы с включением одного из ингибиторов протеазы.

Генетические полиморфизмы, ассоциированные с устойчивостью

к лечению ХВГС ИФН и рибавирином

Полиморфизм: ген, замена	Генотип	Возможные проявления полиморфизма
ИЛ28В С>T	C/C	Возможно спонтанное разрешение инфекции Около 80% пациентов с ХВГС отвечают на лечение Характерна высокая вирусная нагрузка
	С/Т	20-40% пациентов с ХВГС отвечают на лечение
	Т/Т	20-25% пациентов с ХВГС отвечают на лечение
ИЛ28В Т>G	Т/Т	Возможно спонтанное разрешение инфекции
	G/T	Сниженный ответ на терапию ИФН и рибавирином
	G/G	Низкий ответ на терапию ИФН и рибавирином