Схема истории болезни на кафедре Факультетской Терапии №1
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований
жүктеу/скачать 414 Kb.
|
| Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.
1. Общий анализ крови
Сегментоядерные нейтрофилы увеличены до 74 %. СОЭ увеличено до 20 мм/ч. Уровень лимфоцитов уменьшен до 16 % 2. Биохимический анализ крови
Увеличено значение глюкозы. Признаки сахарного диабета. 3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис Результаты анализов крови на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис – отрицательные. 4. Группа крови и резус-фактор Группа крови: A (II) Резус-фактор: положителен 5. Общий анализ мочи Количество – 80 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1017, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – единицы в препарате. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено. 6. Исследование кала
7. ЭКГ ЧСС 70/мин. Фибрилляция предсердий. Отклонение электрической оси влево. Блокада левой ножки пучка Гиса. 8. ЭХО-КГ Аорта уплотнена, расширена, АО 3,5 см (норма до 3,7). Левое предсердие увеличено, 5,6 см (до 4,0 см), объём 116 мл (до 65). Левый желудочек не расширен, КДР 4,8 см (до 5,6 см), МЖП 1,3 см, ЗСЛЖ 1,4 см (до 1,1). Имеются нарушения локальной сократимости: акинез заднее-бокового сегмента, акинез заднего и заднее-перегородочного сегментов. Расширение ПЖ и ПП. Уплотнение створок аортального клапана, без признаков стеноза. Уплотнение створок митрального клапана, подвижность створок неограничена. Трикуспидальный клапан, клапан лёгочной артерии не изменены. Имеются признаки лёгочной гипертензии. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме. 9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки На рентгенограмме органов грудной клетки в правом лёгком на уровне переднего отрезка 2 ребра отпределяется участок уплотнения 0,8 х 0,9 мм. Корни лёгких расширены за счёт ветвей лёгочно артерии. Плевральные синусы свободны. Диафрагма расположена на уровне передних отрезков 5-х рёбер. Сердце расположено горизонтально, расширено влево и кзади. 10. Ультразвуковое исследование В брюшной полости жидкости не выявлено. Печень – обычно расположено, не увеличена, контуры ровные, чёткие, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменён, внутрипечёночные желчные протоки не расширены, воротная вена до 7 мм, диаметр нижнее полой вены до 15 мм. Желчный пузырь – нормальных размеров, с перетяжкой в теле, стенки не утолщены, содержимое однородное, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа – нормальных размеров, контуры неровные, нечёткие, паренхима повышенной эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен, паренхима однородной структуры. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки – нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, чёткими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм, справа 2 кисты 9х7 и 9 мм в диаметре, слева 2 кисты 4х2 и 27х17 мм; справа на границе среднего и нижнего полюсов ангиомиолипома 10х5 мм; слева синусная киста 10х7 мм. КОММЕНТПРИЙ к III этапу диагностического поиска - На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности анализа ЭКГ, можно проследить явные отклонения в работе сердца после перенесённого инфаркта. На ЭКГ можно проследить фибрилляцию предсердий, отклонение электрической оси влево, крупноочаговые рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. - Общий и биохимический анализ крови (увеличение СОЭ и сегментоядерных нейтрофилов, глюкозы) так же указывают на патологию в сердечно-сосудистой системе. - При УЗИ брюшной полости выявлены кисты в почках, ангиомиолипома, что является фактором риска для патологии в пищеварительной системе, в частности для заболевания хронического гастрита. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический гастрит в фазе обострения. Состояние после полипэктомии от марта 2006 года. Жировая дистрофия печени. Вправляемая пупочная грыжа. ИБС: стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости: постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III степени. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести a фазе субкомпенсации. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Ожирение 3 степени. Диагностика: - На основании жалоб больной на давящие ноющие боли в боку, области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации; - На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больной, ей поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты; - На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больная на работе занимала должность управляющего складом, что подвергалось нервным срывам и нарушения режима питания; - На основании наследственного фактора (мать больной страдала гипертонической болезнью); - На основании данных объективного обследования, в частности акцента II тона над аортой; - На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности анализа ЭКГ, крови. жүктеу/скачать 414 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|