Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста

жүктеу/скачать 0.83 Mb.

бет	7/12
Дата	05.07.2016
өлшемі	0.83 Mb.
	#179656
түрі	Диссертация

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp.

ПК ОК 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Prevotella bivia

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp

Рис.2 (А, Б). Электрофореграммы результатов выявления анаэробных бактерий в некоторых образцах, полученных на диагностической тест-системе «АнаэрАм».
ПК - положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Prevotella bivia (размер 454 п.н.) в количестве 10⁴ копий/мл; средняя соответствует фрагменту Mobiluncus curtisii (размер 323 п.н.) в количестве 10⁴ копий/мл; нижняя – фрагменту Fusobacterium spp. (размер 230 п.н.) в количестве 10⁴ копий/мл.

ОК − отрицательный контроль.

1-9 – клинические образцы «контрольной» группы.

11-19 - клинические образцы групп «бактериальный вагиноз»

На рисунке 2 представлены электрофореграммы результатов выявления из некоторых образцов «контрольной» группы (рис. 2А) и групп «бактериальный вагиноз» (рис.2Б) трех видов анаэробных бактерий при помощи мультиплексной диагностической тест-системы «АнаэрАм» с тремя парами праймеров, специфичных для фрагментов геномов Prevotella bivia (фрагмент размером 454 п.н.), Mobiluncus curtisii (323 п.н.) и Fusobacterium spp. (230 п.н.). Во всех 50 образцах (100%) «контрольной» группы анаэробные бактерии Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia выявлены не были. На рисунке 2А представлены результаты некоторых из исследованных образцов «контрольной» группы. Во всех 96 образцах (100%) групп «бактериальный вагиноз» выявлено от одного до трех видов анаэробных бактерий в количестве более 10⁴копий/мл, при этом в 45 образцах (46,9%) обнаруживались все три вида бактерий. На рисунке 2Б представлены результаты некоторых из исследованных образцов групп «бактериальный вагиноз».
При культуральном исследовании (таблица 12) в 47 образцах (94,0%) контрольной группы, которые в ПЦР соответствовали показателям нормофлоры, титр Lactobacillus spp. составлял от 10⁹ до 10¹¹ КОЕ/мл, а G.vaginalis или не определялась (в 27 образцах) или ее титр не превышал 10⁶КОЕ/мл (в 20 образцах). В 3 случаях, соответствовавших в ПЦР норме, Lactobacillus spp. определялись в титре 10^5-10⁶ КОЕ/мл и G. vaginalis - 10^4-10⁵КОЕ/мл. Условно-патогенные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Streptococcus spp , E. coli, Enterobacteriaceae) в контрольной группе содержались в низких титрах (менее 10 ⁴КОЕ/мл). (Таблица 11)

Методом ПЦР в контрольной группе (Таблица 12) во всех 50 образцах (100%) Lactobacillus spp. определялись в количестве более 10⁸копий/мл, а G. vaginalis – менее 10⁶копий/мл, что соответствует показателям нормы. Во всех 50 образцах (100%) контрольной группы анаэробные бактерии - Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia выявлены не были. (рис.1, 2А). (Таблица 13).

При культуральном исследовании в I группе (Таблица 11) во влагалищном отделяемом женщин доминировали следующие микроорганизмы: G. vaginalis (100,0%), Bacteroides spp. (20,0%), Mobiluncus spp. (20,0%), Prevotella spp. (13,3%), Peptostreptococcus spp. (13,3%), Fusobacterium spp. (3,3%). Lactobacillus spp. (Таблица 12) не выявлялись в 11 (36,7%) образцах; выявлялись в титре 10^4-5КОЕ/мл в 7 (23,3%) образцах и в титре 10^7-8КОЕ/млв 12 (40,0%) образцах. Условно-патогенные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Streptococcus spp, E. coli) встречались в низком титре (менее 10 ⁴КОЕ/мл).

Методом ПЦР во всех 30 (100%) образцах I группы женщин Lactobacillus spp. определялись в количестве менее 10⁸копий/мл, из них в 11 (36,7%) – не выявлялись; G. vaginalis - в количестве более 10⁷копий/мл, что полностью соответствует клиническому диагнозу бактериальный вагиноз. (Таблица 12). Выделилось три подгруппы образцов, различающихся количеством Lactobacillus spp. при одинаковом содержании G. vaginalis. Выделение анаэробных бактерий (10⁴ и более копий/мл) методом ПЦР: Prevotella bivia (36,7%), Mobiluncus curtisii (60,0%), Fusobacterium spp. (33,3%) (рис.1,2Б).

При культуральном исследовании влагалищного отделяемого женщин II группы получены следующие результаты. (Таблица 11). Характерно преобладание морфотипов: G. vaginalis (100,0%), Prevotella spp. (25,0%), Bacteroides spp. (41,7%) во влагалищном отделяемом. Lactobacillus spp. (Таблица 12) выявлялись в 4 (33,3%) случаях в титре 10^4-5КОЕ/мл, в 5 (41,7%) случаях – не выявлялись, в 3 (25,0%) случаях – в титре 10^6-7КОЕ/мл. В последних 3 упомянутых образцах выявлено одинаковое количество Lactobacillus spp. и G. vaginalis (10^6-7КОЕ/мл). Эти образцы по-видимому, можно отнести к “пограничному” состоянию микрофлоры генитального тракта. Наибольший удельный вес (Таблица 11) приходился на сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита. Такая микробиологическая картина влагалищного микроценоза выявлена у 9 (75,0%) из 12 женщин II группы. Среди видов дрожжеподобных грибов доминировал вид Candida albicans - 8 (88,9%), в одном случае был выделен вид Candida glabrata- (11,1%). Ассоциация возбудителей бактериального вагиноза с условно-патогенными бактериям (E. coli, Streptococcus spp, Enterobacteriaceae) в высоком титре (более 10⁵КОЕ/мл) в микробиотопах влагалища имела место у 5 (41,7%) из 12 женщин II группы. Также у двух женщин выявлена U. urealyticum в титре 10³.

Методом ПЦР (Таблица 12) в 9 (75,0%) образцах II группы женщин G. vaginalis определялась в количестве более 10⁷копий/мл, в 3 (25,0%) - в количестве (более 10⁶менее 10⁷) приблизительно 10⁷копий/мл. Во всех случаях Lactobacillus spp. определялись методом ПЦР в количестве менее 10⁸копий/мл, из них в 5 (41,7 %) - не выявлялись. Выделение анаэробных бактерий (10⁴ и более копий/мл) методом ПЦР: Prevotella bivia (66,7%), Mobiluncus curtisii (25,0%), Fusobacterium spp. (33,3%) (рис.1,2Б). (Таблица 13).

Анализируя результаты культурального исследования женщин III группы (Таблица 11), обращает на себя внимание абсолютное доминирование G. vaginalis (100,0 %), Bacteroides spp.(85,2%), Prevotella spp. (27,8%), Mobiluncus spp. (9,3%), Fusobacterium spp. (5,6%). Lactobacillus spp. (Таблица 12) выявлялись в 18 (33,3%) случаях в титре 10^7-8КОЕ/мл, в 14 (25,9%) случаях в титре 10^4-5КОЕ/мл, в 15 (27,8%) случаях – не выявлялись, в 7 (12,9%) случаях – в титре 10^6-7КОЕ/мл. Последние 7 упомянутых образцов, в которых выявлено одинаковое количество Lactobacillus spp. и G. vaginalis (10^6-7КОЕ/мл), отнесены к “пограничному” состоянию микрофлоры генитального тракта. Ассоциация возбудителей бактериального вагиноза с условно-патогенными бактериями (E. coli, Enterobacteriaceae, U. Urealyticum, M. hominis) в высоком титре (более 10⁵КОЕ/мл) и C. trachomatis в микробиотопах влагалища имела место у большинства женщин III группы. (Таблица 14).

Таблица 11.

Результаты культурального исследования вагинального отделяемого

у обследованных женщин на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы.

Микроорганизмы (КОЕ/мл)

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная группа (n= 50)

Всего

(n= 146)

Микроаэрофильные :

Lactobacillus spp. до 10⁶

Lactobacillus spp. 10 ⁷и более

G. vaginalis до 10⁶

G. vaginalis 10 ⁷и более

18 (60,0±7,1%)

12 (40,0±4,0%)

0(1,7±0,1%)

30 (98,3±9,3%)*

9 (75,0±14,9%)*

3 (25,0±8,6%)

0(4,2±0,3%)

12(95,8±15,7%)*

47(87,1±15,3%)*

7 (12,9±2,7%)

0(0,9±0,09%)

54(99,1±15,7%)*

3 (6,0±0,3%)

47 (94,0±8,7%)*

50 (99±8,9%)*

0(1,0±0,2%)

77 (52,7%)

69 (47,3%)

50 (34,2%)

96 (65,8%)

Облигатно-анаэробные грамположительные:

Mobiluncus spp. до 10⁶

Mobiluncus spp. 10 ⁷и более

Peptostreptococcus spp. до 10⁴

Peptostreptococcus spp. 10 ⁵и более

0(1,7±0,1%)

5(20,0±2,4%)

0(1,7±0,1%)

4 (13,3±1,6%)

0(4,2±0,3%)

2 (16,7±5,2%)

0(0,9±0,09%)

5(9,3±1,8%)

0(0,9±0,09%)

0(1,0±0,2%)

12 (24,0±4,7%)*

0(1,0±0,2%)

11 (7,5%)

12 (8,2%)

6 (4,1%)

Облигатно-анаэробные грамотрицательные:

Prevotella spp. до 10⁴

Prevotella spp. 10 ⁵и более

Bacteroides spp. до 10⁴

Bacteroides spp. 10 ⁵и более

Fusobacterium spp. до 10³

Fusobacterium spp. 10 ⁴и более

0(1,7±0,1%)

4 (13,3±1,6%)

0(1,7±0,1%)

6 (20,0±2,4%)

0(1,7±0,1%)

1 (3,3±0,2%)

0(4,2±0,3%)

3 (25,0±8,6%)

0(4,2±0,3%)

5 (41,7±13,9%)

0(4,2±0,3%)

0(0,9±0,09%)

15 (27,8±6,0%)*

0(0,9±0,09%)

46(85,2±15,0%)*

0(0,9±0,09%)

3 (5,6±0,3%)

0(1,0±0,2%)

(15,1%)

57 (39,0%)

4 (2,7%)

* - различия достоверны, р < 0,05

Таблица 11 (продолжение).

Микроорганизмы (КОЕ/мл)

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная группа (n= 50)

Всего

(n= 146)

Факультативно-анаэробные грамположительные

E.coli до 10³

E.coli 10 ⁴и более

Staphylococcus spp. до 10⁴

Staphylococcus spp. 10 ⁵и более

Streptococcus spp. до 10⁴

Streptococcus spp. 10 ⁵и более

Enterobacteriaceae до 10⁴

Enterobacteriaceae 10 ⁵и более

M. hominis до 10^3-4

M. hominis 10 ⁴и более

U. urealyticum до 10^3-4

U. urealyticum 10 ⁴и более

Дрожжеподобные грибы рода Candida

10 ⁴и более

1 (3,3±0,2%)

0(1,7±0,1%)

4 (13,3±1,6%)

0(1,7±0,1%)

1 (3,3±0,2%)

0(1,7±0,1%)

0(4,2±0,3%)

4 (33,3±13,6%)

0(4,2±0,3%)

3 (25,0±8,6%)

0(4,2±0,3%)

4 (33,3±13,6%)

0(4,2±0,3%)

2 (16,7±5,2%)

0(4,2±0,3%)

9(75,0±14,9%)*

0(0,9±0,09%)

7 (12,9±2,7%)*

0(0,9±0,09%)

9 (16,7±3,07%)*

0(0,9±0,09%)

22 (40,7±6,5%)*

0(0,9±0,09%)

31 (57,4±6,7%)*

0(0,9±0,09%)

3 (6,0±0,3%)

0(1,0±0,2%)

11 (22,0±4,3%)*

0(1,0±0,2%)

7 (14,0±1,2%)*

0(1,0±0,2%)

7 (14,0±1,2%)*

0(1,0±0,2%)

4 (2,7%)

11 (7,5%)

15 (10,3%)

8 (5,5%)

3 (2,1%)

7 (4,8%)

13 (8,9%)

22 (15,1%)

2 (1,4%)

31 (21,2%)

9 (6,2%)

* - различия достоверны, р < 0,05

Таблица 12.

Сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта

женщин с помощью ПЦР (набор “ЛактАм”) и культурального метода.

Анализируемые признаки

I группа

(n=30)

II группа

(n=12)

III группа

(n=54)

Контрольная

Группа (n=50)

Число образцов

ПЦР ,
(копий/мл)

Lactobacillus spp.
G. vaginalis

<10⁸
>10⁷

>10⁷

<10⁸
>10⁷

>10⁷

<10⁸
10⁷

<10⁸
>10⁷

>10⁷

<10⁸
10⁷

>10⁸
<10⁶

Культуральный

Метод,
(КОЕ/мл)

Lactobacillus spp.

G. vaginalis

10^7-8

>10⁷

10^4-5

>10⁷

10^4-5

>10⁷

-
>10⁷

10^6-7

10^7-8

>10⁷

10^4-5

>10⁷

-
>10⁷

10^6-7

10^9-11

<10⁶

10^5-6

10^4-5

Таблица 13

Особенности выявления методом ПЦР Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii.

Prevotella bivia, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм»).

ПЦР, 10 ⁴и более (копий/мл)	I группа (n=30)	II группа (n=12)	III группа (n=54)	Контрольная группа (n = 50)	Всего (n=146)
Prevotella bivia Mobiluncus curtisii Fusobacterium spp. Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum	11 (36,7 %) 18 (60,0%) 10 (33,3%) - -	8 (66,7%) 3 (25,0%) 4 (33,3%) - -	22 (40,7%) 24 (44,4%) 19 (35,2%) 26 (48,1%) 39 (72,2%)	- - - - -	41 (28,1%) 45 (30,8%) 33 (22,6%) 26 (17,8%) 39 (26,7%)

Методом ПЦР (Таблица 12) в 47 (87,1%) образцах III группы женщин G. vaginalis определялась в количестве более 10⁷копий/мл, в 7 (12,9%) - в количестве (более 10⁶менее 10⁷) - приблизительно 10⁷копий/мл. Во всех случаях Lactobacillus spp. определялись методом ПЦР в количестве менее 10⁸копий/мл, из них в 15 (27,8 %) - не выявлялись. Выделение анаэробных бактерий (10⁴ и более копий/мл) методом ПЦР: Prevotella bivia (40,7%), Mobiluncus curtisii (44,4%), Fusobacterium spp. (35,2%) (рис.1, 2Б). (Таблица 13).

Таким образом, при анализе результатов культурального исследования вагинального отделяемого у обследованных женщин на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы были получены следующие достоверно значимые показатели. Lactobacillus spp. (Таблица 11) в титре до 10⁶КОЕ/мл – наиболее характерны для II и III групп (75,0±14,9% и 87,1±15,3% соответственно) по сравнению с I и контрольной группами (60,0±7,1% и 6,0±0,3%, соответственно), (р < 0,05). В контрольной группе в отличие от всех трех других групп с бактериальным вагинозом Lactobacillus spp. в титре 10 ⁷и более КОЕ/мл были зарегистрированы в 94,0±8,7%. Противоположная ситуация выявлена при анализе титров G. vaginalis: в титре 10 ⁷и более КОЕ/мл G. vaginalis чаще выявлялись в трех группах с бактериальным вагинозом (98,3±9,3%, 95,8±15,7%, 99,1±15,7%, соответственно, р < 0,05) по сравнению с контрольной группой (1,0±0,2%). В титре до 10⁶КОЕ/мл G. vaginalis – чаще выявлялись в контрольной группе (99±8,9%) в отличие от всех трех других групп с бактериальным вагинозом. Также были выявлены достоверно значимые особенности титров Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Enterobacteriaceae (до 10⁴КОЕ/мл) - наиболее характерны для контрольной группы (24,0±4,7%, 22,0±4,3%, 14,0±1,2%, 14,0±1,2%, соответственно, р < 0,05); Prevotella spp., Bacteroides spp., E.coli, Enterobacteriaceae (10 ⁵и более КОЕ/мл), M. hominis и U. urealyticum (10 ⁴и более КОЕ/мл) – наиболее характерны для группы бактериального вагиноза в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (27,8±6,0%, 85,2±15,0%, 12,9±2,7%, 16,7±3,07%, 40,7±6,5%, 57,4±6,7%, соответственно, р < 0,05). Дрожжеподобные грибы рода Candida (в титре 10⁴и более КОЕ/мл) – характерны для группы с бактериального вагиноза в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом (75,0±14,9%). (р < 0,05).

ПЦР

Бак. посев
Диаграмма к таблицам 11, 12.

* - различия достоверны, р < 0,05

Диаграмма к таблицам 11,13.

* - различия достоверны, р < 0,05

3.1.4. Ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или

условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций.
Таблица 14.

Результаты сочетания бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами у пациенток III группы.

Инфекционные Агенты	Количество больных (N=54)
Инфекционные Агенты	Абс. число	%
Chlamydia trachomatis	32	59,37,1
Ureaplasma urealyticum	39	72,211,4*
Mycoplasma hominis	26	48,16,7
Ассоциация бактериального вагиноза с:
Одним инфекционным Агентом	21	38,96,3
Двумя инфекционными Агентами	23	42,66,5
Тремя инфекционными Агентами	10	18,53,5*

* - различия достоверны, р < 0,05.

Как видно из представленных данных в таблице 14, в III группе женщин методом ПЦР и/или культуральным методом с количественной оценкой обнаружены C. trachomatis у 32 (59,37,1%) пациенток, U. Urealyticum у 39 (72,211,4%) и M. hominis в высоком титре – у 26 (48,16,7%). Выявлено, что чаще бактериальный вагиноз ассоциировался с U. urealyticum по сравнению с M. hominis (р < 0,05).

Только U. Urealyticum в высоком титре обнаружена у 8 (14,8%) женщин, только M. hominis в высоком титре – у 5 (9,3%), только C. trachomatis – у 8 (14,8%).

Таким образом, ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом в III группе женщин наблюдалась в 21 (38,96,3%) случае. Ассоциация с двумя инфекционными агентами - у 23 (42,66,5%) пациенток, из них у 9 (39,1%) бактериальный вагиноз сочетался с U. Urealyticum и M. hominis в высоком титре, у 12 (52,2%) с C. trachomatis и U. Urealyticum, у 2 (8,7%) C. trachomatis и M. hominis.

У 10 (18,53,5%) пациенток наблюдалась ассоциация бактериального вагиноза с тремя инфекционными агентами: C. trachomatis, U. Urealyticum и M. hominis.

Выявлено, что реже встречались ассоциации бактериального вагиноза с тремя инфекционными агентами по сравнению с одним и двумя (18,53,5%, 38,96,3%, 42,66,5%, соответственно, р < 0,05).

К важным особенностям урогенитального хламидиоза, помимо его малосимптомности и высокой частоты осложнений, относится часто встречающаяся ассоциация с другими возбудителями ИППП, а также многоочаговость с вовлечением в патологический процесс не только мочеполовых органов, но и нередко прямой кишки, глотки, глаз, суставов, сердца, кожи /35,40,51,61/.

Все 32 пациентки с выявленным урогенитальным хламидиозом были обследованы для исключения многоочаговости инфекционного процесса. При этом (таблица 15): методом ПЦР C. trachomatis были обнаружены в ректум – у 15 (46,94,3%), в ротоглотке – у 21 (65,67,5%) женщин.

Таким образом, C. trachomatis чаще выявлялись в урогенитальном очаге (уретра и цервикальный канал) по сравнению с хламидийным поражением ректум и ротоглотки (98,49,3%, 46,94,3%, 65,67,5%, соответственно), (р < 0,05).

C. trachomatis из 2 очагов обнаружены у 18 (56,36,3%) пациенток, из них: у 12 (66,7%) - в урогенитальном очаге и ротоглотке, у 6 (33,3%) в урогенитальном очаге и ректум.

C. trachomatis из 3 очагов обнаружены у 9 (28,13,0%) пациенток – в урогенитальном очаге, ротоглотке и ректум.

Следует отметить, что значительно чаще C. trachomatis выявлялись из двух очагов, чем из трех и одного (56,36,3%, 28,13,0%, 15,61,9%, соответственно), (р < 0,05).

Таким образом, многоочаговость с вовлечением экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции наблюдалась в 27 (84,4%) из 32 случаев.

3.1.5. Результаты клинического обследования женщин с учетом многоочаговости хламидийной инфекции.

Таблица 15.

Результаты клинического обследования с учетом многоочаговости хламидийной инфекции у пациенток III группы.

Chlamydia trachomatis	Количество больных (N=32)
Chlamydia trachomatis	Абс. число	%
Урогенитальный очаг (цервикальный канал и уретра)	32	100 (98,49,3)*
Ректум	15	46,94,3
Ротоглотка	21	65,67,5
Выявлено одновременно в :
2 очагах	18	56,36,3*
3 очагах	9	28,13,0
Только УГХ	5	15,61,9

* - различия достоверны, р < 0,05

Среди 21 (65,67,5%) пациентки с наличием C. trachomatis в ротоглотке, 17 (80,9%) страдали хроническим фарингитом и/или хроническим тонзиллитом. При этом все они практиковали орогенитальные контакты.

Среди 15 (46,94,3%) пациенток с наличием C. trachomatis в ректум, 8 (53,3%) женщин практиковали аногенитальные контакты, при этом явления проктита были обнаружены в 4 (26,7%) случаях.

Таким образом, бактериальный вагиноз в настоящее время следует рассматривать не только как частую самостоятельную нозологическую единицу, но и как фон для дополнительного развития ИППП. В этой связи важное значение имеет тщательное лабораторное обследование каждой больной бактериальным вагинозом на ИППП, в том числе проведение скрининга на наличие экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции. Обращает на себя внимание, что даже при отсутствии ИППП, у больных бактериальным вагинозом, помимо поражения влагалища, имеют место признаки цервицита и/или уретрита. Это может быть обусловлено реализацией патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов.
3.2. Алгоритм обследования больных бактериальным вагинозом.

жүктеу/скачать 0.83 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp.

ПК ОК 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp

Таблица 11.

Результаты культурального исследования вагинального отделяемого

Микроорганизмы (КОЕ/мл)

I группа

II группа

III группа

Контрольная группа (n= 50)

Всего

Таблица 11 (продолжение).

Микроорганизмы (КОЕ/мл)

I группа

II группа

III группа

Контрольная группа (n= 50)

Всего

Анализируемые признаки

I группа

II группа

III группа

Контрольная

Группа (n=50)

Особенности выявления методом ПЦР Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii.

I группа

II группа

III группа

Контрольная группа (n = 50)

Всего