Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста

* - различия достоверны, р < 0,05

Как видно из представленной таблицы 7, более чем у половины всех обследованных пациенток беременность в анамнезе отсутствовала. Среди женщин, имеющих беременности в анамнезе, количество беременностей у большинства (86,2%) не превышало 3, а соотношение числа абортов к числу родов в анамнезе у этих женщин составило 2 : 1. Во всех группах обследованных женщин количество абортов превышало количество родов (в I группе 69,2±7,3%, во II – 100%, в III - 78,3±13,8%, в контрольной – 70,8±7,8%). Статистических различий между группами по анализируемым показателям не выявлено, (р < 0,05). Наличие внематочной беременности в анамнезе отмечено у двух пациенток III группы и у одной - II группы, все они закончились тубэктомией.

С целью более углубленного обследования женщин каждой из четырех групп, нами проводились лабораторные исследования. При этом изучались особенности клинической картины заболевания в I-III группах в зависимости от присутствия патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов. В следующем разделе проводится анализ лабораторных методов исследования.

2.3.Методы исследования.

При обследовании женщин всех групп проводилось изучение анамнестических данных, а также использовались клинические, лабораторные, ультразвуковые и статистические методы исследования. Полученные данные вносились в индивидуальную карту пациенток.

При изучении анамнеза помимо сведений о перенесенных инфекционных болезнях в детском возрасте, наличии экстрагенитальных заболеваний, характере менструальной функции, исходе предшествующих беременностей, анализировались данные о возрасте начала половой жизни, количестве половых партнеров, наличии постоянного полового партнера, практике орогенитальных и аногенитальных контактов, методах контрацепции и профилактики ИППП, отмечалось наличие хронических воспалительных гинекологических заболеваний, а также заболеваний ЛОР органов и органов пищеварительной системы (табл. 3-7).

Во время клинического обследования оценивалось общее состояние и соматический статус женщин, выявлялось наличие жалоб на зуд, жжение наружных половых органов, дизурию, диспареунию, тазовые боли. Проводилась оценка состояния слизистой оболочки преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, наличия и характера вагинальных выделений; пальпаторно оценивалось состояние мочеиспускательного канала и парауретральных желез. Проводился осмотр шейки матки и влагалища с помощью гинекологических зеркал; при этом особое внимание обращалось на состояние вульвы, слизистой оболочки влагалища и шейки матки: наличие воспалительных проявлений (гиперемии, отека), наличие в заднем своде влагалища отделяемого, его количество, цвет, консистенцию, запах, проводилось определение рН содержимого влагалища и аминный тест.

Измерение водородного показателя (рН) влагалищного содержимого, характеризующего его кислотность, выполнялось с помощью индикаторных бумажных полосок для рН-метрии с эталонной десятичной шкалой деления от 3.8 до 6.1 (Merck Германия).

Аминный тест использовался для клинической экспресс-диагностики бактериального вагиноза. При его выполнении на предметное стекло наносилась капля влагалищного отделяемого и добавлялось равное количество 10% раствора гидроокиси калия. Появление или усиление резкого неприятного запаха (запаха гнилой рыбы) свидетельствовало о положительных результатах теста, оно было обусловлено выделением летучих аминов – продуктов метаболизма облигатных анаэробных микроорганизмов.

При бимануальном исследовании оценивались положение, размеры, консистенция, наличие или отсутствие болезненности матки и ее придатков.
2.3.3. Лабораторные методы исследования: микроскопические, культуральные, серологические, молекулярно-биологические.

Лабораторные методы исследования выполнялись в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М.Сеченова и в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы.

Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции (В соответствии с требованиями Приказа МЗ СССР № 936 от 12.07.85. “Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза”, Приказа МЗ СССР № 1570 от 04.12.86. “Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник”, Приказа МЗ РФ № 415 от 20. 08.2003 “Гонококковая инфекция”.) проводили микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого. Влагалищное отделяемое брали стерильной ложечкой Фолькмана из заднебоковых сводов влагалища при осмотре в зеркалах. Материал из цервикального канала, содержащий эпителиальные клетки, получали с помощью специального урогенитального зонда с щеточкой после предварительного удаления видимой слизи с шейки матки стерильным марлевым тампоном. Уретральное содержимое получали также с помощью желобоватого зонда. Полученный материал наносили на обезжиренное предметное стекло, подсушивали на воздухе, окрашивали мелтиленовым синим и по Граму. При микроскопическом исследовании окрашенных мазков отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микробных клеток и их морфологию, наличие “ключевых” клеток во влагалищном отделяемом – эпителиальных клеток с адсорбированными на них мелкими грамвариабельными палочками. При этом качественная оценка микрофлоры проводилась по морфотипам и тинкториальным свойствам, количественная – согласно критериям Hugent R.P. (1991) в модификации А.С.Анкирской (2001);

Для оценки количественного и качественного состава микрофлоры влагалища (В соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85. “Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях”.) проводили культуральное исследование содержимого заднего и боковых сводов влагалища и цервикального канала на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М. Сеченова. Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева отделяемого влагалища на 5% кровяной агар, среду Эндо, среду Сабуро и среду МРС. Посевы инкубировали в анаэробных условиях при температуре 37^оС в течение 18 часов. При появлении роста подсчитывали общее количество колоний и микробов каждого вида отдельно, выражая степень колонизации в КОЕ/мл. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам /21/.

Выявление и количественную оценку U. urealyticum, M. hominis осуществляли культуральным методом с помощью микротестсистем (DUO, Франция) для выявления U. urealyticum и M. hominis. Исследования проводились в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М. Сеченова, а также при помощи метода ПЦР в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы.

Для выделения C. trachomatis из патологического материала использовали культуральный метод (перевиваемая клеточная линия McCoy) в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М. Сеченова, а также метод ПЦР в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы. Идентификацию C. trachomatis осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями “Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)”, утвержденными МЗ СССР (1988). С целью выявления многоочаговости инфекционного процесса клинический материал для лабораторного обследования получали из уретры, шейки матки, влагалища, ректум, ротоглотки после предварительного удаления видимой слизи стерильным марлевым тампоном. За 3-4 часа перед взятием материала из уретры, рекомендовалось не мочиться. После проведенного массажа уретры в направлении от лона к себе в течение 30-40 секунд, на глубину 1,0-1,5 см в уретру вводилась ложка Фолькмана и надавливающими движениями в направлении от лона к себе по передней стенке уретры производилось взятие материала. Материал из влагалища получали при помощи ложки Фолькмана из заднебоковых сводов. Из цервикального канала материал получали гинекологическим пинцетом или одноразовым урогенитальным зондом с щеточкой («Hawo», Швеция), вводя его на глубину 1,5-2,0 см. Материал из ампулы прямой кишки получали с помощью ложки Фолькмана, выполняя циркулярный соскоб со слизистой оболочки и ее складок на глубине 3-4 см. Материал из ротоглотки получали с помощью ложки Фолькмана или одноразового урогенитального зонда с щеточкой («Hawo», Швеция), выполняя циркулярный соскоб со слизистой оболочки миндалин, верхнего неба, задней стенки глотки /44/.
2.3.4. Определение Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. методом ПЦР.

Для диагностики бактериального вагиноза, помимо выше указанных методов, использовался ПЦР-анализ - определение ДНК G.vaginalis и Lactobacillus spp. проводилось с использованием набора реагентов «ЛактАм» производства ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № ФС 012а2004/1759-05 от 10 июня 2005 г. действительно до 10 июня 2010 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-013-56751480-2004). Исследование проводилось в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех». Методика позволяет оценить соотношение содержания G. vaginalis и Lactobacillus spp. в одном образце исследуемого материала. В исследовании применялась мультипраймерная ПЦР с двумя парами олигонуклеотидных праймеров: одна из них размером 558 пар нуклеотидов (п.н.) специфична для фрагмента генома лактобацилл (L. Fermentum, L. Acidophilus, L. Plantarum, L. Casei и др.), вторая – для генома гарднереллы размером 820 п.н.. При этом использовались два типа положительных контрольных образцов.

1. 
   В положительном контрольном образце 1 (ПК1) ДНК должны быть видны две светящиеся полосы розового цвета: нижняя полоса соответствует фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н. в количестве 10⁷ копий/мл, верхняя - фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н. в количестве 10⁶ копий/мл. В положительном контрольном образце 2 (ПК2) ДНК - нижняя полоса соответствует фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н. в количестве 10⁸ копий/мл, верхняя - фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н. в количестве 10⁷ копий/мл.
   
2. 
   В отрицательном контрольном образце обе светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения (контаминация) исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.
   
3. 
   В анализируемых образцах, содержащих ДНК лактобацилл в количествах, равных или превышающих 10⁷ копий/мл должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность свечения полосы ДНК в ПК1. В анализируемых образцах, содержащих ДНК лактобацилл в количествах, равных или превышающих 10⁸ копий/мл должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома лактобацилл размером 558 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность свечения полосы ДНК в ПК2. В образцах, не содержащих ДНК лактобацилл или содержащих ее в количествах менее 10⁷ копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК1.
   
4. 
   В анализируемых образцах, содержащих ДНК гарднереллы в количествах, равных или превышающих 10⁶ копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК1. В анализируемых образцах, содержащих ДНК гарднереллы в количествах, равных или превышающих 10⁷ копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома гарднереллы размером 820 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК2. В образцах, не содержащих ДНК гарднереллы или содержащих ее в количествах менее 10⁶ копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.
   
5. 
   Результаты, в которых интенсивность полос лактобацилл больше или равна, а интенсивность полосы гарднереллы меньше свечения полосы ДНК в ПК1, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полосы лактобацилл меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК1, а интенсивность полосы гарднереллы больше контрольной ПК1, являются свидетельством наличия бактериального вагиноза у данных пациенток.
   

Использовался набор реагентов для определения ДНК Fusobacterium sp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia методомПЦР – «АнаэрАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № ФС 012а2001/1763-05 от 10 июня 2005 г. действительно до 10 июня 2010 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-403-29032954-2001).

В наборе «АнаэрАм» применяется мультипраймерная ПЦР с тремя парами олигонуклеотидных праймеров: одна пара специфична для фрагмента генома Fusobacterium spp. размером 230 пар нуклеотидов (п.н.), вторая - для фрагмента генома Mobiluncus curtisii размером 323 п.н., третья - для фрагмента генома Prevotella bivia размером 454 п.н..

В состав набора «АнаэрАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с тремя парами праймеров, специфичными для фрагментов геномов Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК вышеперечисленных бактерий в количестве 10⁴ копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».

Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видны три светящиеся полосы розового цвета. Нижняя - первая полоса соответствует фрагменту генома Fusobacterium spp. размером 230 п.н. в количестве 10⁴ копий/мл, следующая - фрагменту генома Mobiluncus curtisii размером 323 п.н. в количестве 10⁴ копий/мл, третья - фрагменту генома Prevotella bivia размером 454 п.н. в количестве 10⁴ копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце все светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК Fusobacterium spp. в количествах, равных или превышающих 10⁴ копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома Fusobacterium spp. размером 230 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК Fusobacterium spp. или содержащих ее в количествах менее 10⁴ копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

4. В анализируемых образцах, содержащих ДНК Mobiluncus curtisii в количествах, равных или превышающих 10⁴ копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома Mobiluncus curtisii размером 323 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК Mobiluncus curtisii или содержащих ее в количествах менее 10⁴ копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

5. В анализируемых образцах, содержащих ДНК Prevotella bivia в количествах, равных или превышающих 10⁴ копий/мл должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома Prevotella bivia размером 454 п.н., по интенсивности равная или превышающая интенсивность свечения полосы ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК Prevotella bivia или содержащих ее в количествах менее 10⁴ копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

6. Результаты, в которых интенсивность полос Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia меньше или равна свечению полосы ДНК в ПК, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полос Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia больше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК являются косвенным подтверждением бактериального вагиноза у данных пациенток.
2.3.6. Определение Ureaplasma urealyticum методом ПЦР.

Использовался набор реагентов для определения ДНК U. urealyticum методом ПЦР – «УреАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № 29/24040403/5587-03 от 22 августа 2003 г. действительно до 21 апреля 2008 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-003-56751480-2003).

В наборе «УреАм» применяется монопраймерная ПЦР с одной парой олигонуклеотидных праймеров специфичной для фрагмента генома U. urealyticum размером 466 пар нуклеотидов (п.н.).

В состав набора «УреАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с одной парой праймеров U. urealyticum и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК U. urealyticum в количестве 10⁴ копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».

Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видна одна светящаяся полоса розового цвета, соответствующая фрагменту генома U. urealyticum размером 466 пар нуклеотидов (п.н.) в количестве 10⁴ копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК U. urealyticum в количествах, равных или превышающих 10⁴ копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома U. urealyticum размером 466 пар нуклеотидов (п.н.), по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК U. urealyticum или содержащих ее в количествах менее 10⁴ копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

4. Результаты, в которых интенсивность полосы U. urealyticum меньше или равна свечению полосы ДНК в ПК, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полосы U. urealyticum больше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК являются положительными, те в данном образце количество U. urealyticum более 10⁴ копий/мл – более нормы.
2.3.7. Определение Mycoplasma hominis методом ПЦР.

Использовался набор реагентов для определения ДНК M. hominis методом ПЦР – «МикгАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № 29/24050503/5584-03 от 22 августа 2003 г. действительно до 19 мая 2008 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-004-56751480-2003).

В наборе «МикгАм» применяется монопраймерная ПЦР с одной парой олигонуклеотидных праймеров специфичной для фрагмента генома М. hominis размером 374 пар нуклеотидов (п.н.).

В состав набора «МикгАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с одной парой праймеров M. hominis и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК M. hominis в количестве 10⁴ копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».

Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видна одна светящаяся полоса розового цвета, соответствующая фрагменту генома M. hominis размером 374 пар нуклеотидов (п.н.) в количестве 10⁴ копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК M. hominis в количествах, равных или превышающих 10⁴ копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома M. hominis размером 374 пар нуклеотидов (п.н.), по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК M. hominis или содержащих ее в количествах менее 10⁴ копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

4. 
   Результаты, в которых интенсивность полосы M. hominis меньше или равна свечению полосы ДНК в ПК, соответствуют показателям нормального микроценоза влагалища для женщин репродуктивного возраста. Результаты, в которых интенсивность полосы M. hominis больше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК являются положительными, те в данном образце количество Mycoplasma hominis более 10⁴ копий/мл – более нормы.
   

Использовался набор реагентов для определения ДНК C. trachomatis методом ПЦР – «ХламАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение №ФС 012а2001/1761-05 от 10 июня 2005 г. действительно до 10 июня 2010 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-404-29032954-2001).

В наборе «ХламАм» применяется монопраймерная ПЦР с одной парой олигонуклеотидных праймеров специфичной для фрагмента генома C. trachomatis размером 316 пар нуклеотидов (п.н.).

В состав набора «ХламАм» входили реагенты аналогичные набору «ЛактАм», но с одной парой праймеров C. trachomatis и одним положительным контролем (ПК), содержащим ДНК C. trachomatis в количестве 10² копий/мл.

Пробоподготовка, амплификация, электрофорез проводились аналогично проведению ПЦР на наборе «ЛактАм».

Детекция результатов.

1 . В положительном контрольном образце ДНК должны быть видна одна светящаяся полоса розового цвета, соответствующая фрагменту генома C. trachomatis размером 316 пар нуклеотидов (п.н.) в количестве 10² копий/мл.

2. В отрицательном контрольном образце светящиеся полосы розового цвета должны отсутствовать. Появление полос в отрицательном контрольном образце является сигналом некорректно выполненного анализа или загрязнения исходных компонентов комплекта, предназначенного для проведения ПЦР.

3. В анализируемых образцах, содержащих ДНК C. trachomatis в количествах, равных или превышающих 10² копий/мл, должна быть видна полоса, соответствующая фрагменту генома C. trachomatis размером 316 пар нуклеотидов (п.н.), по интенсивности равная или превышающая интенсивность соответствующей свечению полосы контрольной ДНК в ПК. В образцах, не содержащих ДНК C. trachomatis или содержащих ее в количествах менее 10² копий/мл, соответствующая полоса либо отсутствует, либо ее интенсивность меньше интенсивности свечения полосы ДНК в ПК.

В ходе работы были составлены таблицы сопряжения (частотные таблицы), данные которых обрабатывали с помощью статистического анализа категорированных данных. Значимость различий относительных величин частоты в рассматриваемых группах оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р≤0,05 / 45,78,81/.

Как видно из представленных клинических данных в таблицах 8 и 9, у женщин контрольной группы во всех случаях жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов и уретры, наличие запаха или повышенного количества влагалищных выделений, ощущение дискомфорта в области гениталий и тазовые боли отсутствовали. Слизистая оболочка влагалища и вульвы у них была розового цвета, а выделения из влагалища – скудные (52,07,2%), белого цвета (94,08,7%), гомогенные (1008,9%) и вязкие (84,08,7%) (таблица 9а).

Совершенно другая картина наблюдалась у пациенток I-III групп с наличием бактериального вагиноза. (таблица 8а) В I группе чаще встречались жалобы на повышенное количество выделений из половых путей и «рыбный» запах вагинальных выделений - (73,37,4%) по сравнению с другими жалобами, при этом на втором месте по частоте – жалобы на зуд и жжение в области влагалища (16,72,3%), дизурические явления (10,00,6%), ощущение дискомфорта в области гениталий (23,32,9%), дисменорея и меноррагия (10,00,6%), (р0,05). Во II группе чаще встречались жалобы на повышенное количество выделений из половых путей, зуд/жжение в области влагалища и вульвы, ощущение дискомфорта в области гениталий - (91,715,5%), при этом на втором месте по частоте – жалобы на «рыбный» запах вагинальных выделений и дизурические явления - (41,713,9%), диспареунию (58,314,2%), (р0,05).

Таблица 8а

Характер жалоб у обследованных женщин. (по каждой группе)

* - различия достоверны, р < 0,05

Таблица 8б

Характер жалоб у обследованных женщин. (по каждой жалобе)

В III группе чаще встречались жалобы на повышенное количество выделений из половых путей и тазовые боли - (61,17,0%), ощущение дискомфорта в области гениталий (70,411,2%), при этом на втором месте по частоте – жалобы на «рыбный» запах вагинальных выделений (25,95,9%), зуд/жжение в области влагалища и вульвы (33,36,1%), дизурические явления и диспареунию - (42,66,2%), посткоитальные кровотечения (22,25,4%), дисменорею и меноррагию (25,95,9%), (р0,05).

Таким образом (таблица 8б), чаще повышенным количеством выделений из половых путей, а также «рыбным» запахом вагинальных выделений страдали пациентки I и III групп (33,3±5,8% и 50,0±6,2%, а также 53,7±7,8% и 34,1±6,4%, соответственно, р<0,05) по сравнению со II и контрольной группами. При этом жалобы на тазовые боли (98,8±12,3%), зуд/жжение в области влагалища (52,9±8,5%), дизурию (74,2±7,8%), диспареунию (76,7±8,3%), ощущение дискомфорта в области гениталий (67,9±6,2%), посткоитальные кровотечения (95,8±5,8%), дисменорею и меноррагии (58,3±10,1%) у женщин III группы встречались чаще, чем в I, II и контрольной группах, (р<0,05). Достоверных отличий между группами по частоте межменструальных кровотечений не было.

Следует особо обратить внимание на то, что 72 (75,0%) женщины из I-III групп имели перечисленные жалобы в течение 1-2 месяцев до момента обращения в клинику и только 31 (32,3%) женщина с дизурией обратилась на 3-7 сутки к врачу, а также что 22 (22,9%) пациентки не предъявляли никаких из вышеуказанных жалоб, хотя при этом имели патологический характер выделений из половых путей, (р<0,05).

Поэтому при клиническом обследовании мы не только выясняли особенности субъективных ощущений, но и проводили тщательный общий и гинекологический осмотр с изучением состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, качества и количества вагинального отделяемого. С этой целью проводились: бимануальное исследование, осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, ультразвуковое исследование.

Как видно из таблицы 9а, клинические проявления у больных бактериальным вагинозом носили весьма разнообразный характер. Так, в I группе чаще наблюдались обильные (86,78,3%), с «рыбным» запахом (73,37,4%), серо-белого цвета (70,07,4%), гомогенные (1003,1%), жидкие (80,07,8%) выделения из половых путей. При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще всего выявлялась гиперемия влагалища (53,35,7%), (р<0,05).

Во II группе чаще наблюдались обильные (91,715,5%), белого цвета (58,314,2%), негомогенные (91,715,5%), с творожистыми включениями (66,714,5), жидкие (91,715,5%) выделения из половых путей. При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще выявлялась гиперемия влагалища (83,315,2%), (р<0,05).

В III группе чаще наблюдались умеренные (66,77,5%), желто-белого цвета (68,58,3%), гомогенные (70,411,2%), вязкие (70,411,2%) выделения из половых путей. При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще выявлялась гиперемия влагалища (48,16,7%) и шейки матки (59,37,1%), а также отмечалась контактная кровоточивость шейки матки (50,06,4%). При бимануальном осмотре чаще в данной группе женщин отмечалась болезненность и увеличение придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу (51,96,6% и 70,411,2%, соответственно), (р<0,05).

Таким образом, чаще (таблица 9б) гиперемия и отечность слизистой влагалища встречалась в III и I группе (50±6,9% и 30,8±6,4%, соответственно). Гиперемия и отечность слизистой шейки матки чаще всего обнаруживали у женщин III группы (76,2±8,1%), в I группе данный симптом встречался реже (23,8±5,1%), но чаще, чем во II (1,2±0,3%). Статистически значимых различий между группами по гиперемии и отечности вульвы и области наружного отверстия уретры обнаружено не было, (р<0,05). По-видимому, это обусловлено важной ролью ИППП в развитии эндоцервицита.

Контактной кровоточивостью шейки матки страдали в подавляющем большинстве пациентки III группы (87,1±6,0%). Также у женщин III группы чаще, чем в I и II группах, отмечались такие клинические симптомы, как болезненность и увеличение придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу (84,8±6,2% и 76,0±6,0%, соответственно) по сравнению с другими группами, (р<0,05).

При сравнительном анализе характера вагинального отделяемого было выявлено, что обильные выделения чаще отмечали в I группе, чем во II и III (46,4±6,7%, 19,6±4,1% и 21,4±4,6%, соответственно, р<0,05), при этом в III и контрольной группах у большего числа женщин отмечались умеренные выделения (62,1±6,4% и 29,3±4,2%, соответственно) по сравнению с другими группами бактериального вагиноза. Скудные выделения – статистически достоверная характеристика вагинального отделяемого женщин контрольной группы (81,26,9%). «Рыбный» запах выделений значительно чаще встречался в I и III группах (53,7±7,8% и 34,1±4,4%, соответственно). Цвет выделений в I группе чаще был серо-белым (72,4±8,3%), а в III группе желто-белым (88,0±4,9%) и желто-зеленым (90,0±13,4%), тогда как в контрольной он был белым (67,1±5,6%), (р<0,05).

Таблица 9а

Анализ клинических симптомов у обследованных женщин. (по каждой группе)

* - различия достоверны, р < 0,05

* - различия достоверны, р < 0,05

* - различия достоверны, р < 0,05

* - различия достоверны, р < 0,05

Как видно из приведенных данных зуд, жжение наружных половых органов, появление «рыбного» запаха и увеличение количества вагинального отделяемого, а также наличие гиперемии и отека слизистой оболочки вульвы и влагалища встречались во всех группах бактериального вагиноза. В то же время, у 26,0% женщин заболевание протекало в стертой, малосимптомной или бессимптомной форме. Таким образом, при скрининговой диагностике невозможно полагаться только на визуальную оценку вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта и, следовательно, необходимо применение дополнительных лабораторно-диагностических методов, доступных для быстрого выполнения в амбулаторных условиях.

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин I группы выявлены следующие характерные особенности: положительный аминотест (80,07,8%), значения рН 4,5-6 (70,07,4), лейкоциты единичные в препарате (56,76,3%) и менее 10 в поле зрения (30,03,1%), эпителиальные клетки в малом (53,35,7%) и умеренном (33,33,2%) количестве, «ключевые» клетки (93,38,7%), общее количество микроорганизмов массивное (63,37,2%), доминирующие морфотипы микроорганизмов – гарднереллы и (грам «+», грам «-», грамвариабельные) палочки (70,07,4% и 63,37,2%, соответственно, р < 0,05).

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин II группы выявлены следующие характерные особенности: положительный аминотест (75,014,9%), значения рН 4,5-6 (75,014,9%), лейкоциты более 20 в поле зрения (83,315,2%), эпителиальные клетки в большом количестве (75,014,9%), “ключевые” клетки (83,315,2%), общее количество микроорганизмов массивное (83,315,2%), доминирующие морфотипы микроорганизмов – (грам «+», грам «-», грамвариабельные) палочки и дрожжеподобные грибы (75,014,9% и 91,715,5%, соответственно). (р < 0,05).

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин III группы выявлены следующие характерные особенности: положительный аминотест (75,911,6%), значения рН 4,5-6 (62,97,0%), лейкоциты 10-20 в поле зрения (59,37,1%), эпителиальные клетки в большом количестве (50,06,4%), “ключевые” клетки (79,614,1%), общее количество микроорганизмов большое (70,411,2%), доминирующие морфотипы микроорганизмов – гарднереллы (70,411,2%), (р < 0,05).

По результатам (таблица 10а) микроскопического исследования мазков по Граму вагинального отделяемого женщин контрольной группы выявлены следующие характерные особенности: отрицательный аминотест (100%), значения рН менее 4,5 (84,08,7%), лейкоциты менее 10 в поле зрения (76,08,1%), эпителиальные клетки в умеренном количестве (72,07,8%), общее количество микроорганизмов умеренное (92,08,6%), доминирующие морфотипы микроорганизмов – лактобактерии (84,08,7%), (р < 0,05).

Таким образом, были выявлены следующие статистически значимые различия по анализируемым признакам между группами (таблица 10б). Положительный аминотест и увеличение значения рН во II группе встречались у меньшего числа обследованных, по сравнению с I и III группами, (р0,05).

При анализе лейкоцитарной реакции (таблица 10б) было статистически выявлено, что единичные лейкоциты в препарате – характерный признак классической формы бактериального вагиноза (I группа) (70,89,3%), количество лейкоцитов менее 10 в поле зрения – нормальной микрофлоры влагалища (контрольная группа) (73,16,2%), количество лейкоцитов от 10 до 20 в поле зрения – для бактериального вагиноза в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (III группы) (74,46,7%), количество лейкоцитов более 20 в поле зрения – для бактериального вагиноза в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом и патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (II и III группы) (37,06,1% и 63,09,3% соответственно, р0,05).

Эпителиальные клетки в мазке по Граму в малом количестве чаще встречались в I и III группах (55,29,2% и 34,56,2% соответственно), в умеренном количестве – в III и контрольной группах (25,84,2% и 54,56,1% соответственно), в большом количестве – для III группы (52,97,0%) по сравнению с другими группами, (р0,05).

«Ключевые» клетки были выявлены в достоверно больших количествах во всех трех группах бактериального вагиноза (34,64,6%, 12,32,5%, 53,15,5% соответственно) по сравнению с контрольной группой (0,60,09%), (р0,05).

Таблица 10а.

Результаты микроскопического исследования

мазков по Граму вагинального отделяемого. (по каждой группе)

* - различия достоверны, р < 0,05

* - различия достоверны, р < 0,05

* - различия достоверны, р < 0,05

* - различия достоверны, р < 0,05

Анализируя общее количество микроорганизмов в мазке, было выявлено большее их количество во всех трех группах бактериального вагиноза (большое – в I группе 20,04,1% и в III группе 69,16,2%; массивное в I группе – 42,26,2%, во II – 22,24,1%, в III – 35,6 5,3%) по сравнению с контрольной группой, в которой чаще было выявлено умеренное количество микроорганизмов в мазках (98,95,4%), (р0,05).

Лактобактерии, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще выявлялись в контрольной группе (72,45,9%) по сравнению с другими группами, (р0,05).

Гарднереллы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще были выявлены в I и III группах женщин (43,85,7% и 59,46,1%, соответственно) по сравнению с II и контрольной группами (7,82,0 и 0,80,09, соотвественно). Также чаще по сравнению с другими группами в III группе женщин выявлялись грамположительные кокки (50,08,1%), (р0,05).

Дрожжеподобные грибы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, являлись характерным признаком мазков вагинального отделяемого женщин II группы (78,610,9%), а мобилункус – I группы (91,7 11,3%), (р0,05).

В дополнение к вышеуказанным методам диагностики бактериального вагиноза, образцы отделяемого влагалища всех 146 женщин исследовались методом ПЦР (в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы) и культуральным методом (в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова) на выявляемость в пробах количества Lactobacillus spp., G. vaginalis, Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., U. Urealyticum и M. hominis (табл.11,12,13).

ПК1 ПК2 ОК 1 2 3

Gardnerella vaginalis

Lactobacillus spp.
Рис. 1. Электрофореграмма результатов ПЦР некоторых исследованных образцов, полученных на диагностической тест-системе «ЛактАм».

ПК1 - положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Gardnerella vaginalis (размер 820 п.н.) в количестве 10⁶ копий/мл; нижняя – фрагменту Lactobacillus spp. (размер 558 п.н.) в количестве 10⁷ копий/мл.

ПК2- положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Gardnerella vaginalis (размер 820 п.н.) в количестве 10⁷ копий/мл; нижняя – фрагменту Lactobacillus spp. (размер 558 п.н.) в количестве 10⁸ копий/мл. ОК − отрицательный контроль; 1-3 – клинические образцы (отделяемое влагалища).

На рисунке 1 представлены электрофореграммы результатов некоторых пациенток, полученные при помощи диагностической тест-системы «ЛактАм». В пробе 1 («контрольная группа») интенсивность свечения фрагмента Lactobacillus spp. несколько больше интенсивности свечения нижней полосы ПК2 (т.е. более 10⁸ копий/мл), а свечение фрагмента Gardnerella vaginalis отсутствует. Это означает, что состояние микрофлоры у данной пациентки находится в пределах нормы. В образцах 2 и 3 (группы «бактериального вагиноза») видна картина выраженного бактериального вагиноза: количество Lactobacillus spp. ниже нормы (интенсивность свечения соответствующего фрагмента меньше, чем у ПК1), а количество Gardnerella vaginalis превышает норму (интенсивность свечения соответствующего фрагмента больше, чем у ПК2).

Prevotella bivia