Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста

Научная новизна

Впервые произведен сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста с помощью метода ПЦР (разработанных в ООО НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм») и культурального метода, при этом продемонстрированы диагностические преимущества первого.

Разработан патогенетически обоснованный алгоритм комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии пациентов с бактериальным вагинозом, продемонстрировавший высокую диагностическую и терапевтическую эффективность.
Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработан и апробирован алгоритм обследования и принцип комплексных лечебно-профилактических мероприятий по лечению бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.

Показана эффективность и рациональность применения разработанного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.

Предложена схема лечения бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийного процесса у женщин репродуктивного возраста.

В результате проведеной оценки диагностической эффективности, чувствительности, специфичности мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм» даны рекомендации о возможности использования данных тест-систем в исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.

Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования и терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, позволяет достоверно выявлять возбудителей инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, особенно в случае мало- и асимптомного течения заболевания. Своевременная этиологическая диагностика, в свою очередь, позволяет назначить адекватную терапию на ранних стадиях воспаления. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкого излечения.

1. 
   Клиническое течение бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста на современном этапе характеризуется преобладанием форм заболевания, ассоциированных с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций; отсутствием при этих инфекциях клинических патогномоничных симптомов; превалированием в их общей структуре хронических, мало- и асимптомных, торпидных, осложненных форм нередко с экстрагенитальной локализацией инфекционного процесса.
   
2. 
   Установлена эффективность различных методов лабораторной диагностики бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций, при этом продемонстрированы диагностические преимущества метода ПЦР (разработанных в ООО НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм» и «МикгАм») по сравнению с культуральным и даны рекомендации о возможности использования данных тест-систем в исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.
   
3. 
   Применение разработанного алгоритма обследования женщин позволяет существенно повысить точность этиологической и топической диагностики бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций и практически исключает вероятность получения ложноотрицательных результатов.
   
4. 
   Разработанный комплексный двухэтапный метод лечения бактериального вагиноза в ассоциации с урогенитальным хламидиозом позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения заболеваний с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийного процесса.
   

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова.

Диссертация апробирована на совместном заседании научно-методической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и сотрудников отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 23 сентября 2005 года.

Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на: IV и V научно-практических конференциях “Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии” (Москва, 2004, 2005); Всероссийской конференции дерматовенерологов “Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов” (Нижний новгород, 2004); конференции посвященной памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича (Москва, 2004).

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 81 отечественных и 99 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами, 2 рисунками, 2 гистограммами.

В последнее десятилетие проблема генитальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей. Возрастающее клиническое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы микробиоты урогенитального тракта. /2, 28, 32, 120, 130/. Следует отметить, что на долю таких форм инфекции, как бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит приходится более 90% всех случаев вульвовагинитов / 2, 3 /. Из 200 пациенток, обратившихся с жалобами только на длительные и обильные выделения из влагалища, бактериальный вагиноз был диагностирован у 95%. В США ежегодно регистрируется до 10 млн. случаев данного заболевания. В России и странах Западной Европы частота кандидозного вульвовагинита – по данным разных авторов составляет 28-37% /74, 124, 129, 136/.

В настоящее время в большинстве развитых стран мира среди ИППП одно из первых мест занимает хламидийная инфекция. Так, в США ежегодно выявляется 4 млн., а в Европе – 3 млн. инфицированных. По данным ряда эпидемиологических исследований, распространенность урогенитального хламидиоза в популяции женщин составляет 2-12%, увеличиваясь в возрастной группе до 25 лет, а также среди пациенток, страдающих воспалительными гинекологическими заболеваниями и бесплодием – 17-36% /34, 99, 100, 133/.

Уретрогенные ИППП в настоящее время характеризуются преобладанием хронических, торпидных, осложненных, многоочаговых форм, при которых воспалительный процесс, как правило, бывает обусловлен ассоциацией различных возбудителей, причем это имеет место, как у мужчин, так и у женщин /40, 51, 67/.

При обследовании женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов хламидийно-гонококковая инфекция была выявлена у 30% больных, хламидийно-уреаплазменная – у 19%, хламидийно-гарднереллезная – у 10%, хламидийно-кандидозная – у 9%; у 11% наблюдалось сочетание трех инфекций, а у 6% - четырех-пяти инфекций /60/. Нередки также ассоциации C.trachomatis с генитальными микоплазмами, вирусом простого герпеса, кишечной палочкой, эн­терококками /134/. Хламидийная моноинфекция чрезвычайно редка и имеет место менее чем в 2% случаев /24, 76/.

Смешанная инфекция, которая часто бывает многоочаговой, сложна не только в диагностике, но и в лечении. Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбудителя и повышают его устойчивость к действию антибиотиков, что существенно усложняет лечение /17, 19, 26, 133/.

Причинами формирования микстинфекций является не только общность путей передачи ИППП, обусловенных различными возбудителями, но и неэффективность предшествовавшей антибактериальной терапии, что особенно важно в условиях чрезвычайно высокой распространенности ИППП в России.

Важнейшими факторами, способствующими формированию смешанной и сочетанной инфекции являются: неправильно подобранный препарат, назначаемый в неадекватной дозе, неправильный режим его приема, несоблюдение пациентом в процессе лечения рекомендаций врача в отношении половой жизни и, как следствие этого, - реинфекция. При этом нерациональная терапия приводит лишь к стиханию острых симптомов воспаления и развитию хронического вялотекущего или бессимптомного процесса с большим количеством осложнений. Что касается урогенитального хламидиоза, как наиболее частой среди ИППП, то нерациональная терапия препаратами пенициллина, цефалоспоринами, левомицетином или неправильно выбранный режим назначения противохламидийных антибиотиков, приводит к формированию L-форм и, так называемых, персистентных форм C.trachomatis. В дальнейшем последующие заражения другими возбудителями формируют ассоциацию патогенных микробов, которая в свою очередь целиком передается половому партнеру, в том числе и при оро- и ано- генитальных контактах /15,18,35,51/.

Очевидно, что лишь раннее, адекватное выявление и лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие множества не только тяжелых осложнений (сальпингоофорит, эндометрит и др.), но и неблагоприятных последствий для организма человека, в том числе для его репродуктивной функции (бесплодие, внематочная беременность и др.) / 35, 52, 60, 76, 100, 120/.

Возбудители ИППП первоначально поражают нижние отделы женского полового тракта. В норме, во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Важная роль при этом отводится микробиоценозу влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, - также вносит большой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, богатая антимикробными субстанциями и антителами, а также способная создавать механическое препятствие для их проникновения. Важную защитную роль от инфекции играет такой фактор как менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым, препятствуя созданию условий для длительной персистенции, этот механизм значительно усиливает лейкоцитарная инфильтрация базального слоя эндометрия /1, 55, 76/.

Факторы, способствующие развитию воспалительных заболеваний половой сферы делят на экзо- и эндогенные. К эндогенным факторам относят гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические соматические заболевания, например, сахарный диабет. Частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, не соблюдение личной гигиены - являются экзогенными факторами, способными нарушить тонкие механизмы защиты от инфекции /38, 43, 66/.

Исходя из топографии женских половых органов, выделяют поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта можно относятся: уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит. Следует отметить, что в настоящее время в условиях возрастания частоты гомосексуальных, орогенитальных, аногенитальных контактов, резко увеличивается частота экстрагенитальной локализации урогенитальных ИППП. При орогенитальных контактах возможно развитие специфических фарингитов и тонзиллитов, а при аногенитальных – проктитов и парапроктитов /24, 27,37,51/.

Микстинфекция является серьезной проблемой, в таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей (слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса, выводных протоков больших вестибулярных желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, маточных труб, яичников), сопровождающуюся повреждением эпителия, его деструкцией и дисплазией /32, 76, 77/. Выраженность воспалительного процесса в условиях снижения иммунитета и микстинфекции, характеризуется кровоизлияниями, повреждением гладкомышечных волокон, прилежащих к пораженной слизистой оболочке, формированием грануляционной ткани. Это приводит не только к развитию кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но может играть существенную роль в формировании эктопий шейки матки, тубоовариальных гнойных образований, эндометриоза, миомы матки, грозящих женщинам радикальными операциями с возможной потерей ряда специфических функций женского организма /7, 47, 52/.

Хронизация воспалительного процесса, возникающая через 2 месяца после начала заболевания, происходит в условиях функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами. Важнейшим фактором в этом процессе является включение иммунокомплексных механизмов, то есть фиксация иммуноглобулинов G и M и комплемента в стенках мелких сосудов и гладкомышечных клетках, при снижении Т-хелперов и повышении активности Т-супрессоров, с развитием вторичного иммунодефицита. Помимо этого у ряда микроорганизмов имеются антигены, родственные тканям гениталий, что в определенных условиях может создать условия для развития аутоиммунных процессов. Важная роль в развитии воспалительных процессов мочеполовых органов отводится полимикробной флоре /19, 21, 51, 76, 178 /.

Таким образом, выступающая на первый план микстинфекция вносит значительные коррективы в понимание патогенетических механизмов воспалительных заболеваний, что требует не только более тщательной их диагностики, но подбора терапии, а также методов профилактики урогенитальных ИППП.

1. 
   Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста
   

Чаще всего выделяют микроаэрофильные, продуцирующие H₂O₂ (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки – представители рода Lactobacillus /38, 74/. Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов рода, ранее известных как Peptococcus (за исключением P.niger) и все грамположительные анаэробные кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya anaerobia. Грамположительные палочки, строгие анаэробы – Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp. – в 10-25% случаев соответственно. В редких случаях (0-5%) в вагинальном отделяемом обнаруживают виды Mobiluncus /21, 90, 139/. Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены с частотой до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии, такие как Bacteroidides spp. (B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus), выявляются у 9-13% женщин, Fusobacterium spp. у 14-40%, Porphyromonas spp. у 31%, Prevotella spp. присутствуют во влагалище у женщин в 60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia и Pr. disiens – уникальным микроорганизмам женского полового тракта, роль которых приравнивается к роли B. fragilis в кишечнике B. fragilis выделяют из половых путей здоровых женщин, по разным данным, в 5-12% случаев /94, 130, 142/.

Микроаэрофилы во влагалище здоровых женщин помимо лактобактерий представлены G. vaginalis. По данным различных авторов G. vaginalis встречается в 6-60% случаев у сексуально активных женщин, причем их количество нередко достигает 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала. G. vaginalis обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов и могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся также лейкотоксическим фактором / 2, 28, 38, 41, 74, 130 /.

Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные S.epidermidis, и новобиоцинрезистентные S.saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridans – "зеленящие", альфа (или гамма), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Str. agalactie) и стрептококки серологической группы D (энтерококки)), непатогенные коринебактерии (C. minutissium, C. equi (новое название Rhodococcus equi), C.aquaticum, C. xerosis) присутствуют у 30-40%. E. coli, по разным данным, выделяют у 5-30% женщин /38, 88, 142/. Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Для нормоценоза характерно присутствие генитальных микоплазм - M.hominis и U. urealyticum в количестве, не превышающем 10⁴ КОЕ/мл (встречаются у 2-15% сексуально активных женщин) /13, 68, 87, 127/.

Дрожжеподобные грибы рода Candida: C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Candida glabrata) выявляются во влагалище здоровых женщин в 15-20% случаев. Candida albicans – наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами рода Candida. Эти микроорганизмы могут высеиваться в количествах, достигающих 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала, при этом не вызывая развитие патологических процессов /74, 106, 148/.

Отделяемое влагалища в норме содержит 10⁸-10¹² КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 10³-10⁵ КОЕ/мл, анаэробные – 10⁵-10⁹ КОЕ/мл / 87 /.

На фоне всего видового многообразия микроорганизмов ведущее место в вагинальном микроценозе занимают микроаэрофильные лактобактерии число которых может достигать 10⁹ КОЕ/мл / 98, 105/. Защитные свойства лактобактерий реализуются за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота – продукт метаболизма лактобактерий, образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5. Лактобактерии продуцируют молочную кислоту в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды вагинального отделяемого и, тем самым, препятствуют размножению ацидофобных бактерий. Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микроценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств / 74, 93, 160 /.

Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Додерлейна и у здоровых женщин репродуктивного возраста выявляются с меньшей частотой, в концентрациях 10³-10⁷ КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они относятся к кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме / 117, 125 /.

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейна. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 10³-10⁴ КОЕ/мл. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе /87, 123/.

Пропионобактерии - комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища, обладают иммуностимулирующими свойствами, выделяются в количествах, не превышающих в норме 10⁴ КОЕ/мл /38, 137 /.

Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными системами. Так у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и сиалидаза. B. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например, капсульным полисахаридом. Кроме того, бактероиды группы "fragilis" способны к продуцированию каталазы, что позволяет им противостоять действию перекиси водорода, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации тромбоцитов. У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2. Последняя в свою очередь активирует продукцию простогландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы /38, 103/.

Органические кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в выделениях из влагалища при бактериальном вагинозе.

Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в количестве 10⁴-10⁵ КОЕ/мл. Генитальные микоплазмы, стафилококки выстречаются в количестве не более 10⁴ КОЕ/мл / 111, 135 /.

Количество стрептококков в вагинальном отделяемом значительно варьирует и по разным данным составляет 10⁴-10⁵ КОЕ/мл / 120, 123, 139 /.

Энтеробактерии - E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл и могут быть этиологическим агентом урогенитальных инфекционных заболеваний / 115 /.

Таким образом, бактерии - представители нормальной микрофлоры влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Ввиду того, что вагинальная микрофлора помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций - ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую и др., ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища /41, 135, 150 /.

2. 
   Микрофлора влагалища при бактериальном вагинозе, а также при ассоциации бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций.
   

Научный и практический интерес к бактериальному вагинозу обусловлен не только его широким распространением, но и тем, что он, в ряде случаев, является причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного / 7, 29, 38 /.

Клиническое значение бактериального вагиноза определяется и тем, что он увеличивает риск развития таких неблагоприятных последствий, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц, таких, как эндометрит, перитонит, сепсис / 2 /. По данным А.С. Анкирской (1995) бактериальный вагиноз эпидемиологически связан с неопластическими процессами шейки матки.

Учитывая высокую и не имеющую отчетливой тенденции к снижению, частоту этой патологии, а также то, что число факторов, способствующих нарушению нормальной микрофлоры влагалища, велико и спектр их постоянно возрастает, разработка и внедрение эффективных методов диагностики, профилактики и лечения дисбактериозов влагалища является одной из важных проблем современной медицины / 3, 21 /.

Эпидемиология бактериального вагиноза во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. Однако в пользу эндогенного происхождения бактериального вагиноза свидетельствуют: высокая частота обнаружения G.vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G.vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма / 165 /. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют: одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин, страдающих бактериальным вагинозом, и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; случаи заболевания бактериальным вагинозом женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G.vaginalis / 80, 85, 96 /.

По данным ряда исследователей в настоящее время у женщин отмечается одновременное вовлечение в воспалительный процесс нескольких отделов мочеполовой системы при бактериальном вагинозе (уретра, ампула прямой кишки) / 44 /.

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи бактериального вагиноза, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для его развития необходимо и наличие упомянутых выше предрасполагающих факторов.

Бактериальный вагиноз представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются: резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н₂ О₂ / 74, 119/; увеличением количества G.vaginalis / 157 /, грамотрицательных анаэробных бактерий – Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. / 127 /, а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum; небольшим количеством грибов рода Candida / 123, 128 /.

Резкое снижение уровня Н₂О₂-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На этом фоне происходит колонизация влагалища G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 10⁷-10⁹ (КОЕ/мл) исследуемого материала. Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53-97% больных бактериальным вагинозом, чаще всего выделяют B.bivies, B.disiens и группу B.melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29-95% случаев, чаще других выделяют P.anaerobius, P.prevotii, P.tetradius и P.asacharalyticus / 117, 127 /. Бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями бактериального вагиноза, обнаруживают у 8-35% больных с бактериальным вагинозом и всегда в очень высоких количествах – 10¹⁰ и более /154, 164, 173/. Факультативно-анаэробные микроорганизмы (E.coli, E.fecalis, S.epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев / 30 /.

Уровень облигатных анаэробов при бактериальном вагинозе может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов / 119 /. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G.vaginalis, а с другой – облигатно-анаэробными бактериями. Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G.vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с бактериальным вагинозом. Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от женщин с бактериальным вагинозом, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов / 117 /. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах "тухлой рыбы" вагинальному отделяемому при бактериальном вагинозе / 137 /. Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при бактериальном вагинозе бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным / 57 /.

Еще одним микроорганизмом, которому уделяют внимание, изучая патогенез бактериального вагиноза, является Mycoplasma hominis. M. hominis относятся к классу Mollicutes. Mollicutes - прокариоты без клеточной стенки, чрезвычайно полиморфны, форма и размеры их изменяются в зависимости от возраста культуры, условий и средств культивирования. Плеоморфизм микоплазм подтверждается данными электронной микроскопии: диаметр сферических клеток варьирует от 0,1 до 0,25 Мкм, некоторые виды представлены клетками грушевидной или гантелевидной формы. Человек является хозяином, по крайней мере, 11 видов микоплазм, большинство которых являются условно-патогенными микроорганизмами. Некоторые виды способны вызывать различные по локализации воспалительные процессы. Инфицированность M. hominis среди разных групп населения варьирует от 10 до 50 %, а U.urealyticum (также относящийся к классу Mollicutes) – от 11 до 80%. Выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3%, при кольпитах она увеличивается до 23,6% и достигает 37,9% при эктопиях шейки матки. Такое широкое распространение генитальных микоплазм среди клинически здоровых женщин разного возраста позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые способны приобретать патогенные свойства при определенных условиях: присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и иммунного статуса и др. /113, 135, 149 /.

Поэтому бактериальный вагиноз сопровождается выраженными нарушениями в системе местного иммунитета, что проявляется уменьшением концентрации IgA, IgG и увеличением концентрации IgM в содержимом влагалища, а развитие бактериального вагиноза происходит на фоне угнетения локальной противомикробной защиты / 30 /.

Инкубационный период при бактериальном вагинозе составляет в среднем 10 дней. Основной симптом заболевания – жалобы на выделения с неприятным «рыбным» запахом, которые отмечают лишь 50% больных / 163 /. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, серовато-белого цвета, гомогенные, без комков, имеют специфический «рыбный» запах, который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Продолжительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Жалобы на зуд и дизурические расстройства, встречаются редко - у 15,9 - 22,9% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища / 2, 177 /.

Женщины с бактериальным вагинозом могут предъявлять жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота / 39 /. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов / 173 /.

Симптомы воспаления: гиперемия слизистой оболочки шейки матки, влагалища, вульвы наблюдаются чаще при сочетании бактериального вагиноза с хламидийной, трихомонадной или кандидозной инфекциями. В свою очередь бактериальный вагиноз создает благоприятные условия для колонизации мочеполового тракта возбудителями ИППП и активации скрыто протекающих вирусных инфекций гениталий. А.С. Анкирская (1995) полагает, что это происходит вследствие низкого окислительно-восстановительного (редокс) потенциала и гипоксии тканей влагалища при высоком значении pH / 2 /.

Рассматривая микрофлору влагалища при бактериальном вагинозе и вульвовагинальной микстинфекции, нельзя не учитывать кандидозный вульвовагинит, частота встречаемости которого составляет 28-37% / 87, 94 /. Наибольшее значение в развитии кандидозного вульвовагинита имеет вид Candida albicans, выделяемый в 78-90% случаев / 11, 98, 105, 116 /. Переход от комменсализма Candida albicans к паразитизму связан с нарушениями равновесия в иммунной системе. В определенных условиях нарушающих гомеостаз организма (гормональные изменения, воздействие антибиотиков, сдвиг рН влагалищной среды, снижение клеточного иммунитета и др.), происходит подавление роста лактобацилл, что способствует размножению дрожжеподобных грибов / 22, 30, 63 /.

Для кандидозного вульвовагинта наиболее характерны жалобы на интенсивный зуд и раздражительность, чаще всего ассоциированную с дизурией и диспареунией. Влагалищные выделения обильные или умеренные, имеют творожистую или сливкообразную консистенцию, неприятный запах. Пик проявления симптомов чаще всего наблюдается перед менструацией, а также после сна, водных процедур, половых контактов. Появление и/или обострение кандидозного вульвовагинита наблюдается после иммуносупрессивной или кортикостероидной терапии, при сахарном диабете, беременности, гормонально-заместительной терапии, приема оральных контрацептивов и лечения системными антибиотиками. При осмотре обычно наблюдается эритематозность и отечность вульвы и влагалищной порции шейки матки / 49, 161 /.

Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев хламидийной инфекции / 34, 133 /. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 35–50% случаев хламидийная инфекция протекает под «маской» других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции / 21, 52 /. Восприимчивость к урогенитальному хламидиозу приближается к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза. Chlamydia trachomatis – возбудитель урогенитального хламидиоза, часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями, клинические проявления которых мимикрируют слабовыраженные симптомы, присущие хламидиозу. Хламидиоз также является кофакторам передачи ВИЧ-инфекции / 97 /.

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением.

C. trachomatis – это патогенные для человека микроорганизмы, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами, обладающие тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. Хламидии – это неподвижные, коккоподобные, грамотрицательные облигатные внутриклеточные паразиты / 9, 33, 65, 101, 110 /.   

   Уникальность хламидий определяется своеобразным циклом развития в виде последовательного образования элементарных телец (ЭТ) – инфекционная форма, и ретикулярных телец (РТ) – вегетативная форма. ЭТ адаптированы к внеклеточному выживанию, обладают слабой метаболической активностью. РТ разрушаются во внеклеточной среде, однако в клетке метаболически высокоактивны. Фагоцитированные ЭТ, проникая в клетку, через переходную форму превращаются в РТ, или тельца Хальберштедтера–Провацека. Цикл развития хламидий протекает в цитоплазматических включениях в течение 48–72 ч и, как правило, завершается разрывом мембраны включения. Содержимое включения с ЭТ поступает в межклеточное пространство, и далее ЭТ инвазируют новые клетки / 10, 17, 21 /.

    Иммунный ответ C. trachomatis характеризуется клеточными и гуморальными иммунными реакциями на различные антигенные структуры бактерий, однако постинфекционный иммунитет нестойкий и кратковременный / 6, 61, 71 /.

В контроле за хламидийной инфекцией основная роль принадлежит Т-хелперам, причем тип иммунного ответа Th-1 (обусловленный продукцией цитокинов Т-хелперами 1-го типа, секретирующими интерлейкин (ИЛ)-2, ИЛ-3, интерферон -  и фактор некроза опухолей - ), способствующий реализации клеточного иммунного ответа, направленного на элиминацию хламидий, а тип Th-2 (обусловленный продукцией цитокинов Т-хелперами 2-го типа, секретирующими ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10) – влияют на гуморальный ответ и продукцию секреторных IgA / 51, 67 /.

   Согласно МКБ-10 выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза / 14, 21, 34, 56 /:

А 56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.

А 56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта.

А 56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.

А 56.4. Хламидийный фарингит.

А 56.8. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.

Поскольку у одного и того же пациента возможно одновременное поражение нескольких органов в различных комбинациях: уретрит и проктит, цервицит, сальпингит, фарингит и т.д., в подобных случаях необходимо использовать несколько шифров МКБ-10 (например: А 56.0 и А 56.4).

По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заболевания до 2 мес), который по течению делится на стадии: острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии; хронический (с давностью заболевания свыше 2 мес), который обычно протекает торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов и, как правило, сопровождающийся осложнениями; и асимптомный, при котором обнаружение возбудителя не сопровождается какими-либо признаками воспаления / 16, 48, 51, 118 /.

Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе составляет в среднем 10-15 дней с колебаниями от 7 до 21 дня. В этот период больных может беспокоить легкое покалывание при мочеиспускании, умеренные боли внизу живота и паховой области.

Урогенитальный хламидиоз не имеет характерных клинических проявлений, отличающих его от гонореи, микоуреаплазмоза, трихомониаза и т. д., острота их зависит от состояния защитных сил организма. При свежем остром (обычно ассоциирующемся с гонококками) уретрите женщины жалуются на болезненность и жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания (уретроцистит); губки уретры гиперемированы, отечны, стенки уретры тестоватой консистенции, после массажа уретры из нее выделяется капля гноя. Как правило, моча у таких женщин содержит лейкоциты и не содержит бактерии, в научной литературе определяется как «острый уретральный синдром». Симптоматика острого уретрального синдрома, обусловленного хламидиями, сохраняется в течение 14 дней. При свежем торпидном и хроническом уретритах субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, признаков воспаления губок уретры нет. В уретре могут прощупываться инфильтраты, появляться скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия уретры. При уретроскопии выявляются грубые складки слизистой оболочки, мягкий инфильтрат, литтреит и т.д. / 26, 52 /.

Клинические проявления хламидийного вульвовагинита также неспецифичны (развивается у беременных, женщин во время менопаузы и у девочек). В острой стадии беспокоят обильные выделения, зуд, жжение, покровы влагалища отечны, гиперемированы, особенно в сводах. При торпидном свежем и хроническом процессах клинические проявления выражены слабо или отсутствуют. Наличие клинических проявлений при вульвовагините чаще всего обусловлено сопутствующей бактериальной инфекцией. Нередко отмечается болезненность преддверия влагалища, инъецированность слизистых оболочек, их легкая ранимость при заборе материала / 61, 70 /.

Бартолинит – воспаление больших желез преддверия – чаще носит катаральный характер. Хламидии локализуются в цилиндрическом эпителии выводных протоков бартолиниевой железы, обуславливая воспаление лишь устьев выводного протока железы.

   Эндоцервицит – наиболее частое и типичное проявление хламидийной инфекции, часто протекает бессимптомно и, лишь иногда, больные указывают на выделения из влагалища, тянущую боль внизу живота. При осмотре вокруг наружного отверстия шеечного канала образуются эрозии, а из канала вытекают слизисто-гнойные выделения. Нередко в области зева видны лимфоидные фолликулы (фолликулярный цервицит), не встречающейся при других урогенитальных инфекциях / 52 /.

Нередко урогенитальный хламидиоз сопровождается развитием осложнений: эндометрит иногда развивается в послеродовом или послеабортном периоде, когда хламидии внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки тела матки /62, 95, 144/.  В острых случаях появляются боли внизу живота, повышается температура тела до 39^оС, нарушается менструальный цикл, возникают маточные кровотечения, обильные слизисто-гнойные выделения из шеечного канала. Однако чаще эндометрит протекает хронически, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Шейка матки зияет, выделения менее выражены. При пальпации матка увеличена, болезненна. При хроническом процессе нарушается менструальный цикл, выделения из шеечного канала скудные, чаще жидкие или слизисто-гнойные.

Сальпингит – самое частое проявление восходящей хламидийной инфекции, также характеризуется длительным стертым течением. Пациенты могут жаловаться на боли в животе, крестцово-поясничной области. В первую очередь поражается слизистая оболочка маточных труб. Острый сальпингит и сальпингоофорит сопровождаются усилением болей (особенно при движении, физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации), температурой до 38^о-39^о С, тошнотой, учащением мочеиспускания, задержкой стула, слизисто-гнойными выделениями из шеечного канала, нарушением менструального цикла. Частота трубного бесплодия при хламидийном сальпингите составляет 34–49%. Кроме того, C. trachomatis может привести к появлениюу женщин антиспермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия / 58, 99, 169 /.

Пельвиоперитонит - воспаление тазовой брюшины области малого таза, может протекать субклинически и остро. В последнем случае появляются резкие схваткообразные боли внизу живота, метеоризм, запоры, температура тела 38^о-39^оС, резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга, значительно увеличена СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

Восходящая хламидийная инфекция нередко сопровождается формированием перигепатит-синдрома Fitz–Hugh–Curtis. При этом образуются спайки между передней поверхностью печени и париетальной брюшиной. Также могут наблюдаться периспленит, периколит, периаппендицит, спаечный процесс брюшной полости другой локализации. Течение перечисленных заболеваний сопровождается повышением температуры тела, болями в животе. Острый перигепатит характеризуется резкими болями в правой половине живота или в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, напряжением брюшных мышц, лихорадкой, интоксикацией, увеличением печени. На ранних стадиях болезни могут развиваться ограниченные перитониты в брюшине, покрывающей переднюю поверхность печени / 52 /.

При сборе анамнеза у больных урогенитальным хламидиозом, следует обращать внимание также и на заболевания суставов, глаз, мочеполовой системы (болезнь Рейтера) / 42, 50, 52 /.

При диагностике бактериального вагиноза клинический материал получают с передней и боковой стенок влагалища, проводят аминный тест (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях - положительный результат), измеряют рН вагинального экссудата / 21, 64, 82, 146, 158, 174 /.

Диагноз бактериальный вагиноз устанавливается на основании выявления не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel):

• 
  гомогенные выделения беловато-серого цвета, равномерно адгезированные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, имеющие неприятный запах;
  
• 
  значения рН влагалищного экссудата более 4,5;
  
• 
  положительный результат аминотеста;
  
• 
  изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата;
  
• 
  массивное, реже – большое количество микрофлоры с преобладанием морфотипов строгих анаэробов и Gardnerella vaginalis;
  
• 
  полное отсутствие, либо единичное присутствие морфотипов лактобацилл;
  
• 
  вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто - так называемые ключевые (эпителиальные клетки влагалища, на поверхности которых адгезирована грамвариабельная коккобациллярная микрофлора);
  
• 
  отсутствие лейкоцитарной реакции (у 1/3 женщин с бактериальным вагинозом лейкоцитарная реакция присутствует). Культуральные исследования для подтверждения диагноза не используются / 3, 21 /.
  

Наряду с клиническими признаками диагноз кандидозный вульвовагинит устанавливается на основании микроскопического и культурального исследований. Наиболее информативным методом большинством авторов считается окраска вагинальных мазков по Граму, которая позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием вегетирующих форм гриба (мицелия и почкующихся дрожжевых клеток), но и оценить состав микрофлоры влагалища (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов), определить общее количество микроорганизмов, преобладание или отсутствие различных морфотипов бактерий, выраженность лейкоцитарной реакции / 21, 53, 119 /.

Стандартом обнаружения всех видов ИППП является культуральный метод, однако, его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством в хранении и транспортировке материала. Этот метод дает возможность определить количественное содержание, чувствительность к антимикотикам, видовую принадлежность выделенной культуры дрожжеподобных грибов. Диагностически значимым является рост колоний грибов в количестве более 10³ КОЕ/мл. Особенно важен данный метод исследования для изучения этиологической структуры и патогенетических механизмов развития дисбиотических процессов в вагинальном микробиоценозе, а также служит критерием для оценки клинического значения ускоренных методов диагностики / 21, 34 /.

В последнее время часто применяемым методом диагностики возбудителей мочеполовых инфекций является ПЦР, позволяющий идентифицировать их в жидкостях и тканях организма. Метод основан на анализе нуклеотидной последовательности и считается наиболее чувствительным (94-100%) и специфичным (97-100%). Основная проблема в использовании ПЦР связана с их исключительно высокой чувствительностью метода, что требует соблюдения жестких правил работы. Кроме того, при интерпретации результатов, следует учитывать, что ПЦР выявляет только небольшую часть генома микроорганизма и, следовательно, не является критерием его жизнеспособности / 31, 131, 155, 168, 172, 176 /.

Выявление антигенов хламидий проводят с помощью реакции прямой иммунофлуоресценции (ПИФ): ее чувствительность (80-95%) и специфичность (95-100%). Метод характеризуется быстротой и простотой исполнения, но только в руках компетентного, опытного исследователя, который способен с высокой достоверностью обнаружить небольшие количества (менее 10) элементарных телец и отличить специфическое свечение от неспецифического. Метод иммуноферментный анализ (ИФА) в диагностике хламидийной инфекции и ряда других ИППП, имеет низкую специфичность из-за перекрестной реакции между липополисахаридами (ЛПС) хламидий и некоторых грамотрицательных бактерий. В целом, методы серологической диагностики, основанные на выявлении специфических антител в соворотке крови, считаются вспомогательными. Серологические показатели являются диагностическими при обнаружении IgA и IgM антител, а также при наличии сероконверсии / 21, 47 /.

Из дополнительных методов исследования следует отметить кольпоскопию и вагиноскопию, которые представляют собой высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки (преимущественно при цервицитах хламидийной этиологии). Ректоскопия – визуальный метод, позволяющий оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки (характер и степень распространенности воспалительного процесса). При хламидийном поражении прямой кишки возможно обнаружение очаговой гиперемии, отечности слизистой оболочки, иногда - эрозии с гнойным налетом / 5, 32, 69, 175 /.

В связи с высокой частотой ИППП и превалированием в ее структуре заболеваний с наличием полимикробных ассоциаций, а также с учетом многоочаговости и бессимптомности этих поражений, в том числе нарастания экстрагенитальных форм, актуальным является разработка алгоритма обследования таких пациентов с целью совершенствования, как этиологической, так и топической диагностики, что позволит улучшить результаты лечения и, тем самым, избежать развития осложнений и неблагоприятных последствий.
1.4. Характеристика основных методов терапии бактериального вагиноза и ассоциированных с ним урогенитальных инфекций.

Цель лечения бактериального вагиноза заключается не только в ликвидации его клинических проявлений, но и в восстановлении нормальной микрофлоры влагалища, а также элиминации условно-патогенных микроорганизмов, нехарактерных для данного экотопа /2 /.

Клиническая эффективность (Таблица 1) местно применяемых метронидазола и клиндамицина - 85-94%. Эффективность перорального лечения метронидазолом – не превышает 80-90%, клиндамицином - 91% / 84, 121, 156 /. Пероральное применение препарата метронидазол нередко вызывает побочные явления: металлический вкус во рту, головокружение, головную боль – у 32% больных, диспепсические расстройства - у 25% больных, а также аллергические реакции. Пероральное применение клиндамицина может осложняться развитием псевдомембранозного колита и диареи / 108, 159 /.

Среди частых осложнений, вызываемых применением всех перечисленных препаратов, следует отметить кандидозный вульвовагинит (6-16%). Для его профилактики необходимо назначать антимикотики - нистатин по 2000 мг в сутки или дифлюкан 1 таблетка (150 мг) внутрь, одновременно с началом лечения. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97 % / 91, 92, 126, 145,151 / .

Рецидивы бактериального вагиноза возникают примерно в 30% случаев в течение 3-х месяцев, и в 80% случаев в течение 9 месяцев после завершения лечения. Предрасполагающим фактором в развитии рецидивов бактериального вагиноза является дефицит лактобактерий и бифидобактерий усугубляющийся после завершения курса антибиотикотерапии / 147 /. Однако работ, которые бы дифференцировали рецидив от реинфекции при бактериальном вагинозе нами не найдено.

В настоящее время в комплексном лечении бактериального вагиноза, особенно сочетающегося с другими возбудителями ИППП, применяют биотерапевтические препараты: ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин, нормофлорил Л и Б в течение 14-20 дней / 8, 73 /. Они представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. Биотерапевтические препараты применяются чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза по данным различных авторов составила от 85,8% до 92,6%, частота рецидивов заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения составила от 4,4% (при использовании ацилакта). Терапевтический эффект этих препаратов связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, их иммуномодулирующей, а также антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. На фоне применения биотерапевтических препаратов может отмечаться стимуляция роста индигенной лактофлоры / 30, 57 /.

/Кисина В.И., 2005/

Таким образом, для успешного лечения бактериального вагиноза и эффективной нормализации вагинальной микрофлоры необходимо проведение комплекса мероприятий, включающих в себя антимикробную терапию и применение биотерапевтических препаратов, назначаемых интравагинально и перорально.

Рассматривая вопрос терапии воспалительных заболеваний половых органов в современных условиях, приходится сталкиваться с проблемой полипрогмазии. Как отмечалось выше, стремительно растет количество случаев воспалительных процессов вызванных не одним микроорганизмом, а ассоциацией 2-6 возбудителей. В таких условиях становится очевидным назначение нескольких сильных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, поскольку в их «широкие спектры» не укладываются наиболее частые ассоциации / 4, 35, 72, 140, 179 /. Таблица 1.

      Внутриклеточное паразитирование хламидий обусловливает применение антибиотиков, способных к кумуляции в пораженных клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Одни авторы рекомендуют схемы лечения какой-либо одной группой лекарственных веществ, например тетрациклинами, макролидами / 75, 109 /, фторхинолонами. Другие, на основании проведенных сравнительных испытаний при лечение урогенитального хламидиоза, демонстрируют преимущества схем комбинированного применения различных антибиотиков из этих и других лекарственных групп / 16, 36, 42, 46, 52, 152 /.

Только при неосложненном свежем остром и подостром поражении уретры, слизистой оболочки канала шейки матки или прямой кишки можно ограничиться этиотропными препаратами, продолжительность их приема составляет 7-10 дней или используют азитромицин однократно внутрь в дозе 1,0 г. При свежем торпидном, осложненном и хроническом процессах назначают комплексное лечение, основанное на этиотропной и патогенетической, при этом препараты назначают в течение 21 дня или используют азитромицин по методике пульс-терапии (внутрь по 1,0 г в 1-й-7-й-14-й дни) одновременно с началом или в середине курса иммунотерапии, ферментотерапии, физиотерапии и адекватного местного лечения / 46, 52 /.

Для повышения качества лечения урогенитального хламидиоза целесообразно сочетание системного применения антибиотиков с местной терапией: обработкой влагалища (ванночки) и инстилляции уретры раствором мирамистина, хлоргексидина, а в восстановительный период, для стимуляции репаративных процессов – раствором перфторана. 

Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим, трипсин, химотрипсин и др.), которая нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. Кроме того, энзимотерапия способствует распространению отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферическое кровообращение. Энзимотерапию рекомендуется начинать за 10–14 дней до проведения антибиотикотерапии / 167, 171, 179 /.

   Наблюдаемое при урогенитальном хламидиозе угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета требует применения иммуномодуляторов. При урогенитальном хламидиозе значительные нарушения наблюдаются и в интерферон (ИНФ)-статусе. Продукция a-ИНФ обычно снижена в 2–4 раза по сравнению с нормой. В подобных случаях, на основании данных иммунологического обследования целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий виферона, который увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью / 20,79,166 /.

Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств / 83, 91, 92, 126, 162 /. Таблица 1.

Среди физиотерапевтических методов наиболее часто используют электрофорез (чрезкожный, внутритканевой, внутриполостной) лекарственных веществ (1-5% раствора хлористого кальция и 2-5% раствора бромида натрия, лидазы, растворенной в 25% димексиде) и другие методы физиотерапии /34, 47, 58 /.

Одним из новейших разработанных методов физиолечения являются (ректальные/вагинальные) тампоны с гелем целебной грязи Балдоне производства SIA «Baldones Veselibas Fonds-FG», Латвия (сертификат соответствия № РОССLV.ИМ02.В11422 срок действия с 10.02.2004 г. по 10.02.2007 г. № 6206305 выдан на основании протокола испытаний № 5165 от 26.11.2003г. ИЛ по токсикологическим испытаниям медицинских изделий ГУН «ВНИИИМТ» № РОСС RU.0001.21ИМ19, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2004/8 от 27.01.2004г. до 27.01.2009г., орган по сертификации № РОСС RU.0001.11ИМ02). Целебная грязь обладает выраженными свойствами биологических поверхностно-активных веществ: покрывать, связывать и фиксировать патологические микроорганизмы, одноклеточные, грибки, вирусы. Это природное средство, которое содержит провитамины, аналоги антибиотиков, фитогормоны, микроэлементы, аминокислоты и ферменты. Грязь гармонизирует микрофлору влагалища и бактерицидно воздействует на патогенные микроорганизмы, усиливает клеточную резистенцию слизистых, обладает противовоспалительными, десенсибилизирующими и регенерирующими свойствами. Грязь является 100% природным продуктом, заполненой в гофрированный контейнер (30 мл) одноразового использования. Гофрированный контейнер с целебной грязью опускается в стакан с теплой водой 50^о-60^о на 3-4 минуты, после чего снимают защитный колпачок, вводят тампон во влагалище/прямую кишку, выдавливают гофрированную тубу, оставляют на 40 минут, после чего вымывают влагалище теплой водой/очищение прямой кишки производится с помощью клизмы с теплой водой или акта дефекации. Остатки грязи выводятся вместе с атрофическими клетками и выделениями в течение 24 часов. Рекомендуется пользоваться курсом, состоящим из 12 процедур, через день.

Вагинальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне применяются в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне – в комплексной терапии хламидийного проктита, при хламидийном фарингите рекомендуется полоскание полости рта и горла экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи.

Лечение больных урогенитальным микоуреаплазмозом проводится по тем же принципам, что и при урогенитальном хламидиозе. Поскольку используемые для его лечения антибиотики обладают не бактерицидной, а бактериостатической активностью, определяющую роль в лечении играет иммунный ответ больного.

M. hominis чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда. При наличии тетрациклинрезистентных штаммов возбудителя используют клиндамицин и фторхинолоны. U. urealiticum чувствительны к макролидам, аминогликозидам, в частности к гентамицину, но в 10% случаев резистентны к тетрациклинам / 18, 26, 52, 111 /.

Контрольное микроскопическое исследование проводится не ранее чем через 14 дней после завершения терапии. Иммунофлюоресцентный тест и ПЦР применяют не ранее чем через 4–6 нед после окончания лечения. Недопустима половая жизнь без презерватива вплоть до снятия с диспансерного учета обоих супругов / 135, 138, 170 /.

Таким образом, бактериальный вагиноз является частым заболеванием женских половых органов, он часто ассоциируется с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций (в первую очередь с C. trachomatis и микоплазмами), а также с урогенитальным кандидозом. При этом сходство клинической картины бактериального вагиноза и других урогенитальных ИППП, а также высокая частота многоочаговости воспалительных процессов, в том числе вовлечение в патологический процесс экстрагенитальных отделов (глотка, ректум), требует не только проведения этиологического обследования больных бактериальным вагинозом на другие возбудители урогенитальных ИППП, но и тщательного топического обследования. Это является условием для адекватной терапевтической тактики, как при бактериальном вагинозе, так и при других урогенитальных ИППП, которые часто ассоциируются с ним.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика обследованных женщин.

Обследовано 146 женщин в возрасте от 15 до 45 лет, обратившихся в поликлиническое отделение клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М.Сеченова с ноября 2003г. по апрель 2005г. с разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы или без жалоб с целью планового осмотра у гинеколога.

В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования у 96 (65,8 %) женщин на момент обращения был диагностирован бактериальный вагиноз и у 50 (34,2%) - нормальное состояние микрофлоры влагалища (контрольная группа). 96 пациенток с бактериальным вагинозом были разделены на 3 группы:

Группа I - 30 (31,3%) женщин с бактериальным вагинозом;

Группа II - 12 (12,5%) женщин с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом;

Группа III - 54 (56,3%) женщины с бактериальным вагинозом в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (C.trachomatis, U.urealyticum, M. hominis).

Критериями отбора в группу больных бактериальным вагинозом явились: репродуктивный возраст; отсутствие беременности и лактации; отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 1 месяца до настоящего обследования; клинико-микробиологическое подтверждение диагноза бактериальный вагиноз; наличие жалоб.

Критериями отбора пациенток в контрольную группу явились: репродуктивный возраст; отсутствие беременности и лактации; отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 1 месяца до настоящего обследования; клинико-микробиологическое подтверждение нормального состояния влагалищной микрофлоры и исключенные ИППП; отсутствие жалоб.
2.2. Анализ анамнестических данных

Как видно из данных, представленных в таблице 2, классическая форма бактериального вагиноза чаще встречалась в возрасте от 19 до 29 лет (76,7±7,7%) по сравнению с группами до 18, от 30 до 39, от 40 и более лет (6,7±0,5%; 10,0±0,6%; 6,7±0,5%, соответственно); большинство пациенток с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом находились в возрасте от 30 до 39 лет (58,3±14,2%, р<0,05); также было выявлено, что бактериальный вагиноз в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта чаще встречался в возрасте от 19 до 29 лет (48,1±6,7%) по сравнению с другими возрастными группами. (р<0,05). Большинство женщин с нормальным состоянием микрофлоры влагалища находились в возрасте от 19 до 29 лет (48,0±7,1%). Возраст обследованных женщин варьировал от 15 до 45 лет. В среднем составил для I группы - 26,336,27лет, для II – 31,55,9лет, для III- 26,687,7лет, для контрольной - 29,087,01лет. (р<0,05).

При изучении социального статуса обследованных женщин (таблица 3) было установлено, что среди 146 пациенток четырех клинических групп профессиональную трудовую деятельность вели 100 (68,5%), из них связанную с интеллектуальным трудом 92 (63,0%), с физическим 8 (5,5%); 46 (31,5%) являлись домашними хозяйками. Высшее образование было у 107 (73,3%) пациенток, среднее специальное – у 24 (16,4%), среднее - у 17 (11,6%).