Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
жүктеу/скачать 0.9 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Головний розширювач гортані
- Головний звужувач гортані
- Перснечерпакуватий бічний мяз
- Черпакуватий поперечний мяз
- Перснещитоподібний мяз
- Клінічна анатомія порожнини гортані.
- Методи дослідження гортані у дорослих і дітей. Д зеркальна ларингоскопія
- Флуоресцентна мікроларингоскопія
- Ларингостробоскопія
- Стадії стенозу гортані.
- І – стадія компенсованого дихання
- II – стадія неповної компенсації дихання
- III – стадія декомпенсації дихання
- Набряк гортані.
- Лікування гострого стенозу гортані.
- Хронічний стеноз гортані . Стеноз гортані
- Інтубація і трахеостомія. Інтубація
- Гострий катаральний ларингіт. Гострий ларингіт
- Діагностика
М’язи гортані. Зовнішні м'язи гортані піднімають і опускають гортань. Вони є певною мірою щитом гортані, оскільки розташовуються попереду неї. Зовнішні м'язи гортані також можна розділити на 2 групи. Перша характеризується тим, що один кінець м'яза прикріплюється до гортані, а 2-й – до кісток скелета (грудинопід'язиковий, грудинощитоподібний та щитопід'язиковий). Друга група складається з м'язів, які впливають на рух гортані опосередковано, через дію на під'язикову кістку. Один кінець цих м'язів прикріплюється до під'язикової кістки, а 2-й – до будь-якої кістки скелета (лопатковопід'язиковий, шилопід'язиковий та двочеревцевий). У русі гортані деяку участь бере нижній стискач гортані. Внутрішні м'язи гортані приводять у рух хрящі гортані, змінюють ширину її порожнини, а також ширину голосової щілини, обмеженої голосовими складками. Вони характеризуються тим, що один їх кінець прикріплюється до одного хряща гортані, а другий – до іншого хряща. Внутрішні м'язи гортані поділяються таким чином:
Симпатичну іннервацію гортані здійснює truncus sympathicus. Симпатичні нерви гортані відходять від верхнього шийного симпатичного вузла та зірчастого вузла. Парасимпатична іннервація гортані здійснюється за рахунок блукаючого нерва. Від ganglion nodosum відходить n. lаryngeus superior. Це змішаний нерв, який складається з двох гілок:
Усі інші м'язи гортані іннервуються зворотним гортанним нервом, гілкою котрого є n. laryngeus inferior. Нижній гортанний нерв містить і чутливі волокна, які йдуть до нього від верхнього гортанного нерва через петлю Галена. Вони здійснюють чутливу іннервацію слизової оболонки нижче від голосових складок. Чутливі нервові волокна розподіляються в гортані нерівномірно. У гортані виділяють 3 рефлексогенні зони: 1-ша – гортанна поверхня надгортанника, краї черпакуватих складок; 2-га – передня поверхня черпакуватих хрящів і простір між голосовими відростками, слизова оболонка голосових складок; 3-тя – нижній поверх гортані. Перша та 2-га рефлексогенні зони забезпечують дихальну функцію. Третя зона забезпечує фонацію.
Порожнина гортані за формою нагадує пісочний годинник: у середньому відділі вона звужена, доверху та донизу розширена. Вхід до гортані обмежений спереду надгортанником, позаду верхівками черпакуватих хрящів разом зі складкою слизової оболонки між ними, з боків – складками слизової оболонки, натягнутими між надгортанником та черпакуватими хрящами. По боках черпакуватонадгортанних складок лежать грушоподібні закутки. Між язиком та язиковою поверхнею надгортанника є заглиблення – валекули. Слизова оболонка гортані вистелена багаторядним миготливим епітелієм на відміну від голосових складок, язикової поверхні надгортанника та черпакуватої ділянки, де епітелій є багатошаровим плоским. Слизова оболонка гортані в ділянці надгортанника, голосових складок щільно з'єднана з прилеглими тканинами. У інших місцях під слизовою оболонкою є шар рихлої клітковини. Розрізняють 3 поверхи гортані: верхній, середній та нижній. Верхній, або присінок гортані, тягнеться від входу гортані до вестибулярних складок. У товщі вестибулярних складок є малоактивний м'яз Сімановського-Рюдінгера, що змикає вестибулярні складки. Цей м'яз бере участь в утворенні псевдоголосу, коли є порушення рухливості голосових складок. Середній відділ гортані відповідає голосовим складкам, між якими – голосова щілина. Нижній відділ – підголосова порожнина, розширюється донизу у вигляді конуса і переходить у порожнину трахеї. Цей поверх гортані має свої особливості будови, під його слизовою оболонкою розміщена рихла сполучна тканина. Заглиблення між plica vestibularis та plica vocalis має назву шлуночка гортані. Це рудиментарні утворення так званих голосових та горлових мішків мавп. У гортані є лімфаденоїдна тканина, яка підслизово у вигляді скупчень розміщується у гортанних шлуночках, у грушоподібних закутках та валекулах. Найбільше цих скупчень розміщується у гортанних шлуночках, це отримало назву гортанного мигдалика.
Дзеркальна ларингоскопія – здійснюється за допомогою гортанного дзеркала, що має круглу форму, прикріплено під кутом 125° до прямого металевого стержня. Гортанне дзеркало беруть у праву руку, пальцями лівої руки утримують кінчик язика через серветку. При цьому великий палець лікаря лежить зверху, 3-й палець – знизу кінчика язика, а вказівний – дещо відокремлює верхню губу. Дзеркало уводять у ротову порожнину і притискують до м'якого піднебіння. Не слід доторкуватись дзеркалом до кореня язика та задньої поверхні горла, щоб не викликати блювальний рефлекс. Під час проведення дзеркальної ларингоскопії треба дотримуватись трьох моментів: вільне дихання, фонація звуків «і» або «е», глибокий вдих. Підчас 1-го моменту звертають увагу на стан надгортанника, черпакуватонадгортанних, присінкових та голосових складок, грушоподібних закутків, оцінюють стан кореня язика, язикового мигдалика, валекул. Під час 2-го моменту визначають змикання голосових складок. Під час 3-го моменту – глибокого вдиху – оглядають підскладковий простір та верхній відділ трахеї. Якщо через значний горловий рефлекс зробити ларингоскопію важко, застосовують такий прийом: оглядають пацієнта натще, в разі необхідності проводять місцеву поверхневу анестезію горла. Огляд гортані тільки тоді можна вважати якісним, коли добре видно її передню комісуру. Для кращого огляду гортані необхідно ширше застосовувати місцеву поверхневу анестезію і відводити надгортанник уперед за допомогою гортанного зонда або спеціально запропонованого для цього елеватора. Пряма ларингоскопія – полягає у випрямленні клинком ларингоскопа кута між ротовою порожниною та порожниною горла, що дозволяє оглянути гортань і трахею. Техніка: хворий лежить на спині, голова ледь закинута назад, шия витягнута, лікар сидить у нього в головах, клинок ларингоскопа уводять суворо по середній лінії язика до появи надгортанника, потім його заводять за надгортанник і відтягують догори. Мікроларингоскопія – дослідження гортані за допомогою хірургічного мікроскопа. Його можна застосувати під час як дзеркальної, так і прямої ларингоскопії. На підставі мікроларингоскопії отримала розвиток мікрохірургія гортані. Непряму мікроларингоскопію проводять у положенні хворого сидячи. Пряма мікролартгоскопія: хворий лежить на спині з випрямленою шиєю. Після уведення хворого в наркоз виконують пряму ларингоскопію. Ларингоскоп фіксують за допомогою спеціального пристрою на грудях хворого. Мікроскоп наводять на ділянку гортані. Флуоресцентна мікроларингоскопія – огляд гортані після уведення в організм одного з флюорохромів, зокрема, флюоресцеїну натрію. Для спостереження люмінесценції флюоресцеїну використовують синій світлофільтр. Флюоресцеїн порізному поглинається тканинами гортані. Ларингостробоскопія – полягає в огляді гортані в переривчастому світлі, що дозволяє бачити окремі коливання голосових складок. Мікроларингостробоскопія – імпульсну лампу стробоскопа розташовують на місці звичайної лампи розжарювання мікроскопа. У режимі безперервного освітлення лампи стробоскопа мікроскоп можна використовувати як звичайний операційний. Фіброларингоскопія – завдяки рухливості гнучкого кінця фіброскопа на 270° усі відділи гортані стають доступними для огляду. Особливе місце серед методів дослідження гортані займає рентгенодіагностика.
Стеноз гортані – це звуження просвіту гортані, яке веде до утруднення дихання. Стеноз гортані, не є самостійною нозологічною одиницею. Цей стан може бути симптомом найрізноманітніших захворювань. Стеноз гортані може бути гострим та хронічним. Гострий стеноз гортані – утруднення дихання через гортань, яке швидко виникає. З урахуванням часового чинника, протягом якого розвивається стеноз гортані, можна говорити про блискавичний, гострий, підгострий та хронічний стеноз. Причини гострого стенозу різноманітні: набряк – незапальний і запальний, травма – вогнепальні поранення, термічний та хімічний набряк, хірургічні втручання, тривала верхня трахеобронхоскопія, тривала і травматична інтубація під час проведення ендотрахеального наркозу, рефлекторний спазм голосової щілини внаслідок дії бойових отруйних речовин, сторонні тіла, ларинготрахеїт під час ГРВІ, дифтерія гортані. Незалежно від причини, яка спричиняє стеноз гортані, його клінічна картина є однотипною. У ній на перше місце виступає інспіраторна задишка.
Розрізняють 4 стадії клінічного перебігу стенозу гортані. Залежно від перебігу стенозу тривалість стадій коливається. Найчастіше вони простежуються в разі хронічного стенозу, в той час як у разі блискавичного стенозу спостерігаються тільки III та IV стадії. І – стадія компенсованого дихання – поглиблене та більш рідке дихання, зменшення пауз між вдихом та видихом, пульс рідшає. Інспіраторна задишка з'являється тільки в разі фізичного навантаження. II – стадія неповної компенсації дихання – для вдиху потрібно докласти зусиль, дихання стає шумним, його чути на відстані, дихання та пульс частішають, шкіра бліда, хворий неспокійний, кидається в усі боки, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи грудної клітки, помітне втягнення надключичних, підключичних, яремної ямок, міжреберних проміжків, епігастрію під час вдиху. III – стадія декомпенсації дихання – стан хворого надзвичайно важкий, дихання часте, поверхневе, спочатку – акроціаноз, потім поширений ціаноз, хворий набуває вимушеного положення напівсидячи з задертою головою, гортань максимально опускається донизу під час вдиху і піднімається вгору – під час видиху, з'являється пітливість, пульс стає частим, зі слабким наповненням. IV – термінальна стадія – у хворого помітна різка втома, байдужість, дихання типу Чейна-Стокса, шкіра блідо-сірого кольору, пульс частий, ниткоподібний, зіниці розширені, згодом відбувається втрата свідомості, мимовільні сечовиділення, дефекація і настає смерть.
Набряк гортані не є самостійним захворюванням, він гортані може мати запальну та незапальну природу. Запальний набряк гортані може супроводжувати такі патологічні стани: гортанну ангіну, флегмонозний ларингіт, абсцес надгортанника, гнійний процес у горлі, пригорловому та загорловому просторах, гнійні процеси шийного відділу хребта, кореня язика та м'яких тканин дна ротової порожнини. Однією з найчастіших причин набряку гортані є травми: вогнепальні, тупі, колючі, ріжучі, термічні, хімічні, сторонні тіла. Набряк виникає внаслідок опіку гортані гарячою їжею, кислотами, лугами, відмороження. Травматичний набряк гортані може розвинутись у відповідь на хірургічне втручання на гортані та шиї, внаслідок тривалої та травматичної інтубації гортані, після променевої терапії захворювань органів шиї. Незапальний набряк гортані виникає як ідіосинкразія до деяких харчових продуктів, лікарських та косметичних речовин, тому що є проявом алергії. До цієї групи причин належить ангіоневротичний набряк Квінке. Набряк гортані може розвиватися в осіб із хворобами серцево-судинної системи, котрі супроводжуються недостатністю кровообігу II та III ступеня, захворюваннями нирок, цирозом печінки, кахексією. Він може виникнути при деяких інфекційних хворобах – грипі, кору, скарлатині, тифі. Набряк гортані розвивається на язиковій поверхні надгортанника, в черпакувато-надгортанних складках, на задній стінці входу в гортань, на нижньому поверсі гортані. Набряк гортані, що швидко розвивається, особливо її нижнього поверху, супроводжується значним порушенням дихання.
Запальний набряк потребує – антибіотиків та сульфаніламідних препаратів. Лікування алергічного набряку варто починати з елімінації алергену. У разі опікового набряку гортані необхідно проводити протишокові заходи – підшкірно вводять 1-2 мл 2% розчину промедолу або 1% розчину омнопону.
Лікування за умови надання невідкладної допомоги може бути консервативним і хірургічним. У разі перших двох стадій стенозу гортані лікування спрямоване на ліквідацію патологічного процесу, що спричиняє задишку. Лікування набряку гортані включає дегідратацію, гіпосен-сибілізацію та седативні препарати. Часто застосовують відволікальні процедури, котрі призначають за відсутності гіпертермії, серцево-судинної недостатності, та включають гарячі ножні ванни, гірчичники на грудну клітку та м'язи литок. Ефективні інгаляції зволоженим киснем, а також із застосуванням лужних, гіпосенсибілізуючих та спазмолітичних засобів. У разі запального процесу вводять антибактеріальні препарати. Необхідно провести розкриття абсцесу в гортані або суміжних з нею органах. За наявності дифтерії гортані насамперед vводять протидифтерійну сироватку. За умови III і IV стадій стенозу завжди використовують хірургічне лікування, як правило, це – трахеостомія. Якщо виникла нагальна потреба провести трахеостомію, але вже втрачено час, то проводять конікотомію або крикоконікотомію. У разі гострого ларинготрахеїту в дітей відновлення просвіту гортані починають із подовженої інтубації термопластичними трубками.
Стеноз гортані – це звуження просвіту гортані, яке веде до утруднення дихання. Стеноз гортані, не є самостійною нозологічною одиницею. Цей стан може бути симптомом найрізноманітніших захворювань. Стеноз гортані може бути гострим та хронічним. Хронічний стеноз розвивається протягом тижнів, місяців або років. З урахуванням часового чинника, протягом якого розвивається стеноз гортані, можна говорити про блискавичний, гострий, підгострий та хронічний стеноз. Найчастішими причинами хронічного стенозу гортані є доброякісні та злоякісні пухлини гортані, інфекційні гранульоми – гумозний сифіліс, туберкульоз, склерома; рубцеві зміни як наслідок перенесеного хондроперихондриту гортані, опіків, травматичних ушкоджень, вогнепальних поранень; позагортанні процеси, що ведуть до паралічу обох нижньогортанних нервів; природжені та набуті мембрани та кісти гортані.
Інтубація буває двох видів: звичайними трубками для ендотрахеального наркозу і термопластичними трубками, які при температурі тіла стають м'якими і при довгому знаходженні в просвіті гортані не викликають пролежнів. Останній вид інтубації називається – подовженою. При відсутності ефекту від подовженої інтубації потрібно проводити трахеостомію. Трахеостомія – операція, метою якої є створення тимчасового або стійкого співустя порожнини трахеї з навколишнім середовищем. Показання до трахеостомії можна поділити на 3 групи: 1-ша – для усунення причин, що призводять до непрохідності верхнього відділу дихального шляху: сторонні тіла, паралічі і спазм голосових складок, набряк, пухлини, інфекційні гранульоми тощо; 2-га – для туалету нижніх дихальних шляхів; 3-тя – для тривалої штучної вентиляції легенів. Розрізняють верхню, середню та нижню трахеостомію залежно від рівня розсікання кілець трахеї по відношенню до перешийка щитоподібної залози: вище від перешийка – верхня, нижче – нижня, середня – розсікаються кільця, відповідно перешийку щитоподібної залози, що і робиться після його пересікання. Середню трахеостомію проводять тоді, коли неможливо виконати верхню чи нижню. Хворий під час трахеостомії лежить на спині, під плечі йому підкладають валик, голова закинута назад. Таке положення дозволяє максимально приблизити гортань і трахею до передньої поверхні шиї. Операцію проводять під місцевою анестезією або ендотрахеапьним наркозом. Попередня інтубація трахеї технічно значно полегшує проведення операції. В екстремальних умовах оперують без анестезії. Розпізнавальними пунктами під час операції є верхній кут щитоподібного та дуга перснеподібного хрящів. Розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції проводять від нижнього краю щитоподібного хряща до яремної ямки, суворо по середній лінії шиї. Серединну вену шиї відсувають або перев'язують та перерізають, знаходять білу лінію, по якій тупим шляхом розсувають м'язи і оголюють перешийок щитоподібної залози. Виконуючи верхню трахеостомію, відшукують нижній край щитоподібного хряща і поперечним розрізом надсікають фасцію, що прикріплює капсулу щитоподібної залози до перснеподібного хряща. Тупо відсепаровують перешийок щитоподібної залози та відтягують його донизу, під час проведення нижньої трахеостомії – догори. Знайшовши кільця трахеї вище чи нижче від перешийка, їх розрізають поздовжнім розрізом. Перед розкриттям трахеї, якщо операцію проводять під місцевою анестезією, через проміжок між кільцями за допомогою шприца уводять у просвіт трахеї 0,25-0,5 мл 1% розчину дикаїну для отримання кашльового рефлексу. Для полегшення уведення трахео-канюлі в просвіт трахеї краї розрізу розводять розширювачем Труссо. На шкіру вище та нижче від стоми накладають по 1-2 шва з шовку. Щільно ушивати стому не слід, щоб уникнути утворення підшкірної емфіземи. Трахеоканюлю фіксують на шиї хворого марлевою стрічкою. Трахеостомія може дати такі ускладнення: кровотечу, емфізему підшкірної жирової клітковини, пневмоторакс, пневмомедіастинум, зупинку дихання після розкриття просвіту трахеї, пізню арозивну кровотечу, поранення стравоходу, розвиток гнійного трахеобронхіту в післяопераційний період. В екстрених ситуаціях, коли немає часу та умов для проведення трахеостомії, виконують конікотомію чи крикоконікотомію, тобто розсікають конічну зв'язку або одночасно з нею і дужку перснеподібного хряща. Пальпаторно визначають конічну зв'язку та розсікають її.
Гострий ларингіт – катаральне запалення слизової оболонки, підслизового шару та внутрішніх м'язів гортані. Етіологія. На перше місце серед причин розвитку гострого ларингіту виступають респіраторні віруси. Бактеріальна флора також може бути причиною гострого запалення слизової оболонки гортані. Сприятливими чинниками є перенапруження голосу, вживання алкоголю, паління. Клініка характеризується раптовим початком на тлі нормального загального стану або незначного нездужання. З'являється відчуття сухості, паління, шкрябання, лоскотання, стороннього тіла в гортані, зрідка – болючість під час ковтання. Іноді спостерігається частий нестерпний судомний кашель. Голос швидко втомлюється, потім стає хриплим, сиплим, іноді виникає афонія. Сухий кашель змінюється вологим зі значними виділеннями спочатку слизового, а потім слизо-гнійного мокротиння. Під час ларингоскопії спостерігається гіперемійована, припухла слизова оболонка, голосові складки рожеві або навіть яскраво-червоні, стовщені, у просвіті гортані є в'язкий секрет у вигляді слизо-гнійних тяжів. Діагностика здійснюється під час ларингоскопії. Лікування. Хворим забороняється вживати гостру та гарячу їжу, алкоголь, палити. Призначається голосовий режим. Для усунення кашлю та неприємних відчуттів у гортані призначають кодеїн, діонін, тусупрекс. Розрідження слизу та усунення сухості досягається завдяки прийому лужних мінеральних вод у підігрітому вигляді або наполовину розведених гарячим молоком. За наявності надлишкової кількості густих в'язких виділень показані відхаркувальні засоби – термопсис, іпекакуана, бронхолітин, бромгексин, лібексин, мукалтин. Добру протизапальну дію справляють місцеві зігрівання у вигляді парових інгаляцій, зігріваючих компресів, УВЧ та мікрохвильової терапії на ділянку гортані. Інгаляції можуть бути не просто паровими, але з додаванням лікарських речовин: олійні, лужні. Ефективне застосування аерозолей з розчинами антибіотиків та сульфаніламідних препаратів, а також у разі в'язкого мокротиння – протеолітичних ферментів: трипсину, хімотрипсину. Суміші для пульверизації та інгаляції гортані – каметон, інгакамф, інгаліпт, камфомен, колустан, біопарокс. Широко застосовується інстиляції, котрі проводяться за допомогою гортанних шприців. Для інсталяцій використовують 1 % олійний розчин ментолу, антибіотики, гідрокортизон, судинозвужувальні засоби, 3% розчин протарголу або коларголу. У лікуванні гострого ларингіту використовують відволікальні та потогінні засоби: гарячі ножні ванни, гірчичники на литки, гортань та грудну клітку. У тому разі, коли захворювання набуває затяжного перебігу, а місцеве лікування не ефективне, призначають протизапальні засоби загальної дії: антибіотики, сульфаніламідні препарати, антигістамінні засоби, препарати кальцію, аскорбінову кислоту.
|