Этические проблемы информирования больного о диагнозе

Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровления и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимо ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием – вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?». Возможно, на самом деле больной таким образом требует: «Обещайте мне, что я не умру».

Учитывая особенности личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию следует помнить, что в щадящей, дозированной информации нуждаются тревожно-мнительные, сенситивные, астенические личности. Стеничные, «сильные», устойчивые к стрессу личности предпочитают знать «всю правду». Больные с гипонозогнозией, при высоком риске соматической катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, прободная язва, перитонит и др.) порой нуждаются в «жесткой», предельно откровенной информации о перспективах для здоровья и жизни в случае несоблюдения врачебных предписаний.

Недопустимо со стороны врача манипулировать состоянием пациента, запугивание его и родственников, представление его состояния в более тяжелом виде с целью повышения своего авторитета и получения благодарности после исцеления.

Тяжелобольному рекомендуется сообщать достоверный диагноз при его отказе от жизненно необходимого лечения, например, операции, лучевой или химиотерапии, а также в тех случаях, когда он должен решить имущественные или другие важные вопросы. Родственникам больного должна быть представлена полная и точная информация о его состоянии, с учетом того, что это не нанесет ему ущерба.

В отношении умирающих больных, как правило, следует занимать щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делать это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, предать смысл последним дням его жизни.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины – защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемления свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной медицины – благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как из составляющих элементов.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после представления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1. 
   о характере и целях предлагаемого ему лечения;
   
2. 
   о связанном с ним существенном риске;
   
3. 
   о возможных альтернативах данному виду лечения.
   

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: «Как и в каком объеме информировать пациента?». В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информированные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. В последние годы ученых и практиков больше интересует проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

Существуют две основные модели информированного согласия – событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляют пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, а затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана 5) завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

В общении выделяют три взаимосвязанные стороны: коммуникативная сторона общения состоит в обмене информацией между людьми; интерактивная сторона – в организации взаимодействия между людьми: например, нужно согласовать действия, распределить функции или повлиять на настроение, поведение, убеждения собеседника; перцептивная сторона общения – процессе восприятия друг друга партнерами по общению и установление на этой основе взаимопонимания.

К средствам общения относятся:

1.Язык – система слов, выражений и правил их соединения в осмысленные высказывания, используемые для общения. Слова и правила их употребления едины для всех говорящих на данном языке, это и делает возможным общение при помощи языка.

2.Интонация, эмоциональная выразительность, которая способна придавать разный смысл одной и той же фразе.

3.Мимика, поза, взгляд собеседника могут усиливать, дополнять или опровергать смысл фразы.

4.Жесты как средства общения могут быть как общепринятыми, т.е. служить для большей выразительности речи.

5.Расстояние, на котором общаются собеседники, зависит от культурных, национальных традиций, от степени доверия к собеседнику.

Общение, будучи сложным социально-психологическим процессом взаимопонимания между людьми, осуществляется по следующим основным каналам: речевой (вербальный – лат. слова «устный, словесный») и неречевой (невербальный) каналы общения. Речь, как средство общения, одновременно выступает и как источник информации, как способ взаимодействия на собеседника.

В структуру речевого общения входят:

1.Значение и смысл слов, фраз («Разум человека проявляется в ясности его речи»). Играют важную роль точность употребления слова, его выразительность и доступность, правильность построения фразы и ее доходчивость, правильность произношения звуков, слов, выразительность и смысл интонации.

2.Речевые звуковые явления: темп речи (быстрый, средний, замедленный), модуляция высоты голоса (плавная, резкая), тональность голоса (высокая, низкая), ритм (равномерный, прерывистый), тембр (раскатистый, хриплый, скрипучий), интонация, дикция речи. Наблюдения показывают, что наиболее привлекательной в общении является плавная, спокойная, размеренная речь.

3.Выразительные качества голоса: характерные специфические звуки, возникающие при общении: смех, хмыканье, плач, шепот, вздохи и др.; разделительные звуки – кашель; нулевые звуки – пауза, а также звуки – кашель; нулевые звуки – паузы, а также звуки назализации – «хм-хм», «э-э-э»; и др.

1.Кинестика изучает внешние проявления человеческих чувств и эмоций; мимика – движение мышц лица; жестика – жестовые движения отдельных частей тела; пантомимика – моторику всего тела: позы, осанку, поклоны, походку.

2.Такесика – прикосновение в ситуации общения: рукопожатия, поцелуи, дотрагивания, поглаживания, отталкивания и пр.

3.Проксемика – расположение людей в пространстве при общении.

Невербальное общение включает в себя пять подсистем:

1.Пространственная подсистема (межличностное пространство).

2.Взгляд.

3.Оптико-кинетическая подсистема, которая включает в себя: внешний вид собеседника, мимика (выражение лица), пантомимика (позы и жесты).

4.Паралингвистическая или околоречевая подсистема, включающая: вокальные качества голоса, его диапазон, тональность, тембр.

5. Экстралингвистическая или внеречевая подсистема, к которой относятся: темп речи, паузы, смех и т.д.

Межличностное пространство представляет собой расстояние между собеседниками в процессе общения.

Выделяют следующие зоны дистанции в человеческом контакте:

-интимная зона (15-45 см), в эту зону допускаются лишь близкие, хорошо знакомые люди, для этой зоны характерны доверительность, негромкий голос в общении, тактильный контакт, прикосновение. Исследования показывают, что нарушение интимной зоны влечет определенные физиологические изменения в организме: учащение биения сердца, повышенное выделение адреналина, прилив крови к голове пр. Преждевременное вторжение в интимную зону в процессе общения всегда воспринимается собеседником как покушение на его неприкосновенность;

-личная, или персональная, зона (45-120 см) для обыденной беседы с друзьями и коллегами предполагает только визуально-зрительный контакт между партнерами, поддерживающими разговор;

-социальная зона (120-400 см) обычно соблюдается во время официальных встреч в кабинетах с теми, которых не очень знают;

-публичная зона (свыше 400 см) подразумевает общение с большой группой людей – в лекционной аудитории, на митинге и др. Это расстояние, достаточное для того, чтобы поздороваться и либо подойти друг к другу ближе, либо разойтись. Обычно именно на таком расстоянии друг от друга предпочитают находиться незнакомые люди, особенно в помещении.

Данные о межличностном пространстве, конечно, усредненные. каждый человек имеет свою систему «пространств». Имеются здесь и определенные закономерности. Например, у селян межличностное пространство, в среднем, больше, чем у горожан. Именно этим объясняется фобия (страх) толпы, наблюдающийся у многих селян, перебравшихся в город.

По расстоянию между собеседниками можно судить о том, в каких отношениях они друг с другом находятся. Обычно, чем меньше это расстояние, тем лучше собеседники относятся друг к другу, тем лучше знают друг друга. Свое пространство собеседник может как-то отметить. Например, положить на стол, за которым сидит, свою тетрадь, ручку, документы. Это пространство тоже нарушить нельзя. Вообще лучше всего, приходя к знакомым и, тем более, к малознакомым людям, спросить, куда можно сесть.

В позе отражается психологическая субординация собеседников – стремление доминировать или напротив, подчиняться, а это может не совпадать со статусом. Иногда собеседники занимают равное положение, но один из них стремится показать свое превосходство. Например, один присел на краешек стула, положив руки на колени, другой развалился, небрежно положив ногу на ногу. Взаимоотношения этих людей очевидны, даже если не слышно, о чем идет речь: первый – подчинен второму (при этом неважно формальное соотношение занимаемых ими должностей). О стремлении доминированию свидетельствуют также и такие позы, как: обе руки на бедрах, ноги чуть расставлены; одна рука на бедре, другая опирается о косяк двери или стенку; голова чуть приподнята, руки перекрещены у талии. Напротив, при желании подчеркнуть согласие с партнером можно наблюдать своеобразное копирование его жестов. Незнакомые люди стараются избегать копирования поз друг друга. И, наоборот, если собеседники хотят установить дружеские, непринужденные отношения, они повторяют движения друг друга. Однако важно, чтобы оба собеседника стремились к неформальной, дружеской атмосфере. В противном случае копирование позы может вызвать крайне негативную реакцию.

Открытому дружелюбному взгляду противостоят множество взглядов, которые независимо от желания человека воспринимаются окружающими негативно. Вот почему стоит избегать взглядов искоса и взглядов исподлобья. Они могут быть прочитаны как знак нездорового интереса, застенчивости или природной угрюмости.

Лоб, брови, рот, глаза, нос, подбородок – эти части лица выражают основные человеческие эмоции: страдание, гнев, радость, удивление, страх, отвращение, счастье, интерес, печаль и т.п. Причем легче всего распознаются положительные эмоции: радость, любовь, удивление, труднее воспринимаются человеком отрицательные эмоции – печаль, гнев, отвращение. Важно заметить, что основную познавательную нагрузку в ситуации распознавания истинных чувств человека несут брови и губы.

Таким образом, межличностные коммуникации в немалой части осуществляются за счет невербальных средств – параллельного, и часто более богатого языка общения, элементами которого являются не слова, а мимика и жестикуляция, пространственные и временные рамки, интонационные и темпоритмические характеристики речи, символические коммуникативные знаки.

Кодекс светского общения: 1) вежливость, такт – «соблюдай интересы другого»; 2) одобрение, согласие – «не порицай другого», «избегай возражений»; 3) симпатии – «будь доброжелателен, приветлив».

Кодекс делового общения иной: 1) принцип кооперативности – «твой вклад должен быть таким, какого требует совместно принятое направление разговора»; 2) принцип достаточности информации – «говори не больше и не меньше, чем требуется в данный момент»; 3) принцип качества информации – «не ври»; 4) принцип целесообразности – «не отклоняйся от темы, сумей найти решение»; 5) «выражай мысль ясно и убедительно для собеседника»; 6) «умей слушать и понять нужную мысль»; 7) «умей учесть индивидуальные особенности собеседника ради интересов дела».

Если один собеседник ориентируется на принцип «вежливости», а другой – на принцип кооперативности, они могут попасть в нелепую, неэффективную коммуникацию. Следовательно, правила общения должны быть согласованы и соблюдаться обоими участниками.