Эффект плацебо. «Токсическое» плацебо

«Токсическое плацебо», то есть неприятные побочные действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами. Подробно эффекты «токсического плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, понос, аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие симптомы, как сухость слизистых оболочек, сердцебиения, отеки, крапивницы, развивающиеся после приема плацебо. Эти реакции, которые часто не вполне корректно называются «фармакофобией», до известной степени связаны с отношением к лекарствам. Фобия означает навязчивый страх, с которым больной безуспешно борется, отдавая себе отчет в том, что этот страх является бессмысленным и напрасным. Фармакофобия – это патологическое опасение, страх, в основе которого лежит представление о том, что лекарство – яд, который отравляет человека.

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приводят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения. в компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных – в ситуации неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче психологическую опору и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хроническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве самостоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических симптомов.

В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребности в эмоциональной поддержке. Около 75% всех госпитализированных адаптируются в течение 5 дней. Быстрее адаптируются больные госпитализированные повторно (в течение первого дня).

Первичная ориентация в ситуации сменяется постепенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Меняется ритм и содержание его повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабинетов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко включается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся болезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют температуру, артериальное давление, дают лекарства. Темы бесед с посетителями сосредотачиваются вокруг обследований, результатов анализов, перспектив лечения. Меняется круг общения. Больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Новый пациент, попадая в такую сложившуюся микрогруппу. перенимает ее образ жизни, привычки, ритуалы. Вследствие длительной госпитализации под воздействием доминирующей роли «больного» могут нивелироваться индивидуальные различия; пациенты приобретают неуловимые черты сходства в походке, позах, интонациях голоса.

Прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психологические трудности на этапе завершения лечения. Часть больных, опасаясь после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической защищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость повторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие. Такие пациенты иногда становятся проблемой для врача, который испытывает по отношению к ним амбивалентные чувства: привыкнув к пациенту, врачу бывает трудно лишить его своей опеки, но в то же время он понимает, что больной просто испытывает страх перед самостоятельной жизнью вне стационара.

Первоначально термином госпитализм в педиатрии обозначали задержку психического и физического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие «госпитализм» имеет более широкое значение – проявление неблагоприятного влияния не некоторых пациентов больничной обстановки, больной привыкает к жизни в условиях больница, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию. Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психологической защиты» по типу «ухода в болезнь», проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь. Для пожилого или хронически больного человека находящегося в течение длительного времени в больнице, жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, чтобы вернуться в больницу. Среди молодых пациентов выраженную тенденцию к госпитализму обнаруживают больные неврозами, лица с психопатией, в особенности, больные психозами, которых больница защищает от жизненных потрясений и проблем.

Для таких пациентов характерно стремление добиваться проведения оперативного вмешательства или сложного диагностического (чаще эндоскопического) исследования, прибегая для этого к аггравации имеющихся нарушений, иногда к откровенной симуляции или, например, заглатыванию различных мелких предметов (монет, колец и т.п.).

Весьма характерная для этих больных лживость дала основание английскому хирургу Ашеру (1951) выделить особый синдром, который был назван по имени известного литературного героя – барона Мюнхгаузена. Ашер описал три варианта синдрома Мюнхгаузена: 1) острый абдоминальный, который обычно приводит к лапоротомии (оперативному вмешательству на брюшной полости); 2)геморрагический вариант – симуляция кровотечений; 3) неврологический – симуляция припадков и обмороков. Позже Чемпен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.

Учитывая тот факт, что среди таких пациентов часто встречались бродяги, бывшие заключенные, лица, склонные к употреблению наркотиков, есть точка зрения рассматривать их стремление попасть в больницу как «желание получить уход и ночлег». Но не всегда подобные больные испытывают нужду в уходе и ночлеге. В отличие от лиц, страдающих ипохондрическими расстройствами, у них нет беспокойства за свое здоровье, они сознательно идут на обман и операцию. Безразличными к своему здоровью они остаются и в последующем, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить в эту же или другую больницу. Они охотно принимают лекарства, но истинной наркомании у них обычно не наблюдается. Все поведение этих лиц определяется стремлением вызвать к себе интерес путем драматически предъявляемых жалоб или других способов имитации несуществующей болезни.

«Синдром эмоционального сгорания» субъективно проявляется в чувстве психического истощения, вследствие чего снижается эффективность профессионального взаимодействия: врач уже не может полностью отдаваться работе, как это было прежде, снижается самооценка, деятельность субъективно воспринимается как недостаточно успешная. Возможно появление негативного отношения к пациентам, воспринимаемым как источник хронической психической травматизации. Взаимодействуя с больным, врач перестает принимать во внимание психологические феномены, связанные с заболеванием – внутреннюю картину болезни пациента с ее сложной структурой, формирующиеся механизмы психологической защиты и копинг-поведение, не реагирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тенденций. В высказываниях врача о своих больных могут появиться цинизм, холодное равнодушие и даже враждебность. Этот своеобразный «кризис» врачебной деятельности может повторяться время от времени. Больные перестают обращаться к врачу за помощью, иногда предпочитая менее опытных и компетентных, но более доброжелательных. В период подобного кризиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической «разгрузке», участие в профессиональных тренингах или в психотерапевтической помощи. У врачей-женщин эмоциональное истощение развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. «Сгорающих» описывают как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, склонных идеализировать окружающих людей. Одновременно эти лица эмоционально неустойчивые, с колебаниями настроения, интровертированные, лишенные достаточной степени эмоциональной поддержки.

При исследовании «синдрома эмоционального сгорания» были выделены три фазы. Первая – «фаза напряжения». Предвестником и механизмом, запускающим «синдром эмоционального сгорания», являются фиксированное состояние тревожного напряжения, на фоне которого наблюдаются снижение настроения, раздражительность (признак ослабления контроля за эмоциональными реакциями и поведением в целом) и реакции депрессивного типа. Вторая фаза получила названия «фазы сопротивления». Этот этап связан с появлением защитного поведения по типу «неучастия», стремления избегать воздействия эмоциональных факторов и тенденций к ограничению собственного эмоционального реагирования в ответ на самые незначительные психотравмирующие воздействия. «Экономия эмоций», ограничение эмоциональной отдачи упрощает и сокращает процесс общения «врач-больной», привнося в него черты поверхности и формализма. Подобная форма защиты может переноситься за пределы профессиональной деятельности, сокращая общение во всех сферах жизни, что приводит к регламентированности и избирательности межличностного взаимодействия. Третья фаза описывается под названием «фазы истощения». Она характеризуется снижением энергетического тонуса, выраженными психовегетативными нарушениями. Отмечается снижение настроения с чувством безнадежности, бесперспективности, повышенной уровень тревоги с признаками дезорганизации психической деятельности (снижением памяти, нарушением концентрации внимания и др.), склонность к соматизации в виде разнообразных соматических симптомов: различных болевых ощущений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других физиологических систем.

Среди причин «синдрома эмоционального сгорания» называют социальные факторы и факторы среды, а также личностные факторы: низкая материально-техническая база, отсутствие медикаментов, нехватка врачей и напряженный график дежурств, непризнание истинных заслуг врача, несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте (конфликтность или равнодушие в коллективе), завышенный уровень притязаний, идеализм и недостаточная связь с реальностью, неумение критически оценивать неблагоприятные внешние факторы, низкая устойчивость к стрессу.

• 
  помочь молодому специалисту правильно выбрать профессиональную ориентацию;
  
• 
  формировать способности устанавливать взаимоотношения с коллегами;
  
• 
  знакомить со спецификой будущей работы, включая аспекты, способные вызвать разочарование и стать причиной фрустрации;
  
• 
  сотрудников, приступающих к работе, важно ввести в профессию и коллектив, используя для этого наставничество более опытных коллег.
  

Как правило, ятрогенное воздействие происходит помимо желания медицинского работника, однако, недостаточно учитывая возможные последствия своих слов и действий, медик объективно становится виновником возникновения или отягощения заболевания.

1. 
   Клиническая психология / Под ред. М.Перре, У.Бауманна. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 1312 с.
   
2. 
   Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.
   
3. 
   Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. - СПб., Издательство "Деан", 2001. - 416 с.
   
4. 
   Психология здоровья / Под ред. Г.С.Никифорова. - СПб.: Питер. 2003. - 607 с.
   
5. 
   Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. - Будапешт, 1981.
   

1. 
   Врачебная тайна: содержание понятия, этические и правовые аспекты.
   
2. 
   Этические проблемы информирования больного о диагнозе.
   
3. 
   Доктрина информированного согласия.
   
4. 
   Общение: невербальное (разговорная дистанция, поза, жесты, взгляд, мимика, прикосновение) и вербальное.
   
5. 
   Виды общения (по С.И.Смыгину).
   
6. 
   Способы формирования продуктивного контакта.
   

• 
  информация о факте обращения за медицинской помощью;
  
• 
  информация о состоянии здоровья гражданина;
  
• 
  информация о диагнозе заболевания;
  
• 
  иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.
  

С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Законом установлен перечень случаев, когда допускается представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

• 
  в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
  
• 
  при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
  
• 
  по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебных разбирательством;
  
• 
  в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
  
• 
  при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
  

Если вследствие разглашения врачебной тайны гражданину причинен моральный вред (статья 151 ГК РФ), то суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда. Под моральным вредом понимаются физические и нравственные страдания гражданина, претерпеваемые им вследствие нарушения нематериальных благ или личных неимущественных прав. Статьи 1099-1101 ГК РФ непосредственно касаются компенсации морального вреда и определяют, в частности, следующее:

• 
  моральный вред подлежит возмещению только в судебном порядке;
  
• 
  компенсация морального вреда осуществляется только в денежной форме;
  
• 
  размер компенсации морального вреда никаким образом не связан с подлежащим возмещению имущественным вредом;
  
• 
  в случае причинения морального вреда вследствие разглашения врачебной тайны вред подлежит возмещению независимо от вины правонарушителя;
  
• 
  при определении размеров компенсации суд обязан принять во внимание степень вины причинителя вреда и иные заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред;
  
• 
  при определении размеров компенсации должны учитываться требования разумности и справедливости.
  

Законодательством установлена также уголовная ответственность за разглашения врачебной тайны (ст. 137 УК РФ). Действующий УК РФ предусматривает ответственность за распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или в средствах массовой информации, если эти деяния совершены из корыстных или иной личной заинтересованности и причинили вред правам и законным интересам граждан. Так, совершение этого деяния лицом с использованием своего служебного положения (а ответственность за разглашение врачебной тайны лежит на лицах, которым она стала доступна именно в силу служебного положения) влечет уголовное наказание в виде штрафа в размере от пятисот до восьмисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до восьми месяцев, либо лишение права занимать определенные должности или заниматься медицинской деятельностью на срок от двух до пяти лет, либо арестом на срок от четырех до шести месяцев.

Наиболее частым нарушением права граждан на неразглашение врачебной тайны является сообщение сведений о факте обращения за медицинской помощью, а также о диагнозе и прогнозе заболевания врачебным и средним медицинским персоналом в кругу коллег, людей, к лечению данного больного не имеющих никакого отношения (частные беседы, обсуждения «интересного случая из практики», в средствах массовой информации), по телефону лицам представившимися родственниками, а также в случаях служебной переписки с третьим лицом – страховой компанией.

В конструкции взаимоотношений «медицинское учреждение - страховая компания - пациент» имеется определенный правовой нюанс, не нашедший до сих пор законодательного разрешения. Так, в соответствии со ст. 15 Федерального Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», страховая компания обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, а также защищать интересы застрахованных, в том числе с использованием предоставленного ей права предъявления в судебном порядке исков к медицинским учреждениям и (или) медицинским работникам на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Однако упомянутый Федеральный Закон не наделил страховую компанию правом направления запросов и получения любых сведений для оказания правовой помощи своему клиенту (застрахованному лицу), равно как и не включил страховые компании в число лиц, имеющих право на получение сведений, составляющих врачебную тайну (к которым относятся органы дознания и следствия, прокуратура и суд). Существующее противоречие разрешается тремя способами: инициировать судебный запрос после принятия искового заявления к производству судом; получить сведения, составляющую врачебную тайну, с согласия самого пациента; и, наконец, заключить соглашение с лицом, обладающим статусом адвоката.

Однако обратимся снова к ст. 61 Основ: «информация о состоянии здоровья гражданина, информация о диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина составляют врачебную тайну, и не могут быть разглашены без согласия самого пациента». «В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация об этом должна быть сообщена в деликатной форме самому гражданину, а также членам его семьи, если сам пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация». Следует обратить внимание на то, что во всех остальных случаях информация без согласия пациента не может разглашаться вовсе. Так, если лечащий врач в доверительной беседе сообщает родственникам онкологического больного о диагнозе и прогнозе заболевания и сам пациент, между тем, о своем диагнозе ничего не знает, врач нарушает как минимум часть 3 ст. 31 Основ, содержащую вышеуказанную норму.

Неразглашение данных о диагнозе как составляющая врачебной тайны введено в законодательство сравнительно недавно и сразу же получило практическое закрепление в виде запрета на указание диагноза в листах временной нетрудоспособности, справках и иных медицинских документах, выдаваемых третьим лицам или самому пациенту для предъявления третьим лицам.