Учебно-методическое обеспечение формы учета кср вопросы, вынесенные на кср по лекциям

Симптомов интоксикации нет. Физикально по органам без особенностей. Анализы крови, мочи в норме. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 19 мм с везикулой. В мокроте обнаружены МБТ методом посева. Рентгенограмма: во 2 сегменте правого легкого определяется круглый фокус с эксцентричным распадом, единичные мягкие очаги. В корне правого легкого мелкие петрификаты.

Поставьте диагноз. Лечебная тактика.

Задача №13.
У девушки 19 лет после сильного переохлаждения внезапно появилась высокая температура тела до 39ºС – 40,4ºС во второй половине дня, утром она была несколько ниже – 37,5ºС – 37,8ºС. Беспокоила выраженная общая слабость, потливость по ночам, нарастала одышка в покое. Физикально со стороны легких без особенностей, отмечалась тахикардия – 118 уд. в мин.

Больная госпитализирована в терапевтический стационар, где сразу же начата интенсивная терапия антибиотиками широкого спектра действия. На выполненной рентгенограмме в обоих легких очаговых и инфильтративных теней не определялось, отмечалось усиление легочного рисунка. Справа в корне несколько мелких кальцинатов. Через 15 дней ввиду отсутствия эффекта от парентерального введения антибиотиков с подозрением на инфекционное заболевание переведена в инфекционную больницу. В связи с выраженной одышкой и небольшим сухим кашлем выполнена повторная рентгенограмма, на которой выявлено в обоих легких симметрично от верхушек до диафрагмы появление множества очень мелких нежных очаговых теней, не сливающихся между собой. Установлено, что в возрасте 4-х лет был контакт с умершим от туберкулеза дедушкой. В школе проба Манту постоянно была положительной. Поставленная в инфекционной больнице проба Манту оказалась отрицательной. БК скопически трижды не обнаружены. Анализ крови: СОЭ – 45 мм/час, л – 8,0·10⁹/л, лимф. – 15%.

Поставьте диагноз.

Задача №14.
У девочки 4 лет около 2-х месяцев отмечается слабость, потливость, снижение аппетита, беспокоит малопродуктивный кашель, периодические повышения во второй половине дня температуры тела до 37,5ºС – 38,8ºС. Курс противовоспалительной терапии по поводу бронхита по назначению педиатра малоэффективен. В целом общее состояние ребенка относительно удовлетворительное. Из анамнеза выяснено, что полгода назад родители с девочкой ездили в гости к родственникам, один из которых болеет туберкулезом. При внеочередной постановке педиатром пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 16 мм. 8 месяцев назад проба Манту при плановом обследовании была 2 мм. Рентгенограмма: корень правого легкого расширен, инфильтрирован, просвет правого главного бронха не определяется. В легких очаговых теней не выявлено. В промывных водах желудка МБТ не обнаружены. Поставьте диагноз. Оцените состояние туберкулиновой чувствительности у ребенка?

Задача №15.

У пациентки 34 лет при флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. Флюорографически не обследовалась около 3-х лет, так как находилась в отпуске по уходу за ребенком.

Объективно: состояние удовлетворительное, несколько пониженного питания. Со стороны внутренних органов без особенностей. Показатели периферической крови, мочи в норме. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 10 мм. Рентгенограмма: в 1,2 сегментах правого легкого определяются единичные очаговые тени слабой и средней интенсивности малых и средних размеров.

Проведен двухнедельный курс противовоспалительного лечения в пульмонологическом стационаре. Рентгенологической динамики процесса в легких не получено. В мокроте бактериоскопически однократно обнаружены МБТ. Диагноз? Схема химиотерапии?

Объективно: кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких легочной звук, жесткое дыхание. Температура тела в норме. Анализы крови и мочи в норме. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 12 мм. БК в мокроте обнаружены микроскопически трехкратно (1-2 в поле зрения) и получен рост – более 100 колоний. Чувствительность МБТ к химиопрепаратам сохранена. Рентгенограмма: в 6 сегменте правого легкого определяется негомогенной структуры инфильтративная тень размером 3×2,5 см. В окружающей легочной ткани справа и в 1-2 сегменте левого легкого отмечаются малоинтенсивные очаговые тени.

Диагноз? Массивность бактериовыделения?
Задача №17.
Пациентка 17 лет жалуется на кашель со скудной мокротой, температуру до 37,8^о, утомляемость, слабость, снижение аппетита, похудание. Самочувствие ухудшилось 1,5-2 месяца назад. Год назад был контакт с больной туберкулезом в течение 3-х месяцев. Флюорография два года назад при поступлении в училище – норма.

Объективно: больная пониженного питания. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Гемограмма: СОЭ – 25 мм/час, л – 6,4 10⁹/л, проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 20 мм. В мокроте БК не обнаружены. Рентгенограмма: в 6 сегменте правого легкого определяется фокус затенения 4×5 см, неправильной формы, средней интенсивности, гомогенного характера с размытыми контурами, связанный «дорожкой» с корнем. Правый корень расширен. В течение 2-х недель лечилась ампициллином, линкомицином, однако симптомы интоксикации и рентгенологические изменения сохраняются.

Диагноз и его обоснование?

Задача №18.
Пациент 42 лет страдает хроническим бронхитом и хроническим алкоголизмом, ведет асоциальный образ жизни, несколько раз находился в заключении. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последних 3-х месяцев. Беспокоит слабость, потливость, кашель с мокротой гнойного характера. За медицинской помощью не обращался, продолжал злоупотреблять алкоголем, похудел на 10 кг. В последние 10 дней резко ухудшилось общее состояние, с трудом ходит в туалет, беспокоит одышка, кашель с мокротой, температура тела 38,5ºС – 40,5ºС. Прием аспирина малоэффективен. Машиной скорой помощи доставлен в терапевтическое отделение.

Объективно: кахексия. Аускультативно в верхних отделах обоих легких определяются влажные разнокалиберные хрипы. ЧД – 30 в мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Гемограмма: л – 12,3·10⁹/л, п-я нейтроф. – 20%, лимф. – 12%, СОЭ –60 мм/час. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – отрицательная. Рентгенограмма: в верхних долях обоих легких множественные фокусы инфильтрации, сливающиеся в большие конгломераты с кольцевидными просветлениями. В нижних зонах обоих легких множественные невысокой интенсивности очаговые тени сливного характера. В мокроте методом бактериоскопии обнаружены МБТ в большом количестве. Пациент срочно переведен в туберкулезную больницу.

Поставьте диагноз.

Задача №19.
Пациент 16 лет. При профилактической флюорографии выявлено расширение корня правого легкого. Просвет главного бронха не дифференцируется, контуры корня нечеткие, выпуклые.

Предположительный диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ).

Составьте план обследования пациента. Какие данные и дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Задача №20.
Ребенок в возрасте 4 лет направлен в детский кабинет облтубдиспансера в связи с выявлением положительной туберкулиновой пробы. Мать отмечает периодический кашель у ребенка. Ребенок в течение 1 года имел контакт с больным туберкулезом дядей, проживающим в одной квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные.

Объективно: кожные покровы нормальной окраски, чистые, питание удовлетворительное. На левом плече имеется один поствакцинальный рубчик. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны внутренних органов при перкуссии и аускультации патологии не выявлено. Гемограмма: СОЭ – 18 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Анализ промывных вод желудка на БК методом бактериоскопии и посева отрицательные. Рентгенограмма: справа определяется расширение средостения за счет корня легкого. Корень расширен, инфильтрирован с размытыми наружными контурами. Усилен легочной рисунок справа в области верхней доли. Сердце в норме. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л: в возрасте 1 года – папула 6 мм, 2 лет – гиперемия, 3 лет – отрицательная, 4 года – 15 мм.

Диагноз? Группа диспансерного учета? Химиотерапия?
Задача №21.
Больной 23 лет. Масса тела 70 кг. Контакт с больной туберкулезом легких матерью в течение 1 года. При очередном обследовании в диспансере выявлены очаги средней интенсивности без четких контуров в 1 сегменте правого легкого. Симптомов интоксикации нет. Физикально по органам без изменений. В мокроте БК не обнаружены. Анализы крови и мочи в норме.

Поставьте диагноз. Определите терапевтическую тактику (туберкулостатические препараты, дозы, метод введения); длительность основного курса химиотерапии.

Объективно: акроцианоз, кожа влажная. Одышка, тахикардия. В легких – легочной звук с тимпаническим оттенком, дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Гемограмма: л – 8,010⁹/л, п-я – 8%, лимф. – 20%, СОЭ – 45 мм/час. Анализ мочи без патологических изменений. В мокроте МБТ не обнаружены. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – отрицательная. Рентгенограмма: по всем легочным полям множественные однотипные, очень мелкие очаговые тени малой интенсивности без четких контуров, расположенные симметрично. В правом корне кальцинат.

Поставьте диагноз.

Задача №23.
Пациент 45 лет. При очередной профилактической флюорографии выявлены патологические изменения в легких. Контакт с больными туберкулезом не установлен. В прошлом перенес правостороннюю пневмонию.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При объективном обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Анализы крови, мочи в норме. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 12 мм. В мокроте МБТ микроскопически не обнаружены. Рентгенограмма: в 1-2 сегменте левого легкого определяются мелкие очаговые тени без четких контуров, преимущественно слабой интенсивности. В подключичной зоне левого легкого легочной рисунок усилен. Проведенный 10 дневный курс противовоспалительной терапии антибиотиками широкого спектра действия оказался неэффективным.

Диагноз и его обоснование?

Задача №24.
Пациентка 25 лет, медсестра противотуберкулезного диспансера. Заболела остро. Повысилась температура тела до 39С, появились слабость, ночные поты, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в правой половине грудной клетки, одышка. С диагнозом правосторонней пневмонии в течение 15 дней лечилась пенициллином, эритромицином. Температура снизилась до субфебрильной, но рентгенологической динамики не отмечено. Гемограмма: л – 10,1·10⁹/л, п-я – 13%, лимф.- 13%, СОЭ – 28 мм/час. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 15 мм. В мокроте обнаружены МБТ и эластические волокна. Рентгенограмма: в правом легком от верхушки до 4 ребра негомогенное затенение с участками просветлений, подчеркнута междолевая плевра. В прикорневой зоне левого легкого очаги малой интенсивности разной величины. В правом корне кальцинат.

Поставьте диагноз. К какой клинической категории относится пациентка для выбора лечебной тактики по стратегии DOTS?

При обследовании симптомов интоксикации не выявлено. Физикально по органам без особенностей. Анализы крови, мочи в норме. В мокроте обнаружены БК однократно бактериоскопически. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 19 мм. Рентгенограмма: во 2 сегменте правого легкого определяется невысокой интенсивности круглый фокус размером 2,5 см в диаметре с небольшим просветлением в центре и единичными мягкими очагами вокруг. В корне правого легкого мелкие петрификаты. Диагноз? Схема химиотерапии?

Жалоб пациент не предъявляет, температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное. Гемограмма нормальная. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 15 мм. Бактериоскопически трижды БК в промывных водах бронхов не обнаружены. Через 4 недели в одном из анализов получен рост 5 колоний МБТ человеческого вида.

Поставьте диагноз. Группа диспансерного учета?

Задача №27.
Пациентка 42 лет флюорографически не обследовалась более двух лет. При обращении к окулисту в связи со снижением остроты зрения выполнено профилактическое флюорографическое обследование органов грудной клетки, при котором заподозрена патология в верхней доле правого легкого.

На дополнительно выполненной обзорной рентгенограмме слева в 1-2 сегментах определяется небольшое тонкостенное кольцевидное образование размером 2 см в диаметре без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений вокруг, с парной дорожкой к корню. Очаговых и инфильтративных изменений в других отделах легких не определяется. Легочные поля и средостение без особенностей. Общее состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Физикальные данные без особенностей. Гемограмма без отклонений от нормы. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 10 мм. Бактериоскопически БК в промывных водах бронхов не обнаружены, однако методом посева через 4 недели в одном из анализов получен рост 20 колоний МБТ.

Поставьте диагноз.


Задача №28.
Пациентка 68 лет более 10 лет страдает сахарным диабетом. Последние 1,5 месяца беспокоит общая слабость, субфебрильная температура тела, 3 дня назад температура повысилась до 38,0ºС – 38,7ºС, появился кашель со скудным количеством мокроты. Обратилась к участковому терапевту.

Объективно: в проекции верхней доли правого легкого незначительное укорочение перкуторного звука, аускультативно хрипы в легких не выслушиваются. Рентгенограмма: вся верхняя доля правого легкого затенена негомогенной структуры с просветлениями. Междолевая плевра уплотнена на уровне 4 ребра. В остальных отделах обоих легких без патологических теней. Корни легких, форма и площадь легочных полей без особенностей. Гемограмма: СОЭ – 55 мм/час, л – 11,7·10⁹/л. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 9 мм. Бактериоскопически БК в мокроте трижды не обнаружены. Трех недельный курс терапии антибиотиками неспецифического характера без клинико-рентгенологического исследования. Через 4 недели получен рост более 100 колоний МБТ. Поставьте диагноз.

При осмотре правая половина грудной клетки уплощена, сужены межреберные промежутки справа, при дыхании отставание правой половины грудной клетки. Перкуторно над верхней долей справа притупление легочного звука в подлопаточной области справа и слева коробочный звук. Аускультативно дыхание ослабленное, единичные сухие хрипы в межлопаточной области. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС – 88 в мин. Печень не увеличена. Отеков нет.

Клинически у пациентки проявления дыхательной недостаточности 2 степени. Рентгенологически отмечается значительное уменьшение в размерах верхней доли правого легкого за счет грубого разрастания фиброзной ткани с включением плотных очагов и кальцинатов. Трахея и средостение в верхнем отделе резко смещены в сторону поражения. Нижние отделы легких повышенной прозрачности. Правая граница сердца расширена. Гемограмма: СОЭ – 12 мм/час, л – 7,4·10⁹/л. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – папула 15 мм. В анализе мокроты методом посева дважды получен рост МБТ 5 и 10 колоний.

Поставьте диагноз. Группа диспансерного учета?

На флюорограмме и обзорной рентгенограмме: в 1-2 сегменте левого легкого обнаружена группа малоинтенсивных очаговых теней с нечеткими контурами.

2-х недельная противовоспалительная терапия – без клинико-рентгенологического эффекта. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 10 мм. Бактериоскопически БК в промывных водах бронхов не обнаружены.

Поставьте диагноз. К какой клинической категории относится пациентка для выбора лечебной тактики по стратегии DOTS?

№1. Гиперергическая туберкулиновая проба. 6-Б группа диспансерного учета.

Химиопрофилактика: изониазид 10 мг/кг массы тела в течение 6 месяцев; повторная проба Манту, при сохранении гиперергической реакции курс химиопрофилактики повторить.
№2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. БК+.

Химиотерапия 4-мя ПТП с учетом лекарственной устойчивости МБТ: изониазид 0,6+пиразинамид 2,0+канамицин 1,0+этамбутол 1,6. 6 мес., затем 3-мя ПТП, к которым сохранена чувствительность, в течение 12-24 месяцев.

Симптоматическое лечение. Химиотерапия 4-мя противотуберкулезными препаратами: изониазид 0,6 + рифампицин 0,6 + стрептомицин 1,0 + пиразинамид 1,5.

Химиотерапия 3-мя противотуберкулезными препаратами: изониазид 10 мг/кг массы тела + рифампицин 10 мг/кг + стрептомицин 15 мг/кг.

1-А группа диспансерного учета.

Обоснование диагноза:

• 
  контакт с бациллярным больным туберкулезом легких;
  
• 
  вираж туберкулиновой пробы;
  
• 
  наличие интоксикационного синдрома;
  
• 
  отсутствие рентгенологических изменений в легких.
  

№7. Левосторонний экссудативный плеврит.

План обследования:

• 
  пункция левой плевральной полости с полным извлечением экссудата;
  
• 
  исследование экссудата в клинической лаборатории;
  
• 
  исследование экссудата в бактериологической лаборатории;
  
• 
  исследование экссудата в цитологической лаборатории;
  
• 
  повторное рентгенобследование после плевральной пункции.
  

№8. Очаговый туберкулез 1,2 сегментов правого легкого (мягкоочаговый), фаза инфильтрации, БК-. 1-А ГДУ.

Ухудшение состояния пациентки наступило в связи с возникшим осложнением – левосторонним спонтанным пневмотораксом.

• 
  плевральная пункция с извлечением всего экссудата;
  
• 
  исследование экссудата в клинической лаборатории (цвет, прозрачность, уд. вес, белок, цитоз, проба Ривальта), бактериологической (посевы на микрофлору и МБТ), цитологической (характер клеточных элементов);
  
• 
  повторная рентгенограмма органов грудной клетки после эвакуации экссудата.
  

• 
  контакт с больным туберкулезом;
  
• 
  молодой возраст пациента;
  
• 
  неэффективность противовоспалительного лечения;
  
• 
  данные объективного обследования пациента;
  
• 
  положительная проба Манту;
  
• 
  рентгенологические данные.
  
• 
  результаты лабораторного исследования экссудата.
  

№12. Туберкулема 2 сегмента правого легкого, фаза распада и обсеменения, БК+.

Лечение 2 месяца изониазид + рифампицин + пиразинамид + этам-бутол, а при отсутствии эффекта - резекция 2 сегмента правого легкого и дальнейшее лечение изониазид + рифампицин – 4 месяца.
№13. Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, БК-
№14. Туберкулез правых внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма) в фазе инфильтрации, БК-. Вираж туберкулиновой пробы.
№15. Очаговый туберкулез (мягкоочаговый) 1,2 сегментов правого легкого в фазе инфильтрации, БК+.

Химиотерапия 4-мя противотуберкулезными препаратами: изониазид 0,6 + рифампицин 0,6 + стрептомицин 1,0 + пиразинамид 2,0.

Обильное (массивное) бактериовыделение.

Обоснование диагноза:

• 
  наличие контакта с туберкулезным больным у девушки-подростка;
  
• 
  симптомы интоксикации, наличие кашля, которые сохраняются после двухнедельной антибактериальной терапии;
  
• 
  гиперергическая проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 20 мм;
  
• 
  рентгенологически определяемый фокус затенения в 6 сегменте правого легкого, связанный «дорожкой» с расширенным корнем и не подвергшийся обратному развитию при лечении ампициллином и линкомицином, свидетельствуют о специфичности воспалительного процесса в правом легком.
  

№18. Казеозная пневмония обоих легких (бронхолобулярная) в фазе распада, БК+.

• 
  физикальное и лабораторное обследование;
  
• 
  проба Манту с 2ТЕ ППД-Л и ее ретроспективная оценка;
  
• 
  бронхоскопия;
  
• 
  рентгенограмма легких и томограмма корней легких;
  
• 
  исследование мокроты на МБТ скопически и методом посева трижды.
  

Химиотерапия 3-мя противотуберкулезными препаратами: изониазид 10 мг/кг массы тела + рифампицин 10 мг/кг + пиразинамид 30 мг/кг.

Химиотерапия 4-мя противотуберкулезными препаратами: изониазид 0,6+рифампицин 0,6+стрептомицин 1,0 + пиразинамид в течение 2-х месяцев, в дальнейшем – изониазид 0,6+рифампицин 0,6 3 раза в неделю в течение 4-х месяцев. Основной курс химиотерапии 6 месяцев.

Обоснование диагноза:

• 
  очаговые изменения в левом легком выявлены при флюорографии;
  
• 
  отсутствие симптомов интоксикации;
  
• 
  отсутствие эффекта после противовоспалительной терапии.
  

№24. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (лобит), фаза распада и обсеменения, БК+. Первая клиническая категория.

Химиотерапия на 1 этапе 4-мя противотуберкулезными препаратами: изониазид 0,6 + рифампицин 0,6 + пиразинамид 1,5 + стрептомицин 1,0 внутримышечно ежедневно в течение 3-х месяцев. Через 3 месяца отменить стрептомицин, лечить 3-мя противотуберкулезными препаратами до стойкого абациллирования и закрытия полости распада.

№28. Инфильтративный туберкулез верхней доли (лобит) правого легкого в фазе распада, БК+.