Лекция 11 (модуль 1). Выстукивание (перкуссия) сердца

Перкуссию грудной клетки предложил австрийский терапевт Леопольд Ауэнбруггер (Auenbrugger, 1722-1809). Правильно выполненная перкуссия сердца до сих пор сохраняет свое клиническое значение. Перкуссия области сердца позволяет определить границы сердца с ошибкой не более 1 см. Цель перкуссии – получить представление о границах сердца и ширине сосудистого пучка, о размерах сердца, его положении в грудной клетке, его конфигурации. Для определения границ сердца и сосудистого пучка (в зависимости от силы удара) используется топографическая (разграничительная) перкуссия двух видов – громкая и тихая. При определении границ относительной тупости сердца, т.е. истинных границ сердца, применяют громкую перкуссию или перкуссию средней силы (по Н.А.Мухину и В.С.Моисееву – «сила удара средняя или чуть ниже средней»). Смысл громкой перкуссии в том, чтобы «пробить» легкое и «достать» до сердца. При этой перкуссии добиваются смены перкуторного звука с ясного лëгочного на притупленный (когда легкое начинает «прикрывать» сердце).

Сердце – это плотный и безвоздушный орган, бóльшая часть которого прикрыта легкими, а меньшая – не прикрыта легкими. При перкуссии области сердца, не прикрытой легкими, получаемый звук будет абсолютно тупым, поэтому границы сердца, не прикрытые легкими, называют границами абсолютной (или поверхностной) тупости сердца; они отражают проекцию контура сердца, не прикрытого легкими, на грудную клетку. При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, перкуторный звук – притупленный (или относительно тупой), поэтому границы сердца, прикрытые легкими, называют границами относительной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца соответствуют истинной проекции сердца на переднюю грудную стенку, они образованы следующими структурами (при перкуссии согласно обычным правилам): правая граница − правым предсердием, левая – левым желудочком, верхняя – ушком левого предсердия и лëгочным стволом. Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком. Последовательность перкуссии границ относительной тупости сердца: 1) правая граница, 2) левая граница, 3) верхняя граница. Перкуссия должна быть громкая или средней силы. В норме правая граница относительной тупости сердца находится в 4-м межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него, левая находится в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от средне-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка, верхняя граница – на уровне III ребра.

Для определения конфигурации сердца, в дополнение к ужé найденным наиболее отдаленным точкам границ сердца, проводят перкуссию по другим межреберьям – справа по 2, 3, 5 межреберьям, слева по 2, 3, 4, 6 межреберьям, получая смену звука с ясного на притупленный. Соединив все полученные точки относительной тупости сердца, получают представление о конфигурации сердца. Под митральной конфигурацией понимают наличие сглаженной талии сердца и дилатации левого предсердия и правого желудочка (расширение сердца вверх и вправо). Такая конфигурация сердца возникает при митральном стенозе. При аортальной конфигурации имеется подчеркнутая талия сердца в сочетании со значительной дилатацией и гипертрофией левого желудочка. Аортальная конфигурация сердца характерна для аортальной недостаточности. Треугольная (трапециевидная) форма сердца наблюдается при наличии большого количества жидкости в перикарде (гидроперикард). При этом контур сердца приобретает треугольную форму с широким основанием и постепенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку («фигура крыши с дымовой трубой»).

Изменение границ сердца может быть обусловлено внесердечными (экстракардиальными) и собственные сердечными (кардиальными) причинами. Из кардиальных причин, меняющих границы сердца, имеют значение патология миокарда, перикарда и эндокарда (клапанов сердца): миокардиты, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, гипертрофия сердца при артериальной гипертензии, кардиосклероз, перикардиты и гидроперикард, пороки сердца. Главным, определяющим фактором изменения границ сердца является расширение (дилатация) полостей сердца. Только гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторные размеры сердца. Смещение правой границы вправо обусловлено увеличением объема правого желудочка при его дилатации. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево, т.е. кнаружи, может быть из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка при митральной недостаточности и аортальных пороках сердца, артериальной гипертензии, дилатационной кардиомиопатии, инфаркте миокарда, миокардите, кардиосклерозе, хронической левожелудочковой сердечной недостаточности (миогенная дилатация). Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх происходит при выраженном расширении левого предсердия, что характерно для митральных пороков, особенно для митрального стеноза.
Лекция 12 (модуль 9). Принципы и методы лучевой диагностики. Физико-технические основы и основные методы лучевой диагностики

Методы и средства лучевой диагностики. Рентгенологический метод исследования. Общие сведения о медицинском рентгеновском оборудовании. Классификация рентгеновских аппаратов. Устройство и основные элементы рентгеновского аппарата. Рентгеновская трубка. Рентгеновское питающее устройство. Реле времени. Экспонометры. Диафрагмы, тубусы, фильтры. Растры и решетки. Кассеты. Цифровые матрицы. Приемники рентгеновского излучения. Фотолабораторный процесс. Формирование рентгеновского изображения. Его особенности. Рентгеновские и флюорографические кабинеты. Рентгенография (пленочная с прямым увеличением изображения, электрорентгенография). Цифровые методы рентгенографии. Архивы лучевых изображений, в том числе и электронные. Рентгеноскопия. Линейная (аналоговая) томография. Оснащение для интервенционной рентгенологии. Ангиография (артерио-, флебо-, лимфография). Контрастные препараты. Реакции и осложнения при их применении. Подготовка пациента к рентгеноконтрастным исследованиям.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Принципы формирования изображения. Устройство компьютерного томографа. Типы сканирования. Выбор параметров исследования. Мультипланарное и трехмерное преобразование изображения. Методика контрастирования при РКТ (ангиография, урография, холангиография). Анализ компьютерных томограмм. Архивирование изображений. Противорадиационная защита при РКТ. Дозовые нагрузки. Преимущества РКТ. Виртуальные исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Физические основы и техника МР-спектроскопии. Конструкция и типы МРТ. Особенности изображений. Основы МР-анатомии. Контрастирование при МРТ. Методика и параметры исследования. Специальные методики МРТ. Интервенционные вмешательства под контролем МРТ. Побочные эффект. Меры безопасности. МР-ангиография.

Ультразвуковая диагностика. Физические основы. Типы аппаратов. Формирование изображения. Методики УЗИ. Интервенционные вмешательства под УЗ-контролем.

Радионуклидное исследование. Радионуклидная диагностическая система. Гамма-камера. Эмиссионный гамма-томограф. Радионуклидное исследование in vitro. Радиоимунный анализ. Радионуклидная лаборатория. Радиодиагностическая аппаратура. Радиофармацевтические препараты. Методики радионуклидного диагностического исследования. Анализ результатов исследования. Правила радиационной безопасности.

Современные лучевые методы исследования. Рентгенологические методы в диагностике заболеваний легких.

Бронхологические методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Показания и противопоказания. РКТ и МРТ в диагностике заболеваний органов дыхания. Радионуклидная диагностика заболеваний легких.

Лучевая функциональная анатомия. Сегменты легочной ткани. Аномалии развития легких, трахеи и бронхиального дерева.

Рентгенодиагностика наиболее часто встречающихся заболеваний легких. Лучевые симптомы и синдромы заболеваний легких и органов грудной клетки. Симптомы тотального, субтотального затенения, округлой, кольцевидной, треугольной тени, симптом диссеминации. Повреждения легких, плевры, органов средостения. Отек легких. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Инфаркт легкого. Острые воспалительные заболевания легких. Инородные тела в воздухоносных путях.
Лекция 14 (модуль 9). Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания (продолжение)

Хронические обструктивные болезни легких. Эмфизема легких. Хронические воспалительные и нагноительные заболевания легких.

Саркоидоз. Туберкулез легких.

Паразитарные и грибковые поражения. Опухоли легких.

Дифференциальная диагностика диффузных (диссеминированных) болезней легких.

Заболевания плевры, диафрагмы. Заболевания органов средостения.

Из всех основных физических методов исследования для диагностики заболеваний сердца наибольшее значение имеет аускультация. При этом аускультации сердца, как основе пропедевтики, отводится одно из главных мест в подготовке врача. Качество аускультации в значительной мере определяется стремлением и умением врача анализировать звуковые явления непосредственно во время выслушивания. Аускультацию сердца рассматривают как самое сложное из всех врачебных искусств, поскольку она требует хорошего слуха, способности выявлять минимальные различия в частоте следования тонов и временны́х интервалов, ясного мышления и постоянной тренировки. Аускультация бывает непосредственной и посредственной. Непосредственная аускультация (выслушивание непосредственно ухом) может быть использована и в настоящее время. С ее помощью лучше выслушиваются низкочастотные III и IV тоны сердца. Посредственная аускультация может проводиться фонендоскопом или стетоскопом. Необходимым условием правильной аускультации является абсолютная тишина. Сердце выслушивают в различных положениях (согласно решению врача): стоя, лежа, иногда в коленно-локтевом положении, после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выявляются в положении больного на левом боку (в фазу выдоха). Звуковые явления, связанные с патологией аортального клапана − в вертикальном положении с наклоном туловища вперед. Изменения трехстворчатого клапана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха.

Проекции клапанов сердца (с некоторой приблизительностью) таковы.

1. Клапан лëгочной артерии расположен у места прикрепления верхнего края III левого реберного хряща к грудине.

2. Клапан аорты расположен чуть кнутри, немного ниже и глубже клапана лëгочной артерии.

3. Двустворчатый (митральный) клапан находится в пределах верхней 1/3 линии, соединяющей III ребро слева и V ребро справа, и расположен на расстоянии приблизительно от места прикрепления нижнего края III реберного хряща к грудине до уровня 3 межреберья.

4. Трехстворчатый клапан находится в пределах нижних 2/3 линии, соединяющей III ребро слева и V ребро справа, и расположен на этой линии от уровня 3 межреберья до места прикрепления правого V реберного хряща к грудине.

Различают 6 точек аускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки.

1. Первая точка – область верхушечного толчка.

2. Вторая точка – 2-е межреберье справа у грудины. Эта точка является местом выслушивания аортального клапана.

3. Третья точка – 2-е межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается клапан лëгочной артерии.

4. Четвертая точка располагается ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus.

5. Пятая точка – 3-е межреберье слева у грудины. Это так называемая точка Боткина – Э́рба. Здесь выслушивается аортальный клапан.

6. Шестая точка аускультации – 4-е межреберье слева у грудины, это дополнительная точка аускультации митрального клапана.

Известна также так называемая нулевая (0) точка. Нулевая точка расположена в V межреберье по l. axillaris anterior. В этой точке выслушивают звуки с митрального клапана.

Выслушивание сердца проводят также по зонам, соответствующим тем или иным камерам сердца

Тонами сердца называются короткие, отрывистые звуки, слышимые при работе сердца. При аускультации сердца выслушиваются два тона – I и II, на фонокардиограмме можно выявить III и IV тоны сердца. Компонентами I тона являются (выделение этих компонентов имеет дидактическое значение):

1. 
   основной компонент – клапанный – колебания атриовентрикулярных клапанов, напряжение закрытых клапанов,
   
2. 
   мышечный – напряжение мышц желудочков,
   
3. 
   сосудистый – колебания стенок лëгочной артерии и аорты,
   
4. 
   предсердный – сокращение предсердий.
   

1. 
   клапанный, возникающий при закрытии полулунных клапанов аорты и лëгочной артерии;
   
2. 
   сосудистый, возникающий из-за колебания сосудистой стенки – вибрации стенок аорты и лëгочной артерии;
   
3. 
   мышечный компонент – за счет диастолического расслабления желудочков.
   

Различают внесердечные и внутрисердечные причины изменения тонов сердца. Внесердечные причины изменения тонов: строение грудной клетки, свойства проводящей среды и близлежащих органов. Внутрисердечные причины изменения тонов: изменения сократительной функции миокарда, физических свойств клапанов, высоты давления в аорте и лëгочной артерии, увеличение интервалов между компонентами тонов. Усиление II тона на аорте (акцент II тона) происходит при артериальной гипертензии, изменении клапанов, потере эластичности аортальной стенки. Ослабление II тона на аорте − при ослаблении работы левого желудочка, значительном стенозе устья аорты, недостаточности клапанов аорты. Усиливается II тон на лëгочной артерии при наличии лëгочной гипертензии. Ослабление II тона на лëгочной артерии встречается при недостаточности и стенозе лëгочной артерии, недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности правого желудочка. Когда тон слегка раздваивается – это расщепление, когда отчетливо слышатся два звука – раздвоение. Раздвоение (расщепление) I тона происходит тогда, когда неодновременно сокращаются левый и правый желудочки. Раздвоение (расщепление) II тона происходит, когда неодновременно захлопываются клапаны лëгочной артерии и аорты.

Вопрос о том, является ли III тон физиологическим или патологическим, решается врачом с обязательным учетом конкретных обстоятельств, при которых этот тон выслушивается. Если III тон обнаруживается у худощавого человека моложе 30 лет без признаков патологии сердца, то его можно оценить как физиологический. В старшей же возрастной группе, а также при наличии заболеваний сердца, III тон оценивается как патологический. Патологический IV тон обычно является результатом повышенного сопротивления при заполнении желудочков сердца кровью.

К диастолическим трехчленным ритмам относят так называемые ритм галопа и ритм перепела. Ритмом галопа сердца называется трехчленный ритм при высокой частоте сердечных сокращений. Своё название он получил по сходству со звуками галопа скачущей лошади. Ритм галопа может быть двух типов: протодиастолический и пресистолический. Ритм перепела выслушивается при митральном стенозе, он состоит из 3-х звуков: I тон, II тон, щелчок открытия митрального клапана.

В патологии могут быть выслушаны также дополнительные звуки в систолу: систолический щелчок на верхушке сердца, обусловленный митральным пролапсом, и систолический тон изгнания на основании сердца при большом сердечном выбросе и изменениях крупных сосудов.
Лекция 16 (модуль 1). Аускультация сердца. Шу́мы сердца

Шýмами сердца называют более продолжительные и менее гармонические по сравнению с тонами звуки, возникающие в тех местах сердечного цикла, в которых не должно быть никаких звуковых явлений. Шумы, слышимые над областью сердца, могут возникать либо внутри самого сердца – внутрисердечные шумы, либо в связи с поражением окружающих его тканей – внесердечные шумы. Внутрисердечные шумы, в свою очередь, делятся на органические и функциональные. К органическим шумам относят шумы, возникающие вследствие органического поражения клапанов сердца, его створок (а также сердечных перегородок). К функциональным шумам в настоящее время относят 2 группы шумов: 1) шумы акцидентальные – динамические, обусловленные ускорением движения крови через анатомически неизмененные отверстия, и анемические шумы, обусловленные снижением вязкости крови; 2) шумы, в основе которых лежат нарушения функции клапанного аппарата, у людей с органическим поражением сердца.

В клинике большинство шумов возникает при 3-х следующих ситуациях:

1. 
   при ускорении кровотока, а также при физическом и эмоциональном напряжении, лихорадке, анемии, тиреотоксикозе, беременности;
   
2. 
   при «патологическом» токе крови вперед – шум изгнания;
   
3. 
   при обратном токе крови через клапанное отверстие – шум регургитации.
   

а) отношение к фазам деятельности сердца (расположение в сердечном цикле),

б) продолжительность шума,

в) громкость (интенсивность) шума,

г) локализация – место наилучшего выслушивания шума,

д) характер (тембр) шума,

е) проведение (иррадиация) шума,

ж) форма (конфигурация) шума.

Клапанные шумы сердца могут возникать при сужениях отверстий, при недостаточности клапанов. Таким образом, при пороках сердца (если нет врожденных аномалий), в принципе, могут возникнуть лишь 8 шумов: 4 систолических и 4 диастолических.

Если в сердце выслушиваются два шума, относящиеся к различным фазам деятельности сердца, очевидно, имеются два порока. Если же в двух точках выслушиваются шумы, относящиеся к одной фазе деятельности сердца, то могут быть два варианта: либо эти шумы самостоятельные и они соответствуют двум порокам сердца, либо шум в одной из точек самостоятельный, а в другой – проводной. Для решения этой задачи определяется звучание шума по всей длине расстояния между двумя этими точками. Однако не всегда можно определить причину шума по его времени появления, форме, локализации, проведению, частоте и громкости. В таких случаях прибегают к несложным функциональным и фармакологическим пробам.

Миокард обладает четырьмя основными функциями: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Распространение импульса деполяризации, возникающего у здорового человека в Р-клетках синусового узла, происходит по проводящим путям. Проводящая система сердца включает синусовый узел (узел Киса – Флака), предсердные межузловые пути (передний тракт Бахмана, средний – Венкебаха и задний – Тореля), атриовентрикулярный узел (Ашоффа – Тавары), общий ствол, правую и левую ножки пучка Гиса, переднюю и заднюю ветви левой ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье.