Наиболее распространенные варианты

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Из анамнеза жизни ребенка известно, что родился он от 2 беременности, 2-х родов. Беременность протекала гладко, в сроке гестации 21 неделя – ОРЗ. Роды в срок. Однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Состояние ребенка сразу после рождения по шкале Апгар оценивалось в 4 балла, через 5 минут – 6 баллов. Масса тела – 3800г.

При осмотре в роддоме обращали на себя внимание множественные стигмы дисэмбриогенеза, выраженный пероральный цианоз, имел место гидроцефальный синдром. К груди приложен на 2-е сутки, сосал активно.

На 3-и сутки отмечалось появление физиологической желтухи. Пупочная культя отделилась на 3-и сутки. На 6-й день во время кормления отмечался приступ асфиксии; приступы цианоза и беспокойства повторялись до 5-6 раз в сутки, во время кормления.

Мать – К. Валентина Михайловна, 30 лет, доярка.

Отец – К. Иван Игоревич, 32 года, по специальности скотник.

Сестра 11 лет – здорова.

Наследственность не отягощена.

Состояние ребенка средней тяжести, температура нормальная, вялый, крик слабый, при крике отмечается цианоз лица, преимущественно носогубного треугольника.

Активность рефлексов периода новорожденности снижена. Гипотония мышц конечностей.

Стигмы дисэмбриогенеза:

• 
  увеличенный в размерах череп по сравнению с размерами туловища (окружность головки – 39 см);
  
• 
  преобладание мозгового черепа над лицевым, нависающий лоб;
  
• 
  глубоко посаженные глаза, широкая переносица, седловидный нос, низкое расположение ушных раковин;
  
• 
  большой родничок размерами 5*5 см, выбухает, пульсирует; открыт малый родничок 0,5*0,5 см, расхождение костей черепа по сагиттальному шву;
  
• 
  расхождение мышц передней брюшной стенки, неправильное строение пупочного кольца;
  
• 
  высокое “готическое” верхнее небо;
  
• 
  укорочение пальцев на руках и ногах;
  
• 
  сандалевидные щели между пальцами нижних конечностей;
  
• 
  двусторонний крипторхизм.
  

Кожа лица с цианотичным оттенком, выраженный пероральный цианоз. Имеют место явления гнойного конъюнктивита обоих глаз, (конъюнктива резко гиперемирована, обильное гнойное отделяемое).

Подкожно – жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Аппетит сохранен. Диспепсических расстройств нет.

Костных деформаций, за исключением черепа, нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Носовое дыхание затруднено в связи с наличием корочек на слизистой носа. Частота дыхания 52 в одну минуту. Границы нижнего края легких в пределах физиологической нормы. Перкуторно над легкими – ясный легочной звук. Аускультативно – дыхание пуэрильное.

При осмотре предсердная область без изменений. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии равномерно расширены.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный в 4 межреберье выслушивается грубый, дующий систолический шум, занимающий 2/3 систолы, имеется склонность к тахикардии. Пульс 160 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Расстройств гемодинамики нет.

Живот мягкий, доступен пальпации. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное в достаточном количестве. Стул до 4-х раз в сутки, без особенностей.

Менингиальных знаков нет.

Учитывая некоторые данные анамнеза, в частности, профессиональную принадлежность родителей (мать – доярка, отец – скотник), данные объективного статуса – гидрацефальный синдром, везикуло – пустулезная сыпь на коже, гнойный конъюнктивит, множественные стигмы дисэмбриогенеза, изменения со стороны сердца – было заподозрено внутриутробное инфицирование плода листереллой или токсоплазмой. В связи с наличием физикальных изменений в сердце, расширением его границ, приступов цианоза и беспокойства необходимо было также провести дифференциальный диагноз между функциональной постгипоксической кардиопатией и органическим поражением, а именно – врожденными пороками сердца.

В плане дифференциальной диагностики ребенку были проведены следующие дополнительные методы исследования: анализ крови клинический:

Эритроциты – 5*10/12/л

Гемоглобин – 162 г/л

Цв. Показатель – 0,99

Лейкоциты – 17,4 * 10/9/л

Эозинофилы – 2%

Палочкоядерные –2%

Сегментоядерные – 41%

Лимфоциты – 46%

Моноциты – 9%

СОЭ – 2 мм/час (в динамике лимфоциты до 10,1 *109/л

Анализ мочи клинический – без особенностей.

Копрограмма – отрицательная.

Бак посев на кишечную группу – отрицательный.

Исследование крови на стерильность – отрицательная.

Бак посев материала из глаз – St.epidermidis; в слизи из зева – патологической микрофлоры не обнаружено.

ЭКГ – гипертрофия правого желудочка.

ФКГ – шум органического характера.

Ro'' – графия органов грудной клетки – на фоне усиленного легочного рисунка – множество мелких очагов. Cor – шаровидной формы, расширено в поперечнике; КТО – 0,7.

Ro'' – графия черепа – череп увеличена в размере, швы расширены значительно, турецкое седло в норме.

Консультация окулиста: патология переднего отдела глаза не выявлено. Имеет место острый гнойный конъюнктивит. Атрофия диска зрительного нерва.

Исследование мочи на наследственную патологию – без отклонений от нормы.

Иммунограмма:

IgG – 13,5 г/л (норма 6,21+ 0,26)

IgA – 0,28г/л (норма 0,39-0,01);

IgM – 0,78г/л (норма 0,83+0,06).

При обследовании матери на токсоплазмоз поставлен диагноз – острый токсоплазмоз с поражением глаз, миопия средней степени.

На основании вышеперечисленных данных ребенку поставлен окончательный диагноз: врожденный токсоплазмоз, генерализованная форма, стадия активного энцефалита с судорожным синдромом, гидроцефалия, врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, фаза субкомпенсации.

Ребенку проведено следующее лечение, в соответствии с выясненным этиологическим фактором:

Специфическое лечение -

1. 
   Сульфадимезин по 1/5 таблетки – 4 раза в течение 5 дней.
   
2. 
   Хлоридин по 0,005 – 1 раз/сут в течении 5 дней.
   
3. 
   Аскорбиновая кислота – 0,05 – 3 раза/сутки.
   
4. 
   1 % раствор глютаминовой кислоты 1 г/л;
   
5. 
   витамин В6 – 0,5 в/м через день
   
6. 
   АТФ – 0,5 в/м ч/д
   
7. 
   Диакарб 60 мг/сутки в течении 16 дней
   
8. 
   Обработка глаз фурацилином, препараты калия, альбуцидом 30 % по 2 капли.
   

В результате проведенного лечения состояния ребенка улучшилось, был выписан домой с рекомендациями:

1. 
   диспансерное наблюдение по месту жительства в группе “риска”;
   
2. 
   мед.отвод от профилактических прививок до года;
   
3. 
   продолжительность лечения диакарбом циклами по 3 дня с перерывами 1 день в течение 3-х недель; хлоридин, сульфадимезин через 10 дней 2 цикла по 5 дней.
   

жүктеу/скачать 386.5 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: