Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства

Антидепрессанты

Установить такие формы депрессии, при которых будет полезна фармакотерапия, не всегда легко. Социальные, экономические и физические факторы - все они могут играть роль в развитии депрессии. Только после того, как будет установлена природа симптомов и причины депрессии, можно рассматривать лечение антидепрессантами [62]." Возможно, одним пациентам нужна индивидуальная или групповая психотерапия, у других результат даст консультация специалиста или лекарства, некоторые просто хотят новый дом и чек на 50 тысяч фунтов стерлингов, другие желают новую жену или мужа, - их всех необходимо научить расслабляться [63]." Кроме того, 30% людей может помочь плацебо [64], а спонтанное улучшение при депрессии наступает по крайней мере у одной четверти людей в течение первого месяца или около того, а у половины или больше пациентов - в течение нескольких месяцев [65].

Тем не менее антидепрессанты - популярные лекарства. В США они занимают второе место по частоте назначения после транквилизаторов: в год врачи выписывают не менее 34 миллионов рецептов [66].

Существуют три основных типа антидепрессантов: трициклические и другие циклические производные, которые используются наиболее широко; ингибиторы моноаминооксидазы (МАО); и более новые лекарства второго поколения, такие как тразодон, флуоксетин и сертралин.

Многие антидепрессанты имеются на рынке вот уже более трех десятилетий. Среди них - трициклические имипрамин (Тофранил) и амитриптилин (Домикал, Элавил), и ингибитор МАО транилципромин (Парнат). В конце 1950-ых гг. они заняли место стимуляторов, таких как амфетамины. Несмотря на манипуляции с основным трициклическим ядром, которые привели к созданию многих различных лекарств, общий спектр эффективности антидепрессантов не изменился [67]. Или, по словам одного врача, "с 1958 г., когда сообщили об эффективности имипрамина (тофранила) при депрессии, не было сколько-нибудь широких сообщений о большей эффективности какого-либо из других антидепрессантов" [68].

Фармацевтическая промышленность выдвигает аргументы, что широкое использование различных, но в сущности похожих лекарств, позволяет врачу выбрать самое подходящее из них на основании индивидуальной реакции пациента. Одним из методов отбора является отбор на основании побочных эффектов. Однако многообразие лекарств не дает большого выбора. Все трициклические производные вызывают холинолитические эффекты: сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, затрудненное мочеиспускание. В число других эффектов входят: седативный эффект, провоцирование эпилептического припадка, дрожь, тошнота, гипомания и спутанность сознания. Также сообщалось о сердечно-сосудистых реакциях, включая низкое кровяное давление [69].

Один психиатр идёт в своих высказываниях еще дальше: "доказательство их [трициклических производных] пользы в действительности весьма непрочны... Они отупляюще действуют на сознание... дают седативный эффект... могут вызывать реакции абстиненции... заканчиваются смертью при передозировке... Они во многом являются замаскированными нейролептиками... Когда человек пытается прекратить их принимать, холинергическая система отдает сильным рикошетом, что затрудняет отказ от них [70]." Этот синдром зависимости сам по себе уже является достаточной причиной для осторожности при использовании антидепрессантов.

Ингибиторы МАО также могут вызывать сильные побочные эффекты. "Потенциально токсичные эффекты МАО-ингибиторов более разнообразны и являются потенциально гораздо более серьезными, чем таковые у большинства других групп терапевтических средств, используемых в лечении психиатрических больных [71]." Они опасно взаимодействуют со многими продуктами питания и с другими лекарствами, вызывая резкое повышение давления крови [72]. Должна соблюдаться особая диета. К менее серьезным побочным эффектам относятся: головокружение, головная боль, задержка эякуляции и мочеиспускания, запоры, утомляемость, сухость во рту, нечеткое зрение и кожные сыпи [73]. Прекращение приема лекарства - как и других антидепрессантов - должно быть постепенным. Внезапное прекращение может вызвать ряд симптомов, включая тошноту, рвоту, потерю аппетита, головную боль, бессонницу и тревогу [74]. Бессонница и тревога могут случаться, даже если происходит постепенное прекращение приема лекарства [75].

Хотя общепринято мнение, что ингибиторы МАО "по-видимому, не являются лучшими средствами для большинства психотических депрессий", они по-прежнему находят ограниченное применение для определенных пациентов с "нетипичными" симптомами [76]. Тем не менее, сложности с ингибиторами МАО и первыми трициклическими производными послужили стимулом для исследований по созданию новых лекарств.

НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ: ПРОРЫВ ИЛИ СРЫВ?

К 1990 г. объем продаж прозака составлял 600 млн. долларов США [78], и к 1992 г. достиг свыше 1 млрд. долларов, сделав этот препарат одним из ведущих 15 по объему продаж [79]. Согласно данным, четыре миллиона людей во всем мире лечились прозаком [80]. Массовое использование этого лекарства не соответствовало мнению специалистов о нем: "более новые препараты не более эффективны, чем стандартные трициклические лекарства [81]."

Шумиха вокруг прозака во многом объяснялась тем, что лекарство действовало иначе, чем продукты первого поколения. Полагали, что поскольку оно влияет на нейротрансмиттер серотонин, это сделает его воздействие более избирательным. Такая точка зрения чревата опасностью: "Не следует успокаивать себя мыслью, что прозак является избирательным для серотонина. Любое такое биохимическое вмешательство выбивает из устойчивого состояния мозг - целостный орган, наделенный гармонией и равновесием, выходящими за пределы нашего понимания [82]."

Хотя он рекламировался как более безопасная альтернатива, флуоксетин может вызывать сильные побочные эффекты, такие как неконтролируемые движения, неуместная секреция антидиуретического гормона, сывороточная болезнь, нарушение половой функции, заикание, тик, потеря слуха, маниакальные эпизоды, параноидальные реакции и интенсивную тягу к самоубийству. Он также опасно взаимодействует с другими психотропными лекарствами [83].

Сообщения о повышенных тенденциях к самоубийству привлекли внимание к флуоксетину [84]. Хотя можно спорить, как это делала Eli Lilly, что сама депрессия вызывает суицидальные тенденции, ни один из этих пациентов не ощущал тягу к самоубийству до начала приема этого лекарства. В США против Lilly были поданы 70 исков, хотя ни один из них не дошел до суда. Lilly также предоставила свидетельства обвинения в тех делах, где ответчики-преступники утверждали, что использование прозака заставило их прибегнуть к насилию. Эти аргументы защиты были отвергнуты во всех 10 слушавшихся делах [85].

В сентябре 1991 г. на заседании Консультативного комитета по психофармакологическим лекарствам при FDA США было решено, что не имеется "достоверных доказательств" в пользу заключения, что использование антидепрессантов в целом и прозака в частности вызывает появление интенсификации суицидальных актов или других видов агрессивного поведения [86]. Однако такое безоговорочное мнение разделяли не все члены комитета, некоторые из которых внесли предложение, что "может потребоваться дальнейшее исследование для выявления потенциальных пациентов группы высокого риска" [87].

Хотя много пациентов принимали флуоксетин в течение длительного времени, проверка его эффективности в контролируемых испытаниях продолжительностью более 4-5 недель не проводилась. Его долгосрочная польза и влияние возможной абстиненции не подвергались достаточному анализу. Еще одним фактом, вызывающим озабоченность, является его профиль побочных реакций, который похож на другие лекарства, изъятые из клинической практики по соображениям безопасности, такие как зелмид фирмы Astra (Зимелдин), меритал фирмы Hoechst (Номифенсин) и триптофан.

Чрезмерное использование флуоксетина в результате вводящих в заблуждение промоционных материалов может вызвать "избыток серьезных побочных эффектов" [89].

Роль более нового поколения антидепрессантов - быть альтернативными препаратами второй очереди, когда более ранние лекарства не оказывают эффекта у пациентов с тяжелой депрессией. "Поэтому трудно в перспективе представить себе широкое использование флуоксетина... Вновь появляющиеся данные о недавно введенных в практику антидепрессантах напоминают нам, что только несколько из них являются поистине новаторскими [90]." В целом, "ни в одном случае не было доказано, что эффективность нового антидепрессанта превышает таковую у трнцикличсских препаратов" [91]. Кроме того, по-прежнему появляется новая информация о побочных эффектах. В таблице 27.2 обобщена такая информация в отношении некоторых из более новых антидепрессантов.
Таблица 27.2. Побочные эффекты некоторых более новых антидепрессантов

«Огромное большинство людей преодолевают депрессию, не прибегая к услугам психиатрии. Они достигают этого благодаря своей внутренней силе, с помощью чтения и размышления, дружбы и любви, работы и отдыха, религии, искусства, путешествия, домашних любимцев и с течением времени - всех тех безграничных способов, которые есть у людей для того, чтобы укрепить свой дух и преодолеть свои потери» [92].