• During the past 5 years has not been engaged in business as a financial institution or acted as a passive NFFE;
• Is either liquidating or emerging from a reorganization or bankruptcy with the intent to continue or recommence operations as a nonfinancial entity; and
• Has, or will provide, documentary evidence such as a bankruptcy filing or other public documentation that supports its claim if it remains in bankruptcy or liquidation for more than three years.
34. Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1:
Зарегистрировала план ликвидации, реорганизации или заявила о банкротстве;
В течение последних 5 лет не была вовлечена в деятельность в качестве финансовой организации или действовала как пассивная иностранная нефинансовая организация;
Либо ликвидируется, либо выходит из реорганизации или банкротства с намерением продолжить или возобновить свою деятельность в качестве нефинансового лица; и
Предоставила или предоставит документальные доказательства такие как заявление о банкротстве или другие официальные документы, которые поддерживают это заявление, если организация остается банкротом или ликвидируется в течение более трех лет.
Part 21
Часть 21
501(c) Organization
Организация, отвечающая требованиям раздела 501(c) Налогового кодекса США.
35. I certify that the entity identified in Part I is a 501(c) organization that:
• Has been issued a determination letter from the IRS that is currently in effect concluding that the payee is a section 501(c) organization that is dated ______________; or
• Has provided a copy of an opinion from U.S. counsel certifying that the payee is a section 501(c) organization (without regard to whether the payee is a foreign private foundation).
35. Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1, является организацией, отвечающей требованиям раздела 501(c) Налогового кодекса США, которая:
Получила письмо-решение от IRS (Федерального налогового управления США) от ________________, которое действует в настоящий момент, заключающее, что получатель – это организация, отвечающая требованиям раздела 501(c) Налогового кодекса США; или
Предоставила копию точки зрения адвоката из США, подтверждающую, что получатель платежа является организацией, отвечающей требованиям раздела 501(c) Налогового кодекса США (независимо от того является ли получатель платежа иностранным учреждением или нет).
Part 22
Часть 22
Non-Profit Organization
Некоммерческая организация.
36. I certify that the entity identified in Part I is a non-profit organization that meets the following requirements:
• The entity is established and maintained in its country of residence exclusively for religious, charitable, scientific, artistic, cultural or educational purposes;
• The entity is exempt from income tax in its country of residence;
• The entity has no shareholders or members who have a proprietary or beneficial interest in its income or assets;
• Neither the applicable laws of the entity's country of residence nor the entity's formation documents permit any income or assets of the entity to be distributed to, or applied for the benefit of, a private person or non-charitable entity other than pursuant to the conduct of the entity's charitable activities or as payment of reasonable compensation for services rendered or payment representing the fair market value of property which the entity has purchased; and
• The applicable laws of the entity's country of residence or the entity's formation documents require that, upon the entity's liquidation or dissolution, all of its assets be distributed to an entity that is a foreign government, an integral part of a foreign government, a controlled entity of a foreign government, or another organization that is described in this Part XXII or escheats to the government of the entity's country of residence or any political subdivision thereof.
36. Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1, является некоммерческой организацией, которая соответствует следующим требованиям:
Организация создана и работает в стране резидентства исключительно в религиозных, благотворительных, научных, художественных, культурных или образовательных целях;
Организация освобождена от налога на прибыль в стране резидентства;
У организации нет акционеров или членов, которые имеют право собственности или право бенефициара на получение прибыли с доходов или активов организации;
Ни законодательство страны резидентства организации, ни документы об учреждении такой организации не позволяют доходу или активам предприятия распространяться, или применяться на благо частного лица или неблаготворительной организации, иные чем в связи с проведением благотворительной деятельности данного лица или в качестве оплаты разумной компенсации за оказанные услуги или оплаты, представляющей собой справедливую рыночную стоимость, за имущество, которое компания приобрела;
Действующее законодательство страны резидентства организации или документы об учреждении такого организации требуют, чтобы, в случае ликвидации или роспуска организации, все ее активы распределялись юридическому лицу, которое является иностранным правительством, неотъемлемой частью иностранного правительства, контролируемой компанией иностранного правительства или другой организацией, которая описана в настоящей Части 22 или переходит выморочное имущество в казну правительства страны резидентства организации или любых его политических подразделений.
Part 23
Часть 23
Publicly Traded NFFE or NFFE Affiliate of a Publicly Traded Corporation
Иностранная нефинансовая организация, акции которой регулярно участвуют в биржевых торгах (и ее аффилированное лицо
Check box 37a or 37b, whichever applies.
37a. I certify that:
• The entity identified in Part I is a foreign corporation that is not a financial institution; and
• The stock of such corporation is regularly traded on one or more established securities markets, including __________ (name one securities exchange upon which the stock is regularly traded).
B I certify that:
• The entity identified in Part I is a foreign corporation that is not a financial institution;
• The entity identified in Part I is a member of the same expanded affiliated group as an entity the stock of which is regularly traded on an established securities market;
• The name of the entity, the stock of which is regularly traded on an established securities market, is _________; and
• The name of the securities market on which the stock is regularly traded is __________________________________.
Отметьте ячейку 37a или 37b: 37a Я подтверждаю, что:
Организация, отмеченная в Части 1, является иностранной корпорацией, которая не является финансовым учреждением; и
Акции такой корпорации регулярно участвуют в торгах на одном или нескольких организованных рынках ценных бумаг, в том числе _________________________________________________ (назвать один из рынков ценных бумаг, на котором акции регулярно участвуют в торгах)
b Я подтверждаю, что:
организация, отмеченная в Части 1, является иностранной корпорацией, которая не является финансовым учреждением;
организация, отмеченная в Части 1, является членом той же расширенной аффилированном группы, как и организации, акции которой регулярно участвуют в торгах на организованном рынке ценных бумаг;
Наименование организации, акции которой регулярно участвуют в торгах на организованном рынке ценных бумаг____________________________________; и
Наименование рынка ценных бумаг, на котором акции регулярно участвуют в торгах_________________________________________
• The entity identified in Part I is an entity that is organized in a possession of the United States;
• The entity identified in Part I:
• Does not accept deposits in the ordinary course of a banking or similar business,
• Does not hold, as a substantial portion of its business, financial assets for the account of others, or
• Is not an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues or is obligated to make payments with respect to a financial account; and
• All of the owners of the entity identified in Part I are bona fide residents of the possession in which the NFFE is organized or incorporated.
38 Я подтверждаю, что:
Организация, отмеченная в Части 1, является организацией, учрежденной на одной из территорий США;
Организация, отмеченная в Части 1:
Не принимает вклады в ходе обычной банковской или схожей деятельности,
Не держит, как значительную часть своего бизнеса, финансовые активы за счет других, или
Не является страховой компанией (или холдинговой компанией страховой компании), которая оформляет или обязана производить платежи в отношении какого-либо финансового счета; и
Все владельцы организации, указанной в Части 1, являются истинными жителями территории США, где учреждена иностранная нефинансовая организация.
Part 25
Часть 25
Active NFFE
Активная иностранная нефинансовая организация
39. I certify that:
• The entity identified in Part I is a foreign entity that is not a financial institution;
• Less than 50% of such entity's gross income for the preceding calendar year is passive income; and
• Less than 50% of the assets held by such entity are assets that produce or are held for the production of passive income (calculated as a weighted average of the percentage of passive assets measured quarterly) (see instructions for the definition of passive income).
39. - Я подтверждаю, что:
Организация, отмеченная в Части 1, является иностранной организацией, которая не является финансовым учреждением
Менее 50% активов, принадлежащих данной организации являются активами, которые приносят или удерживаются для того, чтобы приносить пассивный доход (рассчитанный как средневзвешенное значение процента пассивных активов, оцениваемых ежеквартально) (см. инструкцию по определению пассивного дохода).
Part 26
Часть 26
Passive NFFE
Пассивная иностранная нефинансовая организация.
40a. I certify that the entity identified in Part I is a foreign entity that is not a financial institution (other than an investment entity organized in a possession of the United States) and is not certifying its status as a publicly traded NFFE (or affiliate), excepted territory NFFE, active NFFE, direct reporting NFFE, or sponsored direct reporting NFFE.
Check box 40b or 40c, whichever applies.
B I further certify that the entity identified in Part I has no substantial U.S. owners, or
C I further certify that the entity identified in Part I has provided the name, address, and TIN of each substantial U.S. owner of the NFFE in Part XXX.
40а. Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1, является иностранной организацией, которая не является финансовым учреждением (иным чем инвестиционная организация, учрежденная на одной из территорий США) и не подтверждает свой статус в качестве иностранной нефинансовой организации, акции которой регулярно участвуют в биржевых торгах (и ее аффилированного лица), исключенной иностранной нефинансовой организации, учрежденной на одной из территорий США, активной иностранной нефинансовой организацией, иностранной нефинансовой организации, представляющей прямую отчетность, или спонсируемой иностранной нефинансовой организации, представляющей прямую отчетность.
Отметьте ячейку 40b или 40c:
b Я также подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1, не имеет основных американских владельцев.
c Я также подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1, предоставила имя, адрес, ИНН каждого американского владельца с существенной долей в Части 30.
Part 27
Часть 27
Excepted Inter-Affiliate FFI
Исключенная межаффилированная ИФО
41. I certify that the entity identified in Part I:
• Is a member of an expanded affiliated group;
• Does not maintain financial accounts (other than accounts maintained for members of its expanded affiliated group);
• Does not make withholdable payments to any person other than to members of its expanded affiliated group that are not limited FFIs or limited branches;
• Does not hold an account (other than a depository account in the country in which the entity is operating to pay for expenses) with or receive payments from any withholding agent other than a member of its expanded affiliated group; and
• Has not agreed to report under §1.1471-4(d)(2)(ii)(C) or otherwise act as an agent for chapter 4 purposes on behalf of any financial institution, including a member of its expanded affiliated group.
41. Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1:
Является членом расширенной аффилированной группы;
Не ведет финансовые счета (кроме счетов, открытых для членов своей расширенной аффилированном группы);
Не производит налогооблагаемых платежей лицам, кроме членов своей расширенной аффилированной группы, которые не являются ИФО с ограниченным статусом или филиалами с ограниченным статусом;
Не имеет счета (кроме депозитного счета для оплаты расходов в стране, в которой компания осуществляет свою деятельность) или не получает платежи от любого налогового агента, отличного от члена своей расширенной аффилированной группы; и
Не согласилась предоставлять отчетность в соответствии с § 1.1471-4(d)(2)(ii)(С) или иным образом действовать в качестве агента в целях Главы 4 от имени любого финансового учреждения, в том числе члена своей расширенной аффилированной группы.
42. Name of sponsoring entity: _____________________________________________________________________________
43 I certify that the entity identified in Part I is a direct reporting NFFE that is sponsored by the entity identified in line 42.
42. Наименование спонсирующей организации _______________________________________________________________________________
43. Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1, является спонсируемой иностранной нефинансовой организацией, представляющей прямую отчетность, которая спонсируется организацией, указанной в пункте 42.
Part 29
Часть 29
Certification
Заверение
Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that:
• The entity identified on line 1 of this form is the beneficial owner of all the income to which this form relates, is using this form to certify its status for chapter 4 purposes, or is a merchant submitting this form for purposes of section 6050W,
• The entity identified on line 1 of this form is not a U.S. person,
• The income to which this form relates is: (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an income tax treaty, or (c) the partner’s share of a partnership's effectively connected income, and
• For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions.
Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which the entity on line 1 is the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which the entity on line 1 is the beneficial owner.
I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification on this form becomes incorrect. Под страхом наказания за дачу ложных показаний, я заявляю, что изучил(а) информацию, содержащуюся в данной форме, и, насколько соответствует моим знаниям и убеждениям, информация является верной, действительной и полной. Я также подтверждаю под страхом наказания за дачу ложных показаний, что:
Организация, указанная в пункте 1 данной Формы, является владельцем-бенефициарием по всему доходу, к которому относится данная форма, использует данную Форму, чтобы подтвердить свой статус в контексте Главы 4, или учреждение, обслуживающее торговлю, представляющее данную форму в целях раздела 6050W,
Организация, указанная в пункте 1 не является лицом США,
Доход, к которому относится данная форма, (a) не является фактически связанным с совершением сделок или ведением бизнеса в Соединенных Штатах, (b) фактически связан с деятельностью в США, но не подлежит налогообложению в соответствии с договором об избежании двойного налогообложения, или (c) является долей партнера в фактически связанном с деятельностью в США доходе партнерства, и
В случае брокерских операций или бартерного обмена, владелец-бенефициарий является не подлежащим налогообложению иностранным лицом, как определено в инструкциях.
Помимо всего прочего, Я даю разрешение на то, чтобы настоящая форма выдавалась любому налоговому агенту, который контролирует, получает или хранит доход, владельцем-бенефициарием которого является организация, указанная в пункте 1, либо любому налоговому агенту, который может осуществлять платежи по доходу, владельцем-бенефициарием которого является организация, указанная в пункте 1.
Я выражаю согласие представить новую форму в течение 30 дней, если какая-либо информация, указанная в этой форме, окажется неверной.
Signature of individual authorized to sign for beneficial owner
Подпись владельца-бенефициария (или лица, уполномоченного подписывать за владельца-бенефициария)
________________________
Print Name
Ф.И.О. прописью
______________
Date (MM-DD-YYYY)
Дата (мм-дд-гггг)
I certify that I have the capacity to sign for the entity identified on line 1 of this form.
V Я подтверждаю, что являюсь уполномоченным лицом для подписания данной формы от лица организации, указанной в пункте 1 данной формы.
Part 30
Часть 30
Substantial U.S. Owners of Passive NFFE
Основные американские владельцы пассивной иностранной нефинансовой организации
As required by Part XXVI, provide the name, address, and TIN of each substantial U.S. owner of the NFFE. Please see instructions for definition of substantial U.S. owner.
В соответствии с требованиями Части 26, укажите наименование, адрес и ИНН каждого американского владельца с существенной долей в пассивной иностранной нефинансовой организации. Пожалуйста, см. инструкции для определения американского владельца с существенной долей.
Name
Наименование
Address
Адрес
TIN
ИНН
For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.