Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы

Дифференциальный диагноз с психогенной полидипсией.

Общие признаки: жажда и полиурия.

Отличия: психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.

Дифференциальный диагноз с полиурией при хронической почечной недостаточности (ХПН).

Общие признаки; обильный диурез, жажда.

Отличия: мочевой синдром, высокое диастолическое давление, по­вышение уровня мочевины крови и анемия наблюдаются при ХПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.

С декомпенсированным сахарным диабетом.

Общие признаки: полиурия, полидипсия.

Отличия: высокая плотность мочи, гликозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном диабете.

Общие признаки - полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация.

Отличие нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышенном содержании АДГ в крови и отсутствии эффекта от адиурети-на, т.к. данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.

Лечение. Гормональная заменительная терапия проводится препаратом задней доли гипофиза адиурекрином в виде порошка или адиурекрином в каплях, который вводится интраназально. Доза подбирается индивидуально. При длительном приеме развиваются побочные явления в виде атрофии слизистой оболочки, хронического ринита, снижается чувствительность к препарату. Синтетический аналог - лизин-вазопрессин применяется в виде распыления в нос. Аналог вазопрессина - 8 Д-аргинин-вазопрессин обладает более продолжительным действием. Применяется также интраназально в дозе от 2 до 20 мкг. Питрессин-таннат - синтетический препарат длительного действия, вводится по 10 ЕД 1 раз в 3-5 дней. При передозировке препаратов наблюдаются побочные эффекты: боли в животе, судороги, повышение АД, бронхоспазмы.

Негормональная терапия. Хлорпропамид усиливает секрецию АДГ и повышает чувствительность к нему клеток канальцев почек. Суточная доза -от 0,1 до 0,25 г. Возможны побочные эффекты в виде пшогликемических реакций. Для их профилактики рекомендуют увеличение углеводов в рационе и частый прием пищи.

Аналогичным механизмом действия, но без сахаропонижающего эффекта обладает тегретол (суточная доза - 400 мг). При нефрогенном несахарном диабете более эффективными являются диуретики, особенно тиазидного ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев. Установлен положительный результат и при лечении препаратами лития. При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической области вопрос о тактике лечения решается с нейрохирургом.
Синдром Пархона (гипергидропексический синдром, несахарный антидиабет,синдром неадекватной продукции вазопрессина)-

• 
  синдром, который развивается вследствие неадекватной продукции антидиуретического гормона и характеризуется олигуриею, задержкой жидкости в организме, отсутствием жажды.
  

1) олигурия (200-500 мл мочи/сутки);

2) нарастания веса (при этом периферические отеки могут быть не выражены через потерю натрия);

3) положительный водный баланс → гиперволемия и симптомы водной интоксикации: головная боль, головокружения, анорексию, тошнота, рвота, нарушения сна (при натриемии < 120 ммоль/л) → дезориентация, судорги, аритмии → кома

4) прием даже небольшого количества жидкости вызывает ухудшение состояния

Диагностика

• 
  Клинические данные:
  

• 
  Лабораторные данные:
  

- гипонатрийемия, гиперхлоремия, натриурия, гипоальдостеронемия и повышение концентрации АДГ

• 
  Инструментальные исследования
  

1. 
   ограничения приема жидкости (до 800-1000),
   
2. 
   препараты калия (калия хлорид, панангин) на несколько дней для нормализации электролитов крови;
   
3. 
   парлодел (усиливает активность дофамину, что улучшает почечную гемодинамику и уменьшает потенциальное влияние пролактина на вазопрессин);
   
4. 
   мочегонные препараты (фуросемид, спиронлактон (более эффективный))
   
5. 
   Кортинефф (натрийзадерживающий эффект)_
   

• 
  При коматозном состоянии назначают в/в 500 мл 3% ли 5% раствора натрия хлорида или гипертонический раствор маннитола.
  

Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, располагающийся у верхних полюсов почек, латеральное позвоночника, на уровне Txl и L1 позвонков.

Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г, которая не зависит от пола и массы тела.

Каждая железа снабжается кровью трех артерий за счет a.suprarenalis superior (от a. phrenica inferior), a. suprarenalis media (от aorta abdorainalis), a. suprarenalis inferior (от a. renalis). Иннервация надпочечников осуществляется за счет п. splanchnicus major через plexus celiacus et plexus renalis. Кроме чревных нервов к надпочечникам идут волокна блуждающего и диафрагмального нервов. На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% ткани. Этот слой состоит из трех зон: наружной - клубочковой, средней - пучковой и внутренней - сетчатой. Клубочковая зона находится непосредственно под капсулой, занимает примерно 15% объема коркового слоя и вырабатывает гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится около 75% коркового вещества, ее клетки богаты холестерином и вырабатывают в основном кортизол (гидрокортизон). Клетки сетчатой зоны также продуцируют кортизол и вырабатывают половые гормоны - андрогены и эстрогены. Гормоны коркового вещества надпочечников по химической структуре являются производными циклопентанопергидрофенантрена, в основе их химической структуры лежит стероидное кольцо из 17 атомов углерода. Исходным продуктом синтеза их является холестерин, из которого в начале образуется прегненолон, а в дальнейшем под влиянием ферментов гидрогеназ и дегидрогеназ - ряд гормонов. В настоящее время из коркового вещества выделено 50 стероидных соединений, 8 из которых биологически активные.

Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток которого сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основным у человека является альдостерон, регулирую­щий водно-солевой обмен. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию, а недостаток - гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимыми с жизнью.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Различают первичную и вторичную надпочечниковую недоста­точность. Первая вызывается поражением коркового слоя надпочечников, вторая возникает при снижении или прекращении секреции АКТГ гипофизом.

Этиология. Наиболее частыми причинами первичного разрушения надпочечников есть аутоиммунные процессы и туберкулез. Реже эти процессы вызываются опухолями (ангиомы, ганглионевромы), метастазами инфекционными поражениями (грибковым, сифилитическим, бруцеллезным), гнойными процессами в надпочечниках, тромбозом сосудов, амилоидозом, в результате глистной инвазии, после лечения цитостатиками, адренал-эктомии. Некроз надпочечников возможен при приобретенном иммунодефиците. В последние десятилетия отмечается рост аутоиммунного поражения надпочеч­ников. В зарубежной литературе это заболевание описывается под названием «аутоиммунная болезнь Аддисона». Аутоантитела к ткани надпочечника обнаруживаются у большинства больных. Предполагается генетическая предрасположенность при этой форме заболевания. Аутоантитела являются иммуноглобулинами класса М, обладают органоспецифичностью, чаще встречаются у женщин. Аутоиммунная болезнь Аддисона часто сочетается с другими заболеваниями: хроническим тиреоидитом, гипопаратиреозом, анемией, сахарным диабетом, гипогонадизмом, бронхиальной астмой. В 1926 г. Шмидт описал синдром, при котором имеется аутоиммунные поражения надпочечников, щитовидной железы и половых желез.

Вторичная (центральная) форма недостаточности коркового вещества надпочечников является следствием гипоталамо-гипофизарной недостаточнос­ти, характеризующейся уменьшением секреции кортикотропина в результате воспалительного поражения мозга, нарушения кровоснабжения аденогипофи-за, травмы черепа. Центральная изолированная форма гипокортицизма встре­чается крайне редко. Хроническая недостаточность коркового вещества надпо­чечников возможна при нарушении синтеза и секреции кортиколиберина.

В тяжелых случаях трудно передвигаться, говорить и даже принимать пищу. Характерна общая астения. Сон не прино­сит облегчения, отмечается общая физическая и психическая вялость, что связано с нарушением всех видов обмена - электролитного, белкового, углеводного. Уменьшение или исчезновение ее наступает после компенсации надпочечниковой недостаточности. Ранний признак хронического гипокорти-цизма - постепенно или быстро прогрессирующая потеря массы тела, что связано с дегидратацией, снижением анаболических процессов, уменьшением аппетита, интоксикацией (туберкулезной). Похудение обычно коррелирует со степенью нарушения аппетита и выраженностью желудочно-кишечных нарушений. Последние отличаются большим разнообразием: боли в животе

без четкой локализации, тошнота, рвота, не приносящая облегчения. Стул чаще нерегулярный, склонность к поносу. Диспепсический синдром нередко служит причиной поздней или ошибочной диагностики. У таких больных первоначально диагностируют пищевую токсикоинфекцию, гипоацидный гастрит, спастический колит, язвенную болезнь, заболевание печени и желч­ного пузыря, рак желудка. В тяжелых случаях боль в животе сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки, что может служить поводом к диагнозу «острого живота» вплоть до хирургического вмешательства. Гипото­ния - один из ранних и обязательных проявлений хронической надпочечни­ковой недостаточности, что проявляется головокружением при смене положения тела, вплоть до обморочного состояния. Это связано с нарушением тонуса сосудов, водно-электролитного баланса (гипонатриемией). В тяжелых случаях заболевания и развитии аддисонического криза артериальная гипотен­зия достигает крайней степени - коллапса. Обычно систолическое АД менее 110-90 мм. рт. ст., диастолическое АД-70 и ниже. В редких случаях АД может оставаться нормальным или повышенным (у больных, страдающих кроме надпочечниковой недостаточности, гипертонической болезнью). Наиболее часто это сочетание встречается после двухсторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга. Гиперпигментация кожи и слизистых -отличительный признак хронической первичной надпочечниковой недоста­точности. В начале заболевания пигментируются открытые участки тела, под­вергающиеся инсоляции (лицо, шея, тыл кисти), места трения одежды, более интенсивно окрашиваются места физиологического отложения пигмента (соски грудных желез, кожа наружных половых органов, анального отверстия). Характерна пигментация кожных рубцов, ладонных линий. Пигментация кожи носит бронзовый, золотисто-коричневый, реже - землистый оттенок, посте­пенно распространяясь на всю поверхность. В 40-60% отмечается локальная пигментация слизистых оболочек (внутренней поверхности щек, губ, десен, неба, слизистой влагалища, прямой кишки).

Гиперпигментация кожи является патогномоничным симптомом первичной надпочечииковой недостаточности, что связано с повышением секреции АКТГ в 5-10 раз и никогда не обнаруживается при вторичной надпочечниковой недостаточности.

Нервно-психические нарушения в виде быстрой психической утомля­емости, апатии, ослабления памяти, раздражительности, нарушении сна, де­прессии встречаются у большей половины больных. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм. Снижается порог восприятия вкусовых, обонятельных, зрительных и слуховых раздражителей, которые нормализуются лишь после заместительной глюко-кортикоидной терапии. Острые психические состояния, сопровождающиеся галлюцинациями, наблюдаются редко. У больных с недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников обнаруживаются изменения на ЭЭГ - замедле­ние волны во всех отведениях, уменьшение числа а и (3-волн, что связано с нарушением метаболизма в мозговой ткани, вызванным снижением уровня глюкозы крови и хронической гипогликемией. Повышение секреции АКТЕ, по принципу обратной связи, также оказывает влияние на поведенческие реакции, процессы запоминания. Одним из признаков болезни Аддисона у мужчин являются снижение либидо и потенции, у женщин - олиго- и онсоменорея, в тяжелых случаях - аменорея. Обнаружено уменьшение секреции гонадотро-пинов, особенно ФСГ. Недостаток надпочечниковых гормонов нарушает репродуктивную функцию, вызывает патологию беременности.

Лечение направлено на устранение процесса, вызвавшего поражение надпочечников и замещение недостатка гормонов. Рекомендуемая диета при гипокортицизме должна содержать повышенное количество калорий, белков, витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, которая стимулирует биосинтез кортикостероидов, поваренной соли (до 3-10 г в сутки). Заместительная терапия синтетическими гормонами, обладающими глюкокортикоидным, минералокортикоидным и анаболическим действием, жизненно необходима и не может быть отменена ни при каких условиях.

Для перорального применения используются синтетические аналоги глюкокортикоидного действия: кортизон-ацетат, преднизолон, преднизон. Для внутримышечного и внутривенного введения используют суспензию гидрокортизона, солукортеф, преднизолон.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется лечение кортизоном в дозе 12,5-25 мг в сутки в 1 или 2 приема. Если доза принимается однократно, то утром, после завтрака. Комбинировать лечение можно с приемом аскорбиновой кислоты 1-1,5 г в сутки.

При средней тяжести заболевания назначается преднизолон 5-7,5 мг после завтрака, а во второй половине дня - 25 мг кортизона-ацетата.

Больным с тяжелой формой возможно назначение глкжокортикоидов в 3 приема в комбинации их с препаратами ДОКСА. Например, преднизолон 5-7,5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон - 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина.

К объективным показателям положительного действия глюкокор-тикоидов относятся увеличение массы тела, прекращение тошноты и желудочно-кишечных расстройств, уменьшение пигментации и т.д.

При средней и тяжелой форме хронической надпочечниковой недоста­точности лекарственная терапия глюкокортикоидами сочетается с препарата­ми минералокортикоидного действия. Суточная потребность в дезокси-кортикостероне-ацетате (ДОКСА) составляет 5-Ю мг перорального или внутримышечного введения. Таблетки ДОКСА по 5 мг используются сублингвально, 0,5% р-р ДОКСА применяется по 1 мл внутримышечно. Пролонгированные формы ДОКСА (триметил-ацетат дезоксикортикостерона, флудрокортизон ацетат, кортинеф, флоринеф) применяются по 1 мл один раз в 10-12 дней. Для заместительной терапии существуют несколько важных усло­вий. Доза и время введения препарата должны назначаться с учетом продукции и суточного ритма выделения кортикостероидов у здорового человека: 2/3 суточной дозы вводится в 7-9 ч утра и 1/3 - во второй половине дня; препараты всегда назначаются после еды; при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей дозой. Компенсация состояния и буду­щее больного обусловлены правильным подбором дозы препаратов, их комби­нацией, аккуратностью приема, самоконтролем, а также наличием другой патологии, отягощающей хроническую надпочечниковую недостаточность.

Гормонально-активные опухоли надпочечников Патогенез н клиническая картина заболеваний, вызываемых гормон-продуцируемыми опухолями, обусловлены гиперпродукцией стероидных гормонов того или иного слоя надпочечников, что и обуславливает развитие различных и в то же время определенных клинических синдромов. В настоящее время общепризнанной является классификация опухолей надпочечников, предложенная О.В, Николаевым (1961-1963 гг.)

1 Кортикостерома - опухоль, продуцирующая, в основном, глюкокортикоиды, клинически проявляется синдромом Иценко-Кушинга.

2. 
   Андростерома - опухоль с повышенным выделением андрогенов,
   обусловливающих развитие вирильного синдрома.
   
3. 
   Кортикоэстрома - опухоль, секретирующая повышенное количество
   женских половых гормонов и сопровождается клиникой феминизации.
   
4. 
   Альдостерома - опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает
   первичный альдостеронизм (болезнь Конна).
   

6. 
   Опухоли мозгового вещества надпочечников - феохромоцитома или
   хромаффинома.
   
7. 
   Комбинированные опухоли, исходящие из коркового и мозгового ве­
   щества надпочечников.