Задачи гинекология

Диагноз предположительный? С какими заболеваниями следует проводить диффе­ренциальный диагноз? План обследования?

Д-з: Беременность внематочная (предположительно трубная).

Диф.д-з с маточной беременностью, внематочной беременностью другой локализации, пузырным заносом, ДМК репродуктивного периода.

Тактика – анализ крови на ХГ, трансвагинальное УЗИ.
Задача 21

Больная, 26 лет, доставлена в стационар машиной «СП» 1 апреля с диагнозом: Острый живот. Жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, общую слабость, го­ловокружение. Из анамнеза: 6 месяцев назад диагностирована киста левого яичника. В течение 2-х месяцев принимала оральные контрацептивы. Последняя менструация с 15 по 20 марта. Кожные покровы и слизистые бледные, температура 37.0 С. АД 70/40 мм рт ст. НЬ 78 г/л, L Их 10, Ps 130 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык суховат. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Там же положительные симптомы раздражения брюшины. Выделений из половых пу­тей нет. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: матка не увеличена, плотная, болезненная при пальпации, легко смещаемая. Состояние придатков с обеих сторон определить не представляется возможным ввиду резкой болезненности при ис­следовании. Своды влагалища нависают, пальпация их резко болезненная.

Диагноз? Диф.диагноз? тактика ведения?

Д-з: Апоплексия яичника, геморрагическая форма, Геморрагический шок 1.

Диф.д-з, тактика см №14.

Задача22

Диагноз? Диф.диагноз? Тактика ведения?

Больной 38 лет, в анамнезе 2 родов и 3 аборта. Контрацепция ВМС 5 лет. Менст­руальная функция не нарушена. Через 10 дней после окончания очередной менструации появились боли внизу живота и обильные выделения гнойного характера из половых путей, в связи с чем обратилась к врачу. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Температура 37,7; L - 9,4x10. При осмотре: живот мягкий, безболезненный, перитоналъных симптомов нет. В зеркалах - шейка матки цилиндри­ческая, из ц/к визуализируются контрольные нити ВМС и умеренные слизисто-гнойные выделения. При двуручном исследовании — шейка матки без особенностей, матка не­сколько больше нормальных размеров, мягко-эластической консистенции, подвижная, умеренно болезненная, своды глубокие, выделения слизисто-гнойные.

Диагноз? Тактика ведения?

Д-з: О.метроэндометрит на фоне ВМС

тактика – мазок на флору выделений из цервикального канала (определение возбудителя и его чувствительности к АБ), удаление ВМС, промывание полости матки р-рами АБ, АБ прерорально с учетом чувствительности, сокращающие средства.
Задача 24

Больная 54 лет, постменопауза 4 года. В анамнезе - 2 родов и 4 медаборта, без ос­ложнений. Последние 4-5 месяцев отмечают увеличение живота. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на тяжесть в животе. Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. АД 140/90 мм рт ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, не­сколько увеличен в объеме, при пальпации над лоном, больше справа, определяется об­разование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, ограниченно под­вижное, безболезненное, размером до 10 см в диаметре. При УЗИ - обнаружено округ­лое образование, исходящее из правых придатков, с ровными краями, анэхогенным со­держимым, без каких-либо включений. Матка и левые придатки без особенностей. Дву­ручное исследование - наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки без патологических изменений, зев закрыт, матка обычной величины, плотная, несколько смещена влево, безболезненная, придатки слева без изменений, справа в об­ласти придатков определяется опухолевидное образование округлой формы, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижное, безболезненное, размером до 9-10 см в диаметре, своды свободные, выделения из половых путей слизистые. Какой предварительный диагноз?

Какова особенность предоперационной подготовки?

Д-з: Опухоль правого яичника.(Серозная цистаденома?)

Тактика – подробнее собрать анамнез (не похудела ли, нет ли снижения аппетита, наследственность, гинекологические заболевания и т.д.)

Общие анализы (кровь – Hb, СОЭ, Leu, анализ крови на СА-125 – повышен (более 95ед/мл) при раке яичника в 95%), рентген грудной клетки, колоноскопия, ирригоскопия, ЭГДС при подозрении на рак желудка, маммография при наличии образования в молочной железе, обязательно – цитология мазков с шейки матки, при наличии жидкости в малом тазу - пункция через задний свод для взятия жидкости на цитологию, диагностическая лапароскопия – визуализация объемного образования, осмотр брюшины. Задача предоперационного обследования – исключение метастатического поражения яичников.

Все данные методы позволяют определить объем оперативного вмешательства (в зависимости от стадии процесса, если подозревается злокачественное образование).

*Большие размеры (более 8 см) в отсутствие индукции овуляции не характерны для функционирующих кист. При плотном, ограниченно подвижном образовании с неровной поверхностью следует сразу выполнять операцию. Выжидательная тактика совершенно неприемлема в постменопаузе.

В случае подтверждения диагноза рак яичников и при отсутствии метастазов за пределы яичника ограничиваются операцией – экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника, при метастазах – дополняется удалением всех макрометастазов (циторедуктивная операция, которая повышает эффективность лучевой и химиотерапии). Химиотерапия – важнейшая составляющая лечения рака яичников (монотерапия - цисплатин, паклитаксел или их комбинация).

Задача 25

Больная 25 лет, в анамнезе 1 роды и 2 медаборта. Последние 3 года контрацепция ВМК. Последние 2 месяца отмечает нарушения менструального цикла по типу длитель­ных, до 8-10 дней, обильных, со сгустками менструаций. При осмотре: общее состоя­ние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые несколько бледные, НЬ - 98 г/л, АД 120/60 мм рт ст.. пульс - 86 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, из наружного зева визуализируются контрольные нити ВМС, выделения кровяные, умеренные (8-й день менструации). При двуручном исследовании: влагалище и шейка матки без особенностей, матка обычной величины, плотная, подвижная, безболезненная, своды свободные. Придатки не паль­пируются.

Диагноз? Дополнительное обследование. Какова тактика ведения?

Больной 48 лет, предстоит оперативное лечение по поводу множественной миомы матки 18 недель беременности. Жалуется на слабость. Последние 6 месяцев отмечает обильные и длительные менструации. Кожные покровы, видимые слизистые бледные, пульс 84 удара в минуту. АД 110/60 мм рт ст. НЬ - 76 г/л.

Диагноз? Какие исследования следует произвести?

Тактика? Какая должна быть предоперационная подготовка у данной больной?

Больной 25 лет, менструальная функция не нарушена. Готовилась на лапароскопическую операцию по поводу кисты правого яичника, диагностированной 5 месяцев на­зад при УЗИ. Доставлена по «скорой» с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа, которые возникли внезапно при подъеме с постели. Температура нормальная, L - 6,2x10 . при двуручном исследовании - влагалище, шейка матки без особенностей, справа в области придатков определяется округлое образование, тугоэластической кон­систенции, резко болезненное при исследовании, ограниченно подвижное, размерами до 8 см в диаметре, своды свободны, выделения слизистые. Диагноз? Недостатки ос­мотра? Тактика ведения?

Больная 49 лет. Жалобы на частые приливы жара к голове и шее (более 20 раз в су­тки), потливость, сердцебиение, раздражительность, нервозность, нарушение сна, по­терю работоспособности. Из сопутствующих заболеваний: хронический холецистит, хронический колит, ожирение. Последние 7 лет страдала предменструальным синдро­мом. Последняя менструация 8 месяцев назад. Диагноз? План ведения?

Задача 29

Больная 32 лет, обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа. Боли беспокоят в течение 3-х месяцев.

Из анамнеза: менструации с 15 лет, по 4-5 дней, болезненные. Последние 6 месяцев отмечает нерегулярные менструации. Половая жизнь с 18 лет, одни роды, 2 искусствен­ных мед. аборта. Неоднократно лечилась стационарно по поводу воспалительного про­цесса придатков матки. При двуручном исследовании: тело матки и левые придатки без особенностей. В области правых придатков определяется образование округлой формы до 6 см в диаметре, малоболезненное при пальпации, подвижное. Данные УЗИ исследо­вания: в проекции правого яичника - образование однокамерное, с тонкой капсулой, с гомогенным содержимым.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Киста правого яичника? Серозная цистаденома?.

Обследование клиническое + ЖКТ + онкомаркеры. Тактика – оперативное лечение (резекция яичника).
Задача 30

Больная 34 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота ноющего характера. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 4-5 дней, в последние 2 года - болезненные, умеренные, регулярные.

В течение года беспокоят ноющие боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации. При двуручном исследовании: тело матки и правые придатки без особенностей. Слева и кзади от матки определятся образование до 5 см в диаметре, тугоэластической консистенции, неподвижное, спаянное с окружающими тканями, бо­лезненное при пальпации. При осмотре в динамике отмечается некоторое увеличение размеров образования накануне менструации.

Данные УЗИ исследования: в области левого яичника образование с нечеткими контурами, утолщенной оболочкой, однокамерное, до 5-6 см в диаметре.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Эндометриоидная киста левого яичника. Тяжелая форма.

Характерны данные анамнеза и физикального исследования + УЗИ (тяжелая форма, т.к. имеется эндометриоз одного яичника с образованием кисты более 2 см в диаметре).

Тактика – обследование для подтверждения д-за может включать СА-125 (титр коррелирует со степенью заболевания), иногда необходима лапароскопия.

Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, направленное на подавление менструации – КОК, можно в сочетании с НПВС (при дисменорее). Среди ЛВ успешно применяют даназол (400-800 мг в день – 6 мес), гестагены пролонгированного действия (МПА 100-200 мг в мес в/м), агонисты гонадолибернина (золадекс, бусерелин – 6 мес ежедневно или 1 раз в месяц в виде депо-инъекций). Хирургическое лечение проводят при среднетяжелой форме, выраженных спайках или больших эндометриоидных кистах, когда гормональная терапия не дает положительных результатов. Щадящее лечение состоит в иссечении кисты. После операции могут быть назначены КОК или даназол (3-4 мес), такая тактика эффективнее в плане лечения бесплодия вследствие эндометриоза.
Задача 31

Больная 28 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота больше слева, ною­щего характера. Из анамнеза: 2 месяца назад - медицинский аборт в сроке 9-10 недель, осложнившийся постабортным эндометритом. В течение месяца беспокоят боли внизу живота ноющего характера. При двуручном исследовании: тело матки и правые при­датки не изменены. В области левых придатков определяется образование округлой формы, мягкоэластической консистенции до 5-6 см в диаметре, безболезненное при паль­пации. Данные УЗИ исследования: в области левого яичника - однокамерное образова­ние, с плотной капсулой со взвесью, до 5 см в диаметре.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Bl. левого яичника? Эндомериоидная киста? Пиовар?

Тактика – общие анализы, СА-125, лапароскопия: при обнаружении признаков эндометриоза («шоколадные» кисты) – иссечение кисты, гормонотерапия в послеоперационном периоде. При подозрении на злокачественный характер пункция под УЗИ, равно как и лапароскопическая операция, противопоказаны. Возможно удаление яичника со срочным гистологическим исследованием и интраоперационное решение об объеме операции.
Задача 32

Больная 25 лет. Жалобы на чувство тяжести внизу живота, тянущие боли, больше справа. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через год, обильные и болез­ненные. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было. В течение 2-х лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. При двуручном исследовании: матка и левые придатки без особенностей. Справа и кпереди от матки определяется подвижное округлое обра­зование, неравномерной консистенции, плотное, с неровной поверхностью, до 6 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ исследования: правый яичник смешанного солидно-кистозного строения, с акустической тенью, обусловленной на­личием костной ткани, мелкозернистой структуры из-за жирового содержимого.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Дермоидная киста правого яичника (Зрелая тератома). (Первичное бесплодие не ставим потому, что нет данных о контрацепции.)

Тактика – лапароскопическая операция - резекция яичника (это доброкачественная опухоль).

Задача 33

Больная 35 лет. Жалобы на боли внизу живота, больше справа, тянущего характера. Из анамнеза: менструации с 15 лет, установились через 1,5 года, обильные и болезнен­ные. Из перенесенных заболеваний отмечает хроническое воспаление придатков матки. Боли беспокоят в течение 3-х лет, последние 6 мес. - усилились. При двуручном иссле­довании: матка и левые придатки без особенностей. В области правых придатков опре­деляется округлое образование, мягкоэластической консистенции, до 8-9 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Данные УЗИ: матка и левый яичник без особенностей, правый яичник определяется в виде отдельного анатомического образования, рядом с ним - определяется тонкостенное образование с жидким гомогенным содержимым, ок­руглое до 8 см в диаметре.

Диагноз? План ведения?

Больная 52 лет. Жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, нару­шение сна, депрессивное состояние, чувство страха, тревоги, раздражительность, плак­сивость. Последняя менструация 10 месяцев назад. Гинекологические заболевания: мастопатия, предменструальный синдром в течение 10 лет. Вышеперечисленные жало­бы появились год назад, в последние месяцы усилились.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Климактерический с-м.

Тактика – см № 28.
Задача 35

Больная 51 года. Жалобы на приливы жара и покраснение головы и верхней части туловища до 10 раз в сутки, повышенную потливость, нарушение сна, раздражитель­ность, плаксивость, эпизодические подъемы артериального давления. Из анамнеза: со­путствующие заболевания: ожирение 2 ст., хронический холецистит. Последняя менст­руация 1,5 года назад. Гинекологических заболеваний не было. Вышеперечисленные жалобы появились год назад, в последние месяцы усилились.

Диагноз? План ведения?

Д-з: Климактерический с-м, Ожирение II, хронический холецистит.

Тактика – см № 28.
Задача 36.

Больная 57 лет. Жалобы на зуд во влагалище, сухость и жжение во влагалище, бо­ли при половом акте, учащенное мочеиспускание. Последняя менструация 7 лет назад. Осмотр при помощи зеркал - стенки влагалища и шейки матки сухие, с петехиальными кровоизлияниями, легко кровоточат при дотрагивании.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании тело матки и при­датки без особенностей.

Диагноз? План ведения?

Больная 49 лет, обратилась с жалобами на кровяные выделения из половых путей после половых сношений.

В анамнезе 5 беременностей: 2 родов и 2 аборта. 2-е роды осложнились разрывами шейки матки, накладывались швы. Аборты без осложнений. Гинеколога посещала не­регулярно. В последний раз была 6 лет назад. Данные объективного исследования по органам без патологии. Гинекологический статус - наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища чистые. Шейка увеличена, рубцово деформирована. На передней губе шейки имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты», 2x2 см, кровоточит при дотрагивании. При двуручном влагалищно-ректально-абдоминальном исследова­нии тело матки обычных размеров, область придатков безболезненна, ампула кишки свободна, слизистая подвижная, инфильтратов и опухолевых образований в малом тазу нет.

Предположительный диагноз.

Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза.

Д-з: Рак шейки матки. Экзофитная форма.

Тактика – Пап-мазок, кольпоскопия и пробы с уксусной кислотой, проба Шиллера, биопсия шейки матки. Для определения стадии обязательными исследованиями являются: рентген грудной клетки, в/в пиелография, ирригоскопия, сцинтиграфия костей, ректороманоскопия, цистоскопия. Дополнительно – УЗИ, КТ, лимфография, лапароскопия.

Лечение: на первичную опухоль можно воздействовать лучевой терапией и хирургически. Лучевая терапия применяется на любой стадии, хирургический метод как самостоятельный – только на I и IIA стадии и молодым соматически здоровым женщинам, причем сохраняют яичники. Операция – радикальная гистерэктомия с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией (единым блоком удаляются матка, шейка, верхняя треть влагалища, параметрий, прямокишечно-маточная и маточно-пузырная связки, единым блоком удаляют также ЛУ парааортальной зоны и области общей подвздошной артерии).

При IIБ-IVA – операция, лучевая терапия в сочетании с химиотерапией.

Задача 38

Больная 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на темные кровя­ные выделения из половых путей за 3-5 дней до менструации и боли в нижних отделах живота во время менструации. Эти симптомы появились у нее в течение последнего го­да. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей - 3. 1 - закончились нормальными родами, 2- другие беременности - абортами по желанию. Из гинекологических заболеваний от­мечает эрозию шейки матки, после родов, лечилась диатермокоагуляцией. По органам без особенностей. Гинекологический статус - при осмотре при помощи зеркал на шей­ке матки следы коагуляции и несколько «глазков» синебагрового цвета. При двуручном исследовании — шейка матки обычной плотности, матка шаровидной формы, безболез­ненная, чуть больше нормы. Придатки не пальпируются. Предположительный диагноз? Какие методы исследования помогут в диагностике заболевания?

Д-з: Внутренний эндометриоз (матки). Эндометриоз шейки матки.

Тактика – УЗИ (увеличение М-эхо характерно для аденомиоза), кольпоскопия с биопсией (на гистологию), СА-125. Самый надежный метод – лапароскопия (очаги черные, темно-коричневые или синюшные в виде узелков или кист, атипичные – красные пятна, сосочковые разрастания, везикулы – обязательно на гистологию).

Лечение – консервативное – см № 30.
Задача 39

Больная 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделе­ние с жалобами на сильные схваткообразные боли в нижних отделах живота. Менст­руации с 13 лет, по 4 дня через 21 день, регулярные, безболезненные, умеренные. По­следняя нормальная менструация была 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет. Бере­менностей -5: 2 родов и 3 аборта по желанию без осложнений. Гинекологические забо­левания отрицает. Месяц назад больной произведено искусственное прерывание бере­менности в сроке 8 недель в условиях стационара. Выписана на 2-ой день в удовлетво­рительном состоянии. В срок предполагаемой менструации появились ноющие боли внизу живота, которые усилились, превратились в схваткообразные. При объективном осмотре - язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Сим­птомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание учащенное. При двуручном влага-лищно-абдоминальном исследовании - влагалище рожавшей, зев закрыт, шейка обыч­ной плотности. Тело матки увеличено до 12 недель беременности, мягкоэластической консистенции, болезненное. Придатки не пальпируются. Своды свободны.