Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование съемными пластиночными протезами (часть вторая)

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Классификация зубных протезов по Румпелю. Протезное ложе и протезное поле. Фиксация и стабилизация пластиночных протезов. Виды кламмеров, кламмерные линии. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластиночных протезов. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Проверка конструкции пластиночного протеза.

4. Лабораторная часть. Изготовление проволочного удерживающего кламмера. Проведение расстановки зубов в окклюдаторе при протезировании частичной потери зубов.

5. Самостоятельная работа. Изучение гипсовых или фантомных моделей с оценкой топографо-анатомических особенностей строения челюстей при частичной потере зубов. Работа с окклюдатором. Изготовление проволочного удерживающего кламмера.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Румпель все протезы подразделяет на три основные группы:

1) протезы, передающие жевательное давление на ткани пародонта;

2) протезы, передающие жевательное давление на ткани пародонта и на слизистую оболочку альвеолярных гребней, тело челюстей и небо;

3) протезы, передающие жевательное давление только на слизистую альвео­лярных гребней, тело челюстей и небо.

К первой группе относятся мостовидные протезы. Они передают жевательную нагрузку на ткани, приспособленные к ее восприятию, и поэтому называются физиологическими, восстанавливают жева­тельную эффективность на 95-100%. Ко второй группе относятся бюгельные и съемные пластиночные протезы, в конструкции ко­торых есть приспособления, позволяющие передавать дав­ление смешанным путем. Они называются полуфизиологическими, восстанавливают жева­тельную эффективность на 70-75%. К третьей группе относятся съемные пластиночные протезы. Они передают жевательную нагрузку на ткани протезного ложа, не приспособленные к нагрузке, и в связи с этим восстанавливают жева­тельную эффективность лишь на 50%.

Комплекс тканей, на которые протез оказывает непосредственное действие, принято объе­динять термином «протезное ложе». Для съемного пластиночного протеза ложем служат слизистая оболочка твердого неба, альвеолярной части, а также эмаль зубов, являющихся опорой для кламмеров. В ортопедической стоматологии выделяют также термин – «протезное поле». Под протезным полем понимают все ткани и органы, которые находятся в сфере как непо­средственного, так и опосредованного воздействия протеза. Протезное ложе в этом понимании является частью протезного поля.

Фиксацией называют устойчивость протеза при покое ни­жней челюсти. Состояние покоя наблюдается при физиоло­гическом равновесии жевательной мускулатуры, в этом со­стоянии губы сомкнуты, а между зубными рядами имеется промежуток 2-4 мм. Для достижения фиксации протеза до­статочно адгезии и анатомической ретенции. Под адгезией понимают силу, вызывающую склеивание двух веществ (пластмассы и слюны). Она является результатом межмолекулярного взаимодействия. Анатомическая ретенция созда­ется естественными анатомическими образованиями на верхней и нижней челюстях, которые формой и положени­ем могут ограничивать свободу движений протеза во время разговора или еды. Так, хорошо сохранившиеся альвеоляр­ные гребни верхней и нижней челюстей, высокий свод твер­дого неба препятствуют горизонтальным движениям проте­за. Альвеолярные бугры верх­ней челюсти мешают скольжению протеза вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отде­лом небного свода. Протез, однако, должен быть устойчив не только в статике, но и в динамике, то есть при движениях нижней челюсти. Для создания устойчивости протеза при движениях необхо­дима специальная методика снятия оттиска, обеспечиваю­щая функциональную присасываемость протеза, то есть снятие функционального оттиска. Устойчивость протеза во время движений нижней челюс­ти или функции называется стабилизацией. Важными факторами, доводящими до минимума сбрасывающее действие жевательного давле­ния, являются правильное определение цен­трального соотношения челюстей и анатомическая поста­новка искусственных зубов, благодаря которым устанавлива­ется множественный или, по крайней мере, трехпунктный контакт во время жевательных движений. Большую роль при фиксации съемных протезов играют механические приспо­собления – фиксаторы. По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые и внекоронковые. К первым относятся некоторые виды аттачменов, ко вторым – кламмеры.

Виды кламмеров. Кламмеры подразделяют по различным признакам: по способу изготовления (гнутые, литые); по форме профильного сечения (круглые, полукруглые и ленточные); по степени охвата зуба и количеству плечей (одно­плечие, двуплечие, перекидные, двойные, многозвеньевые); по функции (удерживающие, опорные и опорно-удерживающие); по способу соединения с базисом протеза (же­сткое, полужесткое или пружинящее, шарнирное).

В съемных пластиночных протезах используются удерживающие кламмеры. Наиболее распространены из них: проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, ленточный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвеолярный и десневой кламмеры.

Если плечо кламмера продлить через межзубной проме­жуток, наложив на щечную поверхность соседнего зуба, по­лучится так называемый удлиненный кламмер. Удлиненный или двухзвеньевой кламмер показан при малой устойчивости крайнего опорного зуба.

1. Осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах.

2. Исключает опрокидывание или вращение протеза.

3. Не повышает высоту прикуса на окклюзионных накладках.

4. Минимально нарушает эстетические нормы.

5. Кламмерная система не должна создавать травматическую окклюзию. Для предупреждения этого одно плечо должно фиксировать протез, а другое – противодействовать ему, то есть предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону.

При фиксированном прикусе и наличии антагонистов центральную окклюзию определяют следующим образом: восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов-антагонистов, то определяют величину разобщения зубов и примерно настолько же срезают воск. Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для данного вида прикуса. На окклюзионный валик кладут полоску воска, приклеивают к валику и разогревают горячим зуботехническим шпате­лем. Восковые базисы с валиком вводят в полость рта и про­сят больного сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение централь­ной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одно­временного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на положение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных ря­дов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика шпателем делают нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают но­вую, предварительно разогретую тонкую полоску. Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разо­гретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают точность по­лученных отпечатков и снова вводят в рот для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей. Если выступы входят в клиновидные нарезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению цен­тральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает, уста­навливает на модели и отправляет в лабораторию.

Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной вы­соты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния. Исходной величиной при этом является высота нижней трети лица в состоянии по­коя.

В конце этого клинического этапа врач определяет цвет, форму, фасон и величину искусственных зубов, ориентируясь на возраст пациента, пол, профессию, форму челюсти, степень атрофии беззубых альвеолярных отрост­ков, размер верхней губы и дефекта зубного ряда.

Второй лабораторный этап: загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор в положении центральной окклюзии и постановка искусственных зубов. В этот же лабораторный этап готовятся кламмеры, если они не были сделаны в пре­дыдущем.

Третий клинический этап: проверка конструкции протеза и правильности определения центрального соотношения челюстей. Врач тщательно проверяет рабочие модели на наличие трещин, дефектов и смазанности контуров протезного ложа. Обращает внимание на плотность прилегания восковых шаблонов к протезному ложу и соответствие границ протеза. Оценивают цвет, размер и форму зубов, изучают величину резцового перекрытия и выраженность бугров. Проверяют расположение зубов относительно середины альвеолярного гребня и плотность окклюзионных контактов. На гипсовых зубах оценивают расположение элементов удерживающего проволочного кламмера и положение отростка в базисе протеза. Снимают восковую репродукцию с модели, и помещает в колбу с холодным слабым раствором марганцовки или протирают спиртом, после чего протез вводят в полость рта.

После наложения протеза с восковым базисом на че­люсть проверяют его устойчивость, границы базиса, расположение кламмеров, соответствие цвета искусственных и естественных зубов, размеров по­следних. Затем помогают пациенту установить челюсти в положении центральной окклюзии. Если все антагонирующие зубы (искусственные и естественные) плотно и рав­номерно смыкаются, то центральная окклюзия определена правильно. Для проверки плотности смыкания необходимо между зубами ввести шпатель и попробывать их разобщить. Между зубами должен сохраняться плотный контакт. При от­сутствии погрешностей протез передается в лабораторию для окончательного изготовления.

1. Как подразделяются протезы по классификации Румпеля?

2. Охарактеризуйте понятия «протезное ложе» и «протезное поле».

3. В чем разница между фиксацией и стабилизацией протеза?

4. Как делятся кламмеры по способу их изготовления и форме сечения?

5. Как классифицируются кламмеры по функции, способу соединения с базисом и степени охвата зуба?

6. Что такое кламмерная линия? Какие существуют виды кламмерных линий?

7. Какое направление кламмерных линий наиболее целесообразно использовать на верхней и нижней челюстях? Ответ обоснуйте.

8. Как производится определение центральной окклюзии челюстей?

9. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов.

10. Как осуществляется проверка конструкции пластиночного протеза?

Контрольные задачи

Задача 1. Куда передают жевательное давление следующие протезы?

Зоны передачи жевательного давления	Виды протезов
	мостовидные	бюгельные	пластиночные
1. Ткани пародонта 2. Ткани пародонта и слизистая оболочка альвеолярного гребня и неба 3. Слизистая оболочка альвеолярного гребня и неба

Задача 2. Распределите кламмерные линии в порядке убывания их выгодного направления для фиксации и стабилизации протеза на верхней челюсти.

Виды кламмерных линий	Порядковый №
1. Сагиттальная 2. Диагональная 3. Трапеверзальная

Задача 3. Распределите кламмерные линии в порядке убывания их выгодного направления для фиксации и стабилизации протеза на нижней челюсти.

Виды кламмерных линий	Порядковый №
1. Сагиттальная 2. Диагональная 3. Трапеверзальная

Задача 4. Какова последовательность клинических и лабораторных этапов изготовления съемных пластиночных протезов при частичной потере зубов?

Этапы

Порядковый №

1. Опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, снятие рабочих и вспомогательных слепков 2. Загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор), постановка искусственных зубов 3. Коррекция протезов 4. Отливка рабочих и вспомогательных моделей, изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками 5. Проверка конструкции протеза и правильности определения центрального соотношения челюстей 6. Замена воскового базиса на пластмассовый, шлифовка и полировка протезов 7. Припасовка и наложение протезов в полости рта, выверка артикуляционного равновесия 8. Определение центрального соотношения челюстей, подбор искусственных зубов