Заснована на
Як потрібно лікувати хронічну бактеріальну інфекцію Pseudomonas aeruginosa?
жүктеу/скачать 3.9 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- S . Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis . Royal Brompton Hospital . E
- Первинне виділення у дитини, якій неонатальний скринінг був проведений в перші 3 місяці життя.
- 3 тижні
- Первинне виділення у дітей старшого віку
- Відновлення росту протягом початкового періоду 3-місячного лікування (під час продовження лікування колістином)
- Дитині, яка почуває себе погано
- Вибір внутрішньовенних антибіотиків для Pseudomonas aeruginosa
- Коментар робочої групи
- Аміноглікозиди.
- Хронічна інфекція P aeruginosa • Визначається
- При прийомі аміноглікозидів внутрішньовенно пацієнтам рекомендується уникати гучних звуків, наприклад прослуховування музики через навушники.
- TOBI Podhaler Тобраміцин
- METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS (МРЗС, ENGL. - MRSA)
- КОМПЛЕКС BURKHOLDERIA CEPACIA
3.2. Як потрібно лікувати хронічну бактеріальну інфекцію Pseudomonas aeruginosa?Якщо ерадикаційна терапія не була успішною, то діагноз визначається як хронічна інфекція, і потрібно почати довгострокову інгаляційну терапію антибіотиками [18]. Директиви США рекомендують для пацієнтів старших 6 років з хронічною інфекцією P. aeruginosa місячні курси TIS з перервами, незалежно від тяжкості ураження легень, на невизначену тривалість терміну [19]. Хоча відсутні дослідження щодо дітей молодших 6, лікування з еквівалентними дозами також рекомендується і в цій віковій групі. Допустимий режим - 300 мг двічі на день, 28 днів, що чергується з перервами лікування на 28 днів. Інгаляція сухого порошку тобраміцину (TOBI PodhalerTM) має рівнозначну ефективність, як було показано в [20]. Інгаляція азтреонам-лізину рекомендована як альтернатива і європейськими, і американськими директивами. Колістин (2 МО двічі на день) широко використовується в Європі, і зараз доступний також у вигляді препарату сухого порошку. Спеціаліст-фізіотерапевт повинен рекомендувати розклад прийому інгаляційних ліків і відповідний метод інгаляції. S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition. Якщо звіт показує, що мікроорганізм стійкий до колістину, це цілком може бути вид Burkholderia, а не Pseudomonas, і зразок повинен бути відправлений в Лабораторію міністерства охорони здоров'я Англії в Коліндейлі (див додаток XIII для контактної інформації). Первинне виділення у дитини, якій неонатальний скринінг був проведений в перші 3 місяці життя. • Якщо ріст отримано на мазку мокротиння до бронхоскопії, використовуватиметься стандартна ерадикація. - 3 тижні ципрофлоксацину перорально (або подвійна терапія внутрішньовенними антибіотиками при поганому самопочутті). - ПЛЮС 3 місяці небулірованого колістину двічі на день. Планова бронхоскопія буде відкладена на 3 місяці до завершення ерадикаційної терапії, щоб перевірити її успішність. • Якщо первинний ріст Pseudomonasaeruginosa був у 3 місяці тільки в БАЛ-рідині, і не був виділений у мазку мокротиння, узятих в один і той же день, зазвичай застосовуються внітрішньовенні антибіотики. Далі ми повторюємо бронхоскопію по закінченні 3-х місяців небулайзерної терапії, щоб побачити чи була ерадикація Pseudomonas, як ми припускаємо, ми не можемо покладатися на чистий мазок мокротиння.
• 3 тижні ципрофлоксацину перорально (або подвійна терапія внутрішньовенними антибіотиками при поганому самопочутті). • ПЛЮС 3 місяці небулірованого колістину двічі на день. • Ми НЕ використовуємо ципрофлоксацин протягом 3 місяців через можливість виникнення резистентності. • Ми не використовуємо гентаміцин для небулайзера регулярно (з колістином), тільки якщо не виникає значних проблем з S aureus.
• У клінічно здорової дитини, призначте подальші 3 тижні прийому ципрофлоксацину. Замініть колістин на небулірований тобраміцин на 1 місяць, потім поверніться до колістину. 3-місячний курс небулайзера починається від дати останнього позитивного виділення. Розгляньте також можливість проведення внутрішньовенної терапії. • Дитині, яка почуває себе погано, призначте тобраміцин і цефтазидим внутрішньовенно на 2 тижні. Замініть колістин на небулірований тобраміцин на 1 місяць, потім поверніться до колістину. 3-місячний курс небулайзера починається від дати останнього позитивного виділення. • Або якщо внутрішньовенні антибіотики вже призначалися при первинному виділенні, можете призначити 3 тижні ципрофлоксацину і замінити колістин на небулірований тобраміцин на 1 місяць, потім повернутися до колістину. 3-місячний курс небулайзера починається від дати останнього позитивного виділення. Другий курс внутрішньовенного антибіотика може бути доречним. • далі 3 місяці небулірованого колістину. Відновлення росту після закінчення 3 тижнів ципрофлоксацину/3-місячного курсу небулірованого колістину. • госпіталізують для 2-тижневого курсу цефтазидиму і тобраміцину внутрішньовенно. • Або: Ще 3 місяці небулірованого колістину Або ще 3 місяці поперемінного застосування небулірованого колістину/тобраміцину. Подальше відновлення росту • Виділення Paeruginosa після 6 і більше місяців чистих посівів завжди необхідно лікувати. Ми припускаємо, що це нове виділення, тому робимо спробу повторної ерадикації пероральним ципрофлоксацином протягом 3 тижнів. ТАКОЖ необхідно відновити тривалий курс небулірованого колістину два рази на день, якщо пацієнти його ще не приймають. Якщо на момент виявлення нового росту пацієнти все ще приймали колістин, розгляньте варіант заміни на небулірований тобраміцин. • При наявності резистентності до ципрофлоксацину, призначають 1 місяць небулірованого тобраміцину, який може бути продовжений до 6 місяців поперемінного застосування тобраміцин/колістин. Якщо препарат призначений на 1 місяць, потім піде 6 місяців небулірованого колістину. • При поганому самопочутті, призначається 2-тижневий курс подвійної терапії внутрішньовенними антибіотиками. • Якщо відомо, що дитина хронічно інфікована (і проходить лікування небулірованими антибіотиками), але клінічно здорова, правильно буде утриматися від додаткового лікування. Тим не менш, не приймайте на віру висновок на бланку: «хронічна псевдомонадна інфекція», на всіх бланках повинна позначатися дата останнього виділення і виявлена форма - мукоїдна або немукоїдна. Перевірте в реєстрі пацієнтів Європейського співтовариства МВ, чи не є дитина постійним «виділювачем» (в цьому випадку лікування може не мінятися) або, якщо у дитини виявляли кілька негативних посівів протягом багатьох місяців, в цьому випадку робиться спроба повторної ерадикації (див. нижче). Якщо ви сумніваєтеся, обговоріть з консультантом попередні результати посівів. • Важливо організувати планові посіви після закінчення курсу (в місцевій лікарні або це може зробити команда з домашнього догляду) і щомісяця після цього, як мінімум протягом трьох місяців. • Для 2-го і наступних виділень, якщо немає тривалого інтервалу між виділеннями (обговоріть це консультантом) - призначають небуліровані антибіотики довічно два рази на день, з використанням колістину. Вибір внутрішньовенних антибіотиків для Pseudomonas aeruginosa • Проведіть тест на медикаментозну алергію. • Перша лінія - цефтазидим + тобраміцин. • Друга лінія - меропенем + тобраміцин (якщо виділений Staphaureus, може використовуватися як перша лінія). • Батьки/пацієнт часто знають, яка комбінація препаратів давала кращий ефект в минулому, і в багатьох випадках варто прислухатися до їх вибору (якщо немає вагомої причини не робити цього). • Відома чутливість Pseudomonas aeruginosa до антибіотиків при останньому посіві мокротиння/мазка мокротиння не завжди актуальна. • Наступні варіанти (не в певному порядку) - азтреонам, колістин, амікацин, тиментин. Через виникнення алергічних реакцій, включаючи перехресні, ми рідко використовуємо тазоцин.
• Застосування фосфоміцину внутрішньовенно є відносно новим лікуванням. Застосовується тільки за рішенням консультанта для дуже резистентних Pseudomonas aeruginosa у дітей 12 років і старших, а також дорослих паціентов. Це імпортний препарат, і він не був ліцензований у Великобританії. Коментар робочої групи Згідно інформації з "Державного реєстру лікарських засобів України" на сайті Департаменту фармацевтичної діяльності Державного експертного центру МОЗ України http://www.drlz.kiev.ua, в Україні зареєстрован медичний препарат для внутрішньовенного краплинного введення, що містить фосфоміцин. • Ми ніколи не використовуємо гентаміцин внутрішньовенно (його немає в нашому формулярі). • Перевірте, чи дозволені пацієнтові аміноглікозиди (можливі ниркові проблеми, проблеми зі слухом).
З міркувань безпеки та нефротоксичності, як 1-а лінія аміноглікозидів застосовується тобраміцин (ми НЕ використовуємо гентаміцин), припускаючи, що мікроорганізми не є до нього резистентними. Ця думка ґрунтується на його високій мінімальній переважній концентрації і даних, які дозволяють припустити, що P aeruginosa частіше резистентна до гентаміцину, ніж до тобраміцину. Існує доказ того, що прийом аміноглікозидів один раз в день є менш токсичним і призводить до більш ефективного знищення бактерій, ніж звичайне дозування прийому три рази в день. Існує також доказ того, що частота розвитку резистентності P aeruginosa до аміноглікозидів може знижуватися при одноразовому прийомі, а не при призначенні три рази в день. Крім того, менше коштів витрачається на оснащення, таке як голки і шприци, і знижується необхідність в аналізах крові, тому що необхідно контролювати тільки залишкові сироваткові рівні, що важливо для дитини з МВ. Це також зберігає час медсестер для виконання призначень. Режим аміноглікозидів зараз виглядає наступним чином: Тобраміцин 10 мг/кг один раз на день протягом 30 хвилин, амікацин 30 мг/кг один раз на день протягом 30 хвилин У зв'язку з добовими змінами в нефротоксичності, аміноглікозиди по можливості повинні вводитися вранці або після полудня. Ми робимо аналіз сироваткових рівнів через 23 години після першої дози, якщо доза прийнята близько 14.00, то аналіз буде взятий о 13.00. Зверніть увагу, що вказані дози призначені ТІЛЬКИ для пацієнтів з МВ; в інших ситуаціях може знадобитися зменшення доз. Перед призначення необхідно з'ясувати, чи був виявлений високий залишковий рівень протягом якого-небудь попереднього курсу - уточніть у сім'ї та перевірте інформацію в електронній карті пацієнта. Якщо високий залишковий рівень був коли-небудь виявлений, доза повинна бути знижена на 20% на початковому етапі, також необхідно проводити вимірювання функції нирок разом з кожною залишковою дозою. Зміна залишкових рівнів a) Сироваткові рівні аміноглікозидів слід вимірювати через 23 години після введення першої дози (тобто за 1:00 до 2 дози), а також через 23 години після будь-якого коректування. Після цього ми повторюємо їх щотижня. b) Сироваткову сечовину і креатинін слід вимірювати під час першого введення канюлі і з кожним залишковим уровнем. Інколи для вимірювання залишкових рівнів необхідно використовувати кров з пальця, в такому випадку сечовина і креатинін можуть не вимірюватися. Їх необхідно виміряти, якщо результат рівня препарату знову підвищився. c) Кров для визначення рівнів ніколи не повинна братися з того ж катетера, в який вводився антибіотик, це стосується і центральних венозних катетерів/портів. Відзначити в формі для крові – «ЗАЛИШКОВИЙ» d) Цільовий залишковий рівень для тобраміцину <1 мг/л, а для амікацину <3 мг/л. Результат повинен бути записаний в листку призначень, і наступна доза не вводиться до внесення цієї інформації. e) Якщо залишковий рівень перевищує 1мг/л або більше 3 мг/л (для амікацину), пропустіть наступну дозу й перевірте залишковий рівень через 24 години після пропущеної дози. Тільки після того, як залишковий рівень впав нижче 1 мг/л (3 мг/л для амікацину) пацієнту можна повторно вводити дозу, знизивши її на 20%, і перевірити залишковий рівень через 24 години. Зачекайте, поки повернеться результат вказаного рівня, і продовжуйте тільки якщо рівень менше 1 мг/л (менше 3 мг/л для амікацину). f) Якщо функція нирок пацієнта залишається незмінною протягом решти курсу, продовжуйте лікування зі зниженим дозуванням і згодом щотижня перевіряйте рівень. g) Пікові рівні не вимірюються в плановому порядку, але можуть бути взяті, якщо існують побоювання відносно клінічного прогресу на зменшеній дозі. Проби необхідно взяти за 30 хвилин після закінчення інфузії. Цільовий результат - 20-30 мг/л для тобраміцину. h) Щоразу записуйте результати вимірів рівнів: Дату/час забору крові, режим дозування, результати (так само на листку призначень), будь-які зміни в дозуванні, будь-які інші виконані дії. Розгляньте можливість вимірювання залишкових рівнів аміноглікозидів в інший час при • Дегідратації • Випадковій діареї та/або блювоті • Синдромі дистальної інтестинальної обструкції • Прийомі інших нефротоксичних препаратів, наприклад, ібупрофену. Хронічна інфекція P aeruginosa • Визначається результатами аналізів за критеріями шкали Leeds: - Ніколи: жодного разу не висівалася - Відсутня: висівалася раніше, але не в минулому році - Минуща: висівалася в менш 50% зразків торік (повинно бути 4 зразки на рік) - Хронічна: висівалася в більш ніж 50% зразків
Перша лінія терапії хронічної інфекції - тривалі інгаляції колістину. Для дітей, які погано себе почувають і у яких хронічно виділяють P aeruginosa, розгляньте можливість чергування тобраміцину і колістину для небулайзера. Тобраміцин слід застосовувати, якщо, незважаючи на продовження терапії і дотримання режиму терапії, функція легень продовжує знижуватися або є необхідність проведення більш ніж одного курсу внутрішньовенних антибіотиків у попередньому році. Ми використовуємо брамітоб або TOBI (інгаляціі тобраміцину). Рішення про призначення інгаляцій тобраміцину приймає консультант. • Інгаляційний азтреонаму лізин для інгаляцій (Cayston) є ліцензованим препаратом для дітей старших 6 років і зазвичай фінансується для лікування дорослих і дітей з МВ відповідно до національних клінічних критеріїв. Рекомендовано поетапний підхід до лікування, першою лінією залишається коломіцин, другою лінією лікування залишаються поперемінно тобраміцин/колістин. Азтреонам використовується як третя лінія. Азтреонаму лізин може бути розглянутий до застосування, якщо все ще є прогресуюча втрата функції легень (більш ніж на 2% на рік зниження ОФВ1 в % від належного), або як і раніше є необхідність внутрішньовенної терапії загострень, тобто більш ніж 2 курси на рік, незважаючи на терапію з поперемінним режимом тобраміцином і колістином. Він може бути призначений також поперемінно з колістином або тобраміцином, залежно від клінічної відповіді на ці ліки раніше. • При прийомі аміноглікозидів внутрішньовенно пацієнтам рекомендується уникати гучних звуків, наприклад прослуховування музики через навушники. • На початку першого лікування дітям необхідно провести бронхопровокаційну пробу за участю фізіотерапевта. Перша доза кожного небулірованого антибіотику вводиться в лікарні з проведенням спірометрії перед і після прийомом. При виникненні бронхоспазму використовуйте попередньо дозований бронхолітик і повторіть провокаційну пробу під медичним спостереженням. • Внутрішньовенний колістин тривалої дії. Інколи ми використовували пролонгований колістин два рази на день внутрішньовенно для дітей, які не можуть протриматися навіть 3 місяці без 2-тижневого курсу внутрішньовенних антибіотиків. Рішення приймає лікар-консультант. • Інгалятори для антибіотика в сухому порошку • Важливо відзначити, що навіть якщо дитина благополучно приймала небулірований антибіотик, то при переході на сухий порошок, перша доза повинна бути введена під контролем, щоб перевірити бронхоспазм (попередньо запишіть дитину на провокаційну пробу на кафедру Фізіотерапії, використовуючи їх форму для запиту). Важливо перевірити вміння дитини використовувати інгалаяторій з усіма інгаляційними препаратами. • TOBI Podhaler Тобраміцин, який подається через інгалятор TOBI podhaler, як було показано, поступається TOBI™ і еквівалентний за вартістю. Прилад повинен бути запропонований дітям, які використовують небулірований тобраміцин або починали лікування з його використанням. Це не лікування першої лінії для інфекції Pseudomonas aeruginosa; існування цього пристрою не впливає на наш вибір інгаляційного препарату. Як і небуліровані антибіотики, інгаляційні препарати виключені з тарифу «Оплата за результатами» (PbR), тому при призначенні цих препаратів нам відшкодовують витрати. Відшкодування коштів затверджується членами комісії у випадку, якщо його вартість не перевищує вартість небулірованого еквівалента. Перший місяць призначається в клініці і поставляється нашою аптекою; згодом буде поставлятися службою доставки лікарні з догляду на дому. • Інгалятор Colobreatheturbospin Тепер для введення колістину доступний інгалятор Colobreathe, який є еквівалентним за ефективністю небулірованому TOBI™. В даний час ми зобов'язані використовувати інструкцію Національного інституту здоров'я та якості медичної допомоги для впевненості в тому, що нам будуть відшкодовані витрати, тому його використання спочатку необхідно обговорити з консультантом. Інструкція вказує на те, що Colobreathe може використовуватися, якщо дитина матиме клінічну користь від подальшого використання колістину, але не переносить його в небулірованій формі і, таким чином, може бути розглянута терапія тобраміцином. Це складно, бо в основному ми не маємо проблем з пацієнтами, які не переносять небулірований колістин. Пристрій може бути потенційно корисним для підвищення прихильності до лікування. Ця інструкція може бути оновлена і уточнена в найближчому майбутньому, внаслідок чого наші рекомендації можуть змінитися. Перший місяць призначається в клініці і поставляється нашою аптекою; згодом буде поставлятися службою доставки лікарні з догляду на дому.
• при загостренні бронхолегеневого процесу • профілактично у хворих без ознак загострення бронхолегеневого процесу • при першому висіві з мокротиння P. аeruginosa з метою попередження розвитку хронічної синьогнійної інфекції • хворим з хронічною синьогнійною інфекцією з метою попередження прогресування бронхолегеневого процесу. Більшість антибіотиків, що застосовуються для лікування синьогнійної інфекції, вводяться парентерально, зазвичай внутрішньовенно. При внутрішньовеній антибіотикотерапії у хворих з хронічною синьогнійною інфекцією слід керуватися наступними правилами:
METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS (МРЗС, ENGL. - MRSA) S. Alexander et al. Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014,The 6th edition. • При первинному виділенні в мокроті/мазку мокротиння, ми намагаємося провести ерадикацію, оскільки є дані, що показують, що МРЗС негативно впливає на функцію легень. Ми проводимо лікування протягом 3 місяців двома пероральними препаратами, зазвичай рифампіцином з фузидієвою кислотою або триметопримом. Остерігайтеся гепатотоксичності. • Профілактику флуклоксациліном або ко-амоксиклавом потрібно зупинити у пацієнтів з МРЗС, до тих пір, поки не проведена успішна ерадикація МРЗС. • Також можна розглянути застосування небулірованного ванкоміцину. • Ванкоміцин і тейкопланін є внутрішньовенними препаратами, активними щодо МРЗС.Тейкопланін не вимагає визначення рівнів в крові і є кращим вибором. • Рішення для лікування хронічної інфекції MRSA є клінічним, заснованим на ознаках, симптомах і дослідженнях, і має відповідати внутрішньолікарняній політиці з приводу інфекції. • Розгляньте можливість використання лінезоліду (див. нижче), який доступний в пероральній та внутрішньовенній формі, у разі коли традиційні препарати не працюють (рішення приймає консультант). • Перевірте діючу процедуру лікарні в інтранеті; також дотримуйтесь протоколів зі знезараження поверхні.
жүктеу/скачать 3.9 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|