Акушерские кровотечения в структуре причин материнской смертности

(для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов)

Что Такое Безопасное Материнство? “Способность женщины иметь БЕЗОПАСНУЮ и здоровую беременность и роды ”

Здоровье Матери: Масштаб Проблемы

• 
  180–200 миллионов беременностей в год
  
• 
  87 миллионов нежелательных беременностей
  
• 
  46 миллионов искусственных абортов
  
• 
  18 миллионов криминальных абортов
  
• 
  529,000 случаев материнской смертности (1 в минуту)
  
• 
  1 материнская смерть = 30 материнским заболеваниям
  

• 
  4 миллиона смертей среди новорожденных (в течение 28 дней после рождения)
  
• 
  3,3 миллиона мертворожденных
  

Часы Материнской Смертности

Каждую минуту:

• 
  380 женщин беременеют
  
• 
  190 женщин сталкиваются с незапланированной и нежелательной беременностью
  
• 
  110 женщин проходят через осложнения, вызванные беременностью
  
• 
  40 женщинам делают криминальный аборт
  
• 
  1 женщина умирает от осложнений после беременности
  

• 
  Ежегодно 529,000 женщин умирают от осложнений беременности
  
  • 
    99% в развивающихся странах
    
  • 
    ~ 1% в развитых странах
    

Кровотечения – 24%

Инфекции – 14,9%

Эклампсия – 12,9%

Затяжные роды – 6,9%

Криминальный аборт – 12,9%

Другие прямые причины – 7,9%

Косвенные причины – 19,8%

• 
  Самый яркий пример успеха – дородовая помощь
  
• 
  Для достижения оптимальной безопасности каждая женщина должна получать профессиональную квалифицированную помощь
  
• 
  Улучшение квалифицированной помощи при родах – в период когда происходит большая часть МС.
  

• 
  Обеспечение хорошей дородовой подготовкой
  
• 
  Профилактика и лечение последствий нежелательной беременности
  
• 
  Улучшение ухода за беременными
  

• 
  Запоздалое решение обратиться за помощью
  
  • 
    Недостаточное понимание осложнений
    
  • 
    Приемлемость материнской смертности
    
  • 
    Низкий социальный статус женщин
    
  • 
    Социально-культурные преграды для получения помощи
    
  • 
    Позднее получение помощи
    
  • 
    Горы, острова, реки — несовершенная организация транспортировки
    
• 
  Позднее получение помощи
  
  • 
    Ресурсы, персонал
    
  • 
    Плохо обученный персонал при системе наказуемости
    
  • 
    Финансовые трудности
    

• 
  Высококвалифицированные услуги по охране материнского здоровья не везде доступны.
  
  • 
    > 35% не получают дородового ухода
    
  • 
    ~ 50% родов проходят без помощи квалифицированных медработников
    
  • 
    ~ 70% не получают послеродового ухода в первые 6 недель после родов
    

• 
  ПОНРП
  
• 
  Предлежание плаценты
  
• 
  Гипо- и атония матки
  
• 
  Разрыв матки
  
• 
  Патология прикрепления плаценты
  
• 
  ДВС-синдром
  

• 
  Позовите на помощь
  
• 
  Сохраняйте спокойствие и акцентируйте свое внимание на женщине
  
• 
  Не оставляйте женщину одну
  
• 
  Поставьте в известность квалифицированного медработника
  
• 
  Дайте инструкцию на подготовку необходимого материала и оборудования
  
• 
  Проведите быстрое обследование: АД, пульс, дыхание, температуру тела, цвет кожного покрова, объем кровопотери
  

• 
  Патология эндометрия сосудов
  
• 
  ЭГЗ: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ССС и почечные заболевания
  
• 
  Гипертензивные нарушения
  

Кровопотеря складывается из 3 частей:

• 
  Внешней кровопотери
  
• 
  Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
  
• 
  Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови
  

• 
  Напряженность (гипертонус) матки
  
• 
  Болезненность матки
  
• 
  Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление
  
• 
  Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений
  
• 
  Шок
  

• 
  Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера
  
• 
  Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей
  
• 
  Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения
  
• 
  Состояние внутриутробного плода (с\б, шевеление)
  

• 
  Срочная транспортировка в ближайший род.дом:
  
• 
  Ингаляция кислорода!
  
• 
  Установить систему для в/в вливаний в две вены
  
• 
  Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК.
  
• 
  В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости.
  

• 
  Центральное
  
• 
  Частичное (боковое и краевое)
  

- частые аборты

- выскабливание полости матки

- после абортные и после родовые септические заболевания

• 
  Клиника: кровотечения с 16-20 недель бер-ти
  

• 
  Высокое стояние предлежащей части плода
  
• 
  Неправильное положение плода
  
• 
  Симптом «пастозности»
  

• 
  Кровотечение появилось ночью или во сне
  

• 
  Кровотечение появилось после полового сношения
  
• 
  Матка не напряжена
  
• 
  ЧСС плода в норме
  
• 
  Шок
  

• 
  Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера
  
• 
  Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей
  
• 
  Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения
  
• 
  Состояние внутриутробного плода (с\б, шевеление)
  
• 
  Срочная транспортировка в ближайший род.дом:
  
• 
  Ингаляция кислорода!
  
• 
  Установить систему для в/в вливаний в две вены
  
• 
  Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК.
  
• 
  В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости.
  
• 
  Влагалищное исследование и осмотр в зеркалах показаны только в условиях развернутой операционной
  

• 
  Плотное прикрепление или приращение плаценты
  
• 
  Ущемление последа у внутреннего зева шейки матки
  
• 
  Травма мягких родовых путей:
  

• 
  разрыв матки
  
• 
  разрыв влагалища и шейки матки
  
• 
  разрыв наружных половых органов
  
• 
  разрыв промежности
  

• 
  Срочная транспортировка в ближайший род.дом:
  
• 
  Ингаляция кислорода!
  
• 
  Установить систему для в/в вливаний в две вены
  
• 
  Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК.
  
• 
  В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости.
  

• 
  После рождения последа необходимо помнить ПРАВИЛО «ЧЕТЫРЕ Т», Т.Е ЧЕТЫРЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ:
  
• 
  Тонус, т.е. снижение тонуса матки
  
• 
  Травма, т.е. травма мягких родовых путей
  
• 
  Ткань, т.е. остатки последа в полости матки
  
• 
  - Тромбин, т.е. нарушение свертывающей системы крови
  

• 
  Часторожавщие
  
• 
  Крупный плод
  
• 
  Переношенная беременность
  
• 
  Затяжные и быстрые роды
  
• 
  ПОНРП
  
• 
  Гипертензивные нарушения
  
• 
  ЭГЗ
  
• 
  Задержка плаценты в полости матки
  

• 
  Вызвать на помощь дополнительный персонал
  
• 
  Опорожнить мочевой пузырь, при необходимости установив мочевой катетер
  
• 
  Установить систему для в/в вливаний
  
• 
  Начать введение инфузионного раствора с добавлением в него 20 ЕД окситоцина со скоростью 60 капель в минуту
  
• 
  Начать двуручный массаж матки, в/м ввести 10 ЕД окситоцина.
  
• 
  Каждые 15 минут измерять АД, пульс
  

• 
  Срочная транспортировка в ближайщий род.дом
  
• 
  Ингаляция кислорода
  
• 
  Продолжать в/в вливание раствора окситоцина 20 ЕД/л со скоростью 30 капель в мин.
  
• 
  Во время транспортировки проводить прижатие брюшной аорты кулаком.
  

Классификация:

1. По патогенетическим признакам:

• 
  Самопроизвольный (механический, гистопатический, комбинированный)
  
• 
  насильственный
  

• 
  угрожающий
  
• 
  Начавшийся
  
• 
  Свершившийся
  

• 
  Трещина
  
• 
  Неполный
  
• 
  Полный
  

• 
  вагинальное кровотечение или признаки внутрибрюшного кровотечения
  
• 
  сильная боль в животе
  
• 
  внезапное уменьшение прежней боли
  

• 
  шок: тахикардия – более 100 уд/мин, гипотония – АД менее 90 мм. Hg.
  
• 
  Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости
  
• 
  Ненормальные контуры матки
  
• 
  Болезненность живота
  
• 
  Пальпация частей плода отдельно от матки
  
• 
  Отсутствие сердцебиения плода
  

• 
  Срочная транспортировка в ближайший род.дом:
  
• 
  Ингаляция кислорода.
  
• 
  Установить систему для в/в вливаний в две вены
  
• 
  Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК.
  
• 
  В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости.
  

• 
  Опорожните мочевой пузырь.
  
• 
  Если во влагалище определяются плацента или фрагменты плаценты удалите её стерильными перчатками.
  
• 
  Если плацента не отделяется или вы не можете её определить введите окситоцин 10 ЕД в/м.
  
• 
  Если плацента не отделяется в течении 30 мин. после введения окситоцина, а матка сокращена, проведите контролируемое потягивание за пуповину.
  
• 
  Если эти мероприятия оказались не эффективными:
  

• 
  Срочная транспортировка в ближайший род.дом для ручного отделения и выделения плаценты:
  
• 
  Ингаляция кислорода!
  
• 
  Установить систему для в/в вливаний в две вены
  
• 
  Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК.
  
• 
  В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости.
  

• 
  При геморрагическом шоке
  
• 
  При бактериально-токсическом шоке
  
• 
  При травматическом шоке.
  

1 – гиперкоагуляция

2 – без генерализованной активации фибринолиза (гипокоагуляция)

3 – генерализованный фибринолиз