Методика восстановления и развития голоса у детей

3 Методика восстановления и развития голоса у детей

Общие проблемы восстановления голоса у детей

Положительный результат логопедической работы достигается благодаря большим компенсаторным возможностям детского организма к восстановлению утраченной функции. У ребенка эти возможности выше, чем у взрослых, и утраченная функция восстанавливается быстрее и лучше при создании соответствующих благоприятных условий развития, воспитания и обучения. Так, у детей с органическими нарушениями голоса в результате логопедических занятий роль деформированных или отсутствующих истинных голосовых складок берут на себя ложные складки, образуя ложносвязочный голос.

Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей связаны также с тем, что в специальной литературе этому вопросу уделяется недостаточно внимания. Многочисленные работы отечественных педагогов-вокалистов и врачей-фониатров посвящены главным образом постановке и охране певческого голоса у взрослых и детей, а также восстановлению функциональных расстройств голоса у взрослых. Большинство исследователей предлагают ряд ортофонических упражнений (главным образом голосовых) для восстановления голоса у взрослых. Некоторые из этих упражнений использовались в работе со взрослыми больными, страдавшими стенозом гортани на почве огнестрельных ранений, травм, опухолей гортани¹.

Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь описания единичных наблюдений по поводу этиологии нарушений голоса, клинической картины гортани у этих детей и отдельные методические приемы восстановления голоса.

По мнению ряда специалистов, изменения голоса и дыхания являются первыми симптомами заболевания гортани. Хирургическое вмешательство на гортани нарушает смыкательную функцию голосовых складок и нормальное звучание голоса. При этом отмечается гиперфункция ложных складок и образование ложносвязочного голоса. Тембр его неприятный, даже квакающий, монотонный, грубый, хриплый, сдавленный.

Современная восстановительная логопедия осуществляет свою задачу восстановления утраченной функции организма, пользуясь наиболее гуманными, не травмирующими больного методами. При восстановлении голоса целесообразно применять так называемую щадящую терапию. Г. Шоппе еще в 1888 г. указал на важность проведения массажа, который действует на мускулатуру и на слизистую оболочку гортани, регулирует кровообращение, уменьшает количество слизи.

Основы ортофонического лечения были заложены в конце XIX в. Так, при лечении фонастении и функциональной афонии рекомендовались артикуляционная гимнастика, дыхательные упражнения, общая гимнастика тела, вибрация, электрические голосовые вилки. Г. Гутцман обращает особое внимание на речевой режим больного — абсолютный покой в течение 8-10 дней. Для получения первого звучания он предложил метод жужжания или мычания, при этом выбор методики работы зависит от индивидуальных особенностей голоса больного. Г. Гутцман впервые предложил более или менее стройную систему работы по восстановлению функциональных расстройств голоса.

Комплексный метод лечения — фоническую ортопедию — применяли при функциональных расстройствах голоса¹. В него включались: 1) психотерапия; 2) воспитание нижнереберного диафрагмального дыхания; 3) артикуляционная гимнастика (сначала без участия голоса, затем больному предлагалось произносить слова на шепоте); 4) упражнения с громким звуком.

Больной мог регулировать высоту и силу голоса путем изменения силы выдыхаемого воздуха.

Некоторые фониатры² при восстановлении функциональных расстройств голоса пользовались методом вибрационнофонической ортопедии, основным компонентом которого является ручной и вибрационный массаж гортани в сочетании с голосовыми упражнениями (м, му, мы). Сначала проводились упражнения в сопряженной фонации, затем — в отраженной и наконец — в спонтанной.

В дальнейшем метод фонической ортопедии был дополнен заглушением и ритмическим сотрясением (сейсмотерапия). После проведения режима молчания, артикуляционных и дыхательных упражнений больной встает на дрожательно-шумовую площадку, и в этот момент ему предлагают мычать. Для получения первой фонации достаточно одного-трех сеансов. Если не удается получить голос в течение первых сеансов, дальнейшее применение терапии бесполезно. Более быстрый эффект дают нелечившиеся больные и дети, обладающие большей эмоциональной возбудимостью.

Для лечения взрослых больных со стенозом гортани применялись лечебная физкультура и логопедические занятия. Задача логопедических упражнений — не улучшение голоса, а возможность «воздействовать голосовыми упражнениями на воспалительный стенозирующий процесс для более быстрого и совершенного рассасывания суживающих гортань инфильтратов»¹.

Логопедические упражнения представлялись как своего рода гимнастика гортанных мышц, улучшающая условия лимфо- и кровообращения в воспаленных тканях. От занятий освобождались только больные с гнойными перихондритами гортани до операции и все больные в течение 10-14 дней после любого хирургического вмешательства на гортани.

Занятия проводились на протяжении всего лечебного процесса — и с трахеотомической трубкой, и после деканюляции. Важно было не получение звучания, а систематическое и ритмическое сокращение гортанной мускулатуры, внутренней и наружной. Обострение воспалительного процесса после занятий ни разу не наблюдалось. Результаты лечения стенозов гортани после введения голосовых упражнений улучшались. По окончании лечения больные пользовались громким, хриплым голосом. В случае отсутствия истинных голосовых складок вырабатывались компенсирующие механизмы за счет деятельности ложных складок, черпало-надгортанных складок или верхушек черпаловидных хрящей.

Н.Н. Усольцев впервые отметил важность и целесообразность проведения логопедических занятий при рубцовом стенозе гортани. Но свои выводы автор сделал на основании результатов лечения взрослых больных. В логопедических упражнениях он видел вспомогательный прием при лечении стенозов гортани, а не способ восстановления голоса у этих больных.

Методика занятий при расстройствах голоса меньше всего разработана в логопедии. В последнее время над разрешением этой проблемы начали совместно работать логопеды, врачи-отоларингологи и фониатры. Логопед Ф.А. Ивановская обобщила свой опыт работы в Московской поликлинике слуха и речи с больными, страдающими некоторыми формами расстройства голоса¹.

В своих работах она обращает внимание на методику восстановления голоса при функциональных его нарушениях: проведение психотерапевтической беседы, гимнастика артикуляционного аппарата, дыхательные и голосовые упражнения.

Продолжительность курса логопедических занятий составляет 4-5 месяцев при амбулаторном посещении логопедического кабинета три раза в неделю (длительность занятия — 25-30 минут).

Методика восстановления голоса, используемая Ф.А. Ивановской, рассчитана главным образом на функциональные нарушения голоса у взрослых, поэтому упражнения, приведенные в ее работах, не могут быть полностью применимы для детей с органическими нарушениями голоса.

Многие зарубежные логотерапевты при лечении функциональных расстройств голосообразования также применяли ортофоническую методику. Прежде всего они давали больному представление об акустических свойствах голоса. Развивали кинестетические ощущения больного и его дыхание путем сочетания дыхательных упражнений со звуками (сначала с гласными, затем с звонкими взрывными согласными). Добившись хорошего звучания голоса, тренировали голос в самостоятельной речи в клинической обстановке и вне клиники. Особое внимание обращалось на снятие при фонации напряжения гортани, губ, языка, нижней челюсти. Определенная роль отводилась фарадизации и психотерапии.

Неоценимый вклад в вокальную педагогику и восстановительную голосовую терапию внес французский фониатр Д. Тарно. Он предложил артикуляционную гимнастику и дыхательные голосовые упражнения при функциональных нарушениях голоса. По его мнению, новый голос должен быть вызван на более высоких нотах, с помощью гласных е, и. Электротерапия и психотерапия облегчают задачу восстановления голоса. В среднем для восстановления голоса требуется от 6 до 15 сеансов, при условии, что больной занимается дома самостоятельно.

Д. Тарно в своих работах отмечает, что и при параличах гортани можно восстановить голос путем фониатрического лечения. Но фониатрическое лечение затрудняет атрофия голосовых складок, возникающая в связи с замиранием их функций. Сроки восстановления голоса установить очень трудно, т.к. каждый случай индивидуален.

Вопрос лечения функциональной афонии и дисфонии у взрослых наиболее полно освещен врачом-фониатром А.Т. Рябченко. Лечение включает вступительную беседу, сбор анамнеза, изучение больного, ларингологический осмотр, запись дыхания, психотерапию, дыхательные и ортофонические упражнения.

Целью ортофонических упражнений является восстановление единой координации деятельности дыхательного аппарата, голосовых складок, артикуляционного аппарата и речевой функции в целом; с их помощью выравниваются корково-подкорковые тормозно-возбудительные отношения в центральной нервной системе, восстанавливается единство 1-й и 2-й сигнальных систем¹.

По мнению ряда авторов, органические нарушения голоса (афония и дисфония) представляют наибольшую трудность в лечении. Восстановление голоса требует от больного упорства, энергии. Большое значение имеет психотерапия, прослушивание магнитофонных записей, исследование акустических свойств голоса. Восстановление голоса начинается с артикуляционных и дыхательных упражнений. Вновь полученный голос укрепляется в пении, жужжании. Даются упражнения для развития высоты, силы, тембра голоса. Сроки лечения — от 3 до 5 месяцев.

Английский фониатр В. Рипер дал высокую оценку жевательному методу, предложенному Э. Фрешельсом. Этот метод заключается в сочетании жевательных движений и голоса. Жевательные движения действуют на кортикальные области мозга, связанные с двигательной стороной речи.

На Международном конгрессе логопедов и фониатров в Базеле приводилась история болезни 14-летнего мальчика, страдавшего афонией на почве рубцового стеноза гортани. В результате многочисленных операций у ребенка отмечалась деформация гортани. Мальчик оставался с трахеотомической трубкой в течение длительного времени (8 лет). В возрасте 5 лет у него появился «пищеводный голос», и он пользовался им в последние 7 лет. Наконец после длительного периода полного отсутствия активности голосовых складок была предпринята попытка остановить фонацию гортани. Многократные усилия увенчались успехом — ребенок неожиданно издал звук. В последующие годы голос стал громче. В 14 лет мальчик говорил несколько грубым, но вполне удовлетворительным глубоким голосом мужественного тембра.

Данное наблюдение интересно тем, что у ребенка, страдавшего афонией в течение 8 лет, был восстановлен громкий голос.

Значительный опыт по восстановлению голоса у детей и подростков при органических заболеваниях гортани накоплен в сурдологопедическом отделении Московской детской больницы имени Ф.Э. Дзержинского. Врачи-отоларингологи неоднократно указывали на важность и целесообразность логопедической работы по восстановлению голоса у этих детей¹. Заключительный этап лечения рубцового стеноза гортани был назван функциональной терапией, он включает логопедические занятия, дыхательную гимнастику под руководством логопедов и воспитателей. При таком комплексном лечении достигается большой эффект в восстановлении утраченной голосовой функции ребенка.

Таким образом, доступная нам литература посвящена главным образом проблеме восстановления функциональных расстройств голосообразования у взрослых. Отоларингологи, фониатры и педагоги-вокалисты, занимающиеся реабилитацией этих больных, указывают на необходимость комплексной терапии — медикаментозной, физиотерапевтической и ортофонических упражнений.

Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь единичные клинические наблюдения, практически не разработаны целесообразные и щадящие пути восстановительного обучения. Между тем без специальных логопедических занятий эти дети редко овладевают звучной речью, что ограничивает возможности их общения, задерживает полноценное развитие личности.

Поэтому перед отечественными специалистами встала задача разработки методики восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани.

В процессе педагогического эксперимента специалисты пришли к выводу, что комплексный медико-педагогический и логопедический подход к нарушениям голоса создает наиболее благоприятные возможности для воздействия на личность ребенка и восстановления его голосовой функции посредством сочетания ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий.

Какие же физиологические принципы лежат в основе ортофонического лечения?

Прежде всего, процесс голосообразования — это функция комплекса органов, объединенных регулирующим действием центральной нервной системы. Последняя осуществляет нервно-рефлекторную регуляцию дыхательной, защитной и голосообразовательной функции гортани.

Звук голоса возникает в гортани, поэтому для пения и речи прежде всего необходима нормальная функция голосовых складок. Многие отечественные и зарубежные фониатры и отоларингологи обратили внимание на особенности анатомического устройства голосового аппарата и их влияние на качество разговорного и певческого голоса.

Помимо строения и функции голосовых складок, важную роль в голосообразовании играют надставная трубка голосового аппарата с резонаторами и дыхательная система.

Образованный в гортани голос слаб и бескрасочен, свое окончательное тембровое звучание, громкость, интенсивность он приобретает в резонирующих полостях глотки, рта и отчасти носа. В ротоглоточном резонаторе голос не только усиливается, но и дифференцируется на отдельные звуки, что происходит благодаря непрерывному изменению положения, размера, формы и объема ротоглоточной полости. При этом образуются затворы, замыкающие или суживающие резонансную полость. Поэтому каждый звук является результатом сложной мускульной работы целого комплекса органов, участвующих в произношении, — языка, губ, щек, зубов, мягкого и твердого нёба, верхней и нижней челюсти, особенно последней. Кроме того, на звучание голоса оказывает влияние работа мимических мышц, раздражения кожи лица, состояние слизистой оболочки ротоглоточного резонатора.

Дыхательная система («энергетическая») сообщает энергию для колебаний голосовых складок, увеличивает амплитуду их колебаний, обеспечивая силу голоса.

Согласно миоэластической теории голосообразования подсвязочное давление воздуха регулирует не только силу, но и высоту голоса. При этом последняя образуется только в периферической мышечной системе голосовых складок — путем их «прорыва» силой подсвязочного воздушного давления, что и обеспечивает частоту колебаний голосовых складок. Энергия же их колебаний зависит от соотношения давления воздуха с эластичностью и упругостью голосовых связок.

Вопросы дыхания во время речи получили иное объяснение в свете нейрохронаксической теории голосообразования. Согласно этой теории голосовые складки человека колеблются не пассивно, под действием проходящего тока воздуха, а активно, под влиянием импульсов из центральной нервной системы. Голосовые складки периодически сокращаются и прерывают воздушный поток, образуя звуковые колебания. Экспериментальные наблюдения Р. Юссона подтверждают это положение. Так, во время операции трахеотомии больному предложили произнести несколько звуков и в этот момент увидели колебания голосовых складок, несмотря на то что воздух к ним не поступал, а через трубку выходил наружу. Но колебания голосовых складок происходили беззвучно, что доказывает необходимость тока воздуха для образования звука голоса. При этом особенно велика роль диафрагмы для образования подсвязочного давления воздуха. При речи диафрагма является основой взаимоотношений между голосовыми складками, давлением воздуха и деятельностью всей грудобрюшной преграды. Н.И. Жинкин¹ обнаружил парадоксальные движения диафрагмы, которая быстро регулирует подсвязочное давление, что выравнивает динамический диапазон (громкость) различных гласных и согласных звуков. Такая чуткость диафрагмы к характеру произносимого звука объясняется тем, что диафрагма, гортань и все резонаторы снабжены единой системой управления, состоящей из чувствительных и двигательных нервов, сходящихся в центрах головного мозга.




Голосовые складки во время дыхания




Полосные складки во время фонации
Кроме того, формирование голоса в значительной степени определяет и слуховая сфера. Слуховое восприятие — это первый этап приобретения любого речевого или певческого навыка, ему подчинена в дальнейшем вся работа по налаживанию мышечного тонуса голосового аппарата. Слуховая сфера коры мозга, получая раздражения в виде певческого или речевого звука, способна оказывать обратное влияние на работу мышц, участвующих в голосообразовании, и прежде всего на работу мышц дыхательного аппарата. Такое влияние не может не сказаться на деятельности этих мышц, и они перестраиваются, подчиняясь импульсам со стороны центральной нервной системы. Но эта перестройка оказывает влияние и на центральную нервную систему.

Таким образом, голосообразовательная функция человека подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, взаимосвязана и обусловлена работой дыхательного, голосового и артикуляторного аппарата.

При стенозах гортани нарушается согласованная деятельность голосовой, дыхательной и артикуляторной функции. Комплексный метод восстановления голоса помогает наладить координацию работы этих систем. Важнейшим принципом этого метода является преемственность логопедической и лечебной работы, проведение функциональной терапии на всех этапах лечения заболевания гортани.

Каждому этапу лечения заболевания гортани соответствует определенный комплекс логопедических упражнений. Они направлены на постановку речевого дыхания, артикуляции и голоса. На каждом последующем этапе лечения логопедические упражнения усложняются в соответствии с общим состоянием ребенка, течением его заболевания, характером дыхания, артикуляции и голоса, а также возрастными особенностями физического и психического развития.

На этом этапе лечения целесообразно начинать логопедические занятия, они ограничиваются психотерапией, артикуляционной, посильной дыхательной гимнастикой и работой по общему речевому развитию ребенка.

Цель логопедических упражнений — вселить уверенность в возможность восстановления голоса, улучшить качество и объем движений артикуляционного аппарата ребенка, дать навыки дыхания через естественные пути. Учитывая физическую ослабленность ребенка, его астеническое состояние, частые операции на гортани по иссечению рубцово-измененной ткани, удалению папиллом, травмированность ребенка своим состоянием, отсутствием голоса, логопедические занятия рекомендуется проводить ограниченно во времени (5-10 мин), в замедленном темпе и в игровой форме.

Приводим для примера выписки из историй болезни.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 2 лет. В 2 года была трахеотомирована, не деканюлирована.

Девочка в контакт вступает легко. Очень переживает свой дефект, особенно отсутствие голоса.

Учится в 1 классе общеобразовательной школы. Уроки отвечает шепотом.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, диафрагмальное дыхание отсутствует, выдох резко укорочен. Звукопроизношение в пределах нормы.

Голоса нет. В повседневном речевом обращении пользуется громким, внятным шепотом.

С девочкой проведено 37 логопедических занятий, которые включали артикуляционную и дыхательную гимнастику. В результате проведения занятий у нее улучшились движения артикуляционного аппарата, появилась точность, хорошая координация движений, выдох стал более сильным и продолжительным. В этих условиях стала возможной и громкая фонация. Так, на 20-м занятии при механическом закрытии трубки пальцем был вызван голос, сначала очень слабый, постепенно голос усилился, стал более звонким. Девочка выписана с довольно громким голосом, которым пользуется в повседневном речевом общении.

Галя Ф., 7 лет.

Диагноз: рубцовый стеноз гортани, афония с 9 месяцев. В 9 месяцев была трахеотомирована, не деканюлирована. Девочка вялая, пассивная, заторможенная, печальная. В связи с астеническим состоянием невозможно длительное напряжение. Слабая память, рассеянное внимание. К дефекту относится некритически, отсутствует желание восстановить голос.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, выдох резко укорочен. Речь квакающая, гортанная, непонятная окружающим, звучат лишь согласные п, т, к. Словарный запас несколько ниже возрастной нормы, обиходный.

С девочкой проведено 25 логопедических занятий. В результате проведения артикуляционной гимнастики уточнились движения языка, губ, нижней челюсти. Выдох стал более сильным и продолжительным. Появилось критическое отношение к дефекту, желание восстановить голос. Эта подготовительная работа в дальнейшем облегчила ребенку переход к восстановительному обучению и сократила сроки обучения.

В этих условиях артикуляционные и дыхательные упражнения усложняются, вводится логопедическая лечебная физкультура, продолжается работа по общему развитию речи, коррекции звукопроизношения. Цель проводимых упражнений — улучшить качество движений артикуляционного аппарата путем сочетания чисто артикуляционных движений с произнесением гласных, согласных, слогов, слов на выдохе, сначала беззвучно, затем шепотом. Подобные упражнения способствуют образованию шепотной речи вместо квакающей. Продолжительный выдох можно получить с помощью специального комплекса логопедической лечебной физкультуры, куда входят не только чисто гимнастические упражнения, но и сочетания дыхательных движений с произнесением звуков, слогов на выдохе. Все эти упражнения облегчают переход к контрольному этапу лечения, физически укрепляют организм ребенка, повышают его работоспособность и выносливость¹.

Дыхание ребенка осуществляется через стому, а при заклеивании последней пластырем — через естественные пути дыхания (нос и рот). Голос отсутствует.

На этом этапе лечения к артикуляционной, дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре добавляются голосовые упражнения. Дыхательная гимнастика усложняется, увеличивается время ее проведения, дыхательные упражнения сочетаются со звучной фонацией. Голосовые упражнения направлены на вызывание звука голоса (при заклеивании стомы пластырем).

IV этап лечения — пластическое закрытие ларингостомы. Через 14-17 дней после операции возобновляются логопедические занятия и вступают в свою окончательную и завершающую фазу — полного восстановления дыхания, артикуляции и голосообразования.

V этап лечения — функциональная терапия. В этот период восстанавливается координация в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем. Вводится сложный комплекс голосовых упражнений по развитию высоты, силы, тембра голоса, обогащения мелодико-интонационной стороны речи ребенка¹.

При напряжении мышц гортани и шеи, недостаточном смыкании голосовых складок применяется физиотерапевтическое лечение (электрофорез на область рубцов шеи, ионизация с йодистым калием).

Приведем для примера выписки из историй болезни детей.
Станислав Т., 6 лет.

Диагноз: рубцовый стеноз гортани, афония с 2 лет. В 2 года был трахеотомирован, не деканюлирован. Голос отсутствует в течение 4 лет.

Мальчик пассивный, заторможенный, безучастный, вялый. Физически ослаблен. К своему дефекту относится некритично.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Мускулатура губ, щек паретичная. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку. Ротовой выдох отсутствует.

Речь квакающая, непонятная окружающим.

Звукопроизношение: призубный сигматизм свистящих и шипящих, параротацизм (р-л), паракаппацизм (х-к), отсутствие озвончения. Словарный запас обиходный, фраза бедная, элементарная, но грамматически правильная.

С мальчиком проведено 80 занятий. Занятия начались на первом этапе лечения, как только была вставлена трахеотомическая трубка, и закончились после пластического закрытия стомы. Проводилась психотерапия, артикуляционная, дыхательная гимнастика, голосовые упражнения, работа по общему речевому развитию, коррекция звукопроизношения. Преемственность логопедической и лечебной работы значительно сократила продолжительность восстановительного обучения.

В результате занятий получен громкий, несколько хриплый, но достаточно модулированный голос. Исправлено звукопроизношение.

По катамнестическим данным, ребенок обучается в общеобразовательной школе и пользуется громким голосом в повседневном речевом обращении, не испытывая затруднений.
Олег Ч., 14 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 1 года. Трахеотомирован, деканюляция не была произведена. Голос отсутствует в течение 13 лет.

Мальчик активный, деятельный, живой. Критически относится к своему дефекту, хочет восстановить голос. Учится в 7 классе общеобразовательной школы.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата несколько вялые. Дыхание поверхностное, ключичное, выдох резко укорочен. Голоса нет (афония). Шепот внятный, громкий.

Лексико-грамматический и фонетический строй речи в пределах возрастной нормы.

С мальчиком проведено 45 занятий. Они проводились на всех этапах лечения — с трахеотомической и Т-образной резиновой трубкой и после деканюляции. Пластическое закрытие ларингостомы не было произведено ввиду недостаточно широкого дыхательного просвета. Тем не менее после деканюляции был получен ложносвязочный голос — сначала слабый, хриплый, грубый, немодулированный; постепенно тембр его улучшился — голос стал более звонким и громким, достаточно модулированным и мелодичным. Мальчик сознательно, активно относился к логопедическим занятиям, много занимался самостоятельно.