Анализ предсмертных записок лиц, умерших вследствие суицида

Ласый Е.В. Анализ предсмертных записок лиц, умерших вследствие суицида /Е.В. Ласый, М.В. Новодворская // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. – 2011. - № 4 (06). – С. 40 – 55.

Среди всех возможных источников информации о суициде предсмертные записки являются единственным свидетельством личной трактовки умершим причин и поводов своего поступка, что является особенно ценным для разработки стратегий превентивной интервенции. В статье представлены результаты анализа формальных характеристик и содержания 77 предсмертных записок. Оценены информация об адресате записки, декларируемая причина, проявленный аффект, доминирующая тема, направленность обвинений. Проведен анализ связи между этими признаками и демографическими характеристиками лиц, включенных в исследование. Средний возраст выборки составил 43,8 года, 87% были мужчины. 75% записок имели определенных адресатов, в 32,2% обращение направлялось супругу или супруге. В 55,8% основной темой записки было «извинение», в 50,7% - «невозможность выносить боль/болезнь», а основной проявленной эмоцией в половине случаев являлась «вина». Подавляющее большинство записок с темой «обвинение» принадлежало мужчинам (92,6%), в 60% из них обвинение было направлено в адрес супруги. У женщин наиболее часто регистрировались мотивы «избегание» (80%) и «самонаказание» (40%), у мужчин - «протест/месть» и «принуждение» - 32,8% и 23,9%, соответственно. Доминирующей эмоцией у женщин была «вина» (80%), а у мужчин - «сожаление» (42,4%). Записки женщин характеризовались большим объемом, аккуратностью, грамотностью и последовательностью. Для лиц в возрасте 26-35 лет основными причинами суицида стали «протест/месть» и «принуждение», а для диапазона 66-75 лет - «избегание» и «рациональный отказ».

Исследование предсмертных записок и другой личной документации, наряду с интервьюированием третьих лиц, является составной частью метода психологической аутопсии, который позволяет проводить ретроспективный анализ как обстоятельств, мотивов, пусковых факторов самоубийства, так и личностных, поведенческих и психопатологических черт умершего [7, 17, 24]. Среди всех возможных источников информации о суициде предсмертные записки являются единственным свидетельством личной трактовки умершим причин и поводов своего поступка, что является особенно ценным для разработки стратегий превентивной интервенции. Одно из первых исследований суицидальных записок было проведено Э. Шнейдманом и Н. Фарбероу в 50-х гг. 20-го века [26]. Э. Шнейдман собрал более 700 предсмертных записок из следственных служб Лос-Анджелеса за десятилетний период (1945-1954) и пришёл к выводу, что 12-15% лиц, умерших в результате суицида, оставляли записки, 75% из которых принадлежали мужчинам [26]. Исследователи предприняли сравнение 33-х пар «настоящих» и «симулированных» предсмертных записок (последние были написаны добровольцами без суицидальных мыслей) с целью выявления характерных особенностей предсмертных документов [26]. Оказалось, что «настоящие» записки отличались более высоким уровнем «эмоционального дискомфорта» (проявления вины, стыда, обвинений, агрессии), чаще содержали инструкции и предостережения, а также отражали амбивалентность психического статуса автора, когда он, осознавая, что не будет существовать в будущем, всё же представлял, что сможет наблюдать за событиями после своей смерти [26]. С тех пор исследователи неоднократно обращались к анализу формальных и содержательных характеристик предсмертных записок. Исследовались гендерные и возрастные различия декларируемых причин суицида, эмоционального содержания, адресации, доминирующих тем, лингвистические особенности записок; проводились сравнения настоящих и симулированных записок, предсмертных записок и других письменных документов [7, 9, 11, 12, 16, 20, 21, 25, 27].

Изучая возрастные различия суицидальных мотивов, A.A. Leenaars продемонстрировал, что в предсмертных записках молодых людей чаще, чем у пожилых, встречались обороты речи, указывающие на более острую самокритику, жёсткость к себе, сниженную самооценку и отношение к себя как к объекту [16]. По мнению исследователя, данный факт хорошо согласовывался с представлениями З. Фрейда о суициде, как о варианте самонаказания вследствие перенаправления на себя агрессивного импульса с участием механизмов Суперэго (совесть, табу, чувство вины) [5,16]. Основываясь на концепции интрапсихических элементов (непереносимая психологическая боль, когнитивное сужение, непрямое выражение противоречивых чувств, нарушение адаптации, ослабленное травмой эго) и интерперсональных факторов суицида (нарушенные интерперсональные отношения, отвержение-агрессия, идентификация-эгрессия) исследователь показал, что суицид подростков ассоциирован с более выраженным уровнем когнитивного сужения, амбивалентности эмоций, ощущением отвержения и идентификации с отвергающей и утраченной персоной, потребности в самонаказании [28]. Для суицидальных записок пожилых, напротив, было характерно меньше непрямых проявлений эмоций и амбивалентности. Пожилые мужчины чаще писали о долговременной нестабильности и болезненных проблемах межличностных отношений как о ключевом факторе суицидального решения [19]. A.A. Leenaars проанализировал также содержание последних записок при суицидах, совершаемых в т.н. «символических» возрастах (40, 65, 70 лет), когда, по некоторым данным, увеличивается риск суицида [23], однако различий с записками, написанными в промежуточных возрастах, найдено не было [18].

В выборке из 40 предсмертных записок, собранных в Германии, пожилые люди чаще, чем молодые указывали на проблемы, связанные с болезнью и переживаниями горя по поводу вдовства; гендерных различий обнаружено не было [21]. В то же время, анализ большой выборки из 262 суицидальных записок из Австралии показал, что мужчины реже женщин отмечали избегание боли в качестве мотива суицида, но чаще писали о проблемах любовных взаимоотношений; у пожилых людей мотив избегания боли выходил на первый план [22]. В другом исследовании мужчины и женщины не отличались друг от друга по частоте указаний на мотивы, связанные с любовными отношениями и профессиональной сферой [10].

В настоящее время стали очевидными неизбежные ограничения, связанные с исследованиями предсмертных записок. Основным из них является недостаточная репрезентативность выборок, так как известно, что предсмертные записки оставляют не более 4%-43% лиц, умирающих вследствие суицида, в связи с чем экстраполяция данных на основную массу самоубийств может быть некорректной . К другим ограничениям относят тенденциозность изложения, желание вызвать определённую реакцию значимых лиц, завуалированность мотивов, ошибки памяти, когнитивное сужение, краткость .

Таким образом, в настоящее время считается, что суицидальные записки становятся ценным источником информации об эмоциональном и когнитивном статусе индивида и его личной трактовке причин и поводов суицида только в совокупности с данными из дополнительных документов и от третьих лиц .

1. 
   Цель и задачи исследования
   

2. 
   Материал и методы
   

Предсмертные записки анализировались по содержанию и формальным характеристикам. Анализ содержания включал в себя выделение информации об адресате записки, декларируемой причине, проявленном аффекте (эмоциях), доминирующей теме, направленности обвинений [13, 14]. Учитывая сложность и многофакторность суицидального процесса [3, 6], декларируемые причины рассматривались как пусковые факторы (поводы, триггеры) суицида (описаны в предыдущей статье) [2]. На основании анализа записок и протоколов расследования исследователями делался вывод о мотивах суицидального акта.

Выделенные категории эмоций, тем, адресации, мотивов, направленности обвинений указаны в таблицах 1 и 2. Проявленные эмоции оценивались по специфическим выражениям или оборотам речи. Например, оборот «простите меня за…» расценивался как выражение чувства вины, «я позорил вас» - стыда, «я тебя ненавижу…», «я за тобой вернусь…», «только моя супруга виновата в моей смерти…» - гнева, «мне этого не вынести…» и «не хочу быть обузой, я совсем больной» - безнадёжности, «жаль, что я этого не увижу…» - сожаления, «я боюсь…» или «меня всё равно найдут…» - страха.

Основные темы оценивались по содержанию записок. Например, высказывание «живите, как будто ничего не случилось» оценивалось как совет, а «заплати коммунальные, деньги в тумбочке…» - как практическая инструкция. Категория «другие» для тем и эмоций использовалась в случае не соответствия ни одной из определённых категорий или невозможности чёткой трактовки. Так как эмоции, мотивы, темы и пр. часто комбинировались в одной записке, по каждому из признаков, описывающих содержание записки, допускались множественные ответы, в связи с чем, сумма долей различных категорий каждого признака превысила 100%.

Анализируя адресацию посланий, в том числе и направленность обвинений, мы исходили из положения о том, что суицидальный акт, являясь следствием нарушенных межличностных отношений, практически всегда ориентирован на объект (эмоционально значимое лицо), и этот вектор может дать представление об основной оси коммуникационного напряжения и мотивациях поступка [5, 15, 16].

Формальные характеристики финального послания (носитель, объём, аккуратность, грамотность, характер почерка и последовательность) могут дать представление об эмоциональном и когнитивном статусе человека непосредственно перед суицидальным актом.

Статистическая обработка данных проводилась средствами пакета PASW Statistics 18.0 [4]. Для анализа взаимосвязи между демографическими данными (возраст, пол) и такими характеристиками записок, как вид носителя, объем текста, аккуратность написания, грамотность, последовательность использовались таблицы сопряженности с вычислением коэффициента Крамера (V), который, принимая значения от 0 до 1, позволяет сравнивать силу взаимосвязи между категориальными признаками в разных таблицах. Чем ближе его значение к 1, тем сильнее связь между признаками [4].

Для анализа содержания записок создавались наборы множественных ответов в отдельности для каждого признака (тема, эмоции, адресат, обвиняемый, мотив). Всем категориям признаков каждого из наблюдений присваивалось либо значение 1, соответствующее наличию категории признака, либо 0, который соответствовал его отсутствию. Таким образом, дихотомическая группа подсчитывалась по значению 1. В случае, когда всем категориям признака присваивался 0, то наблюдение из анализа исключалось автоматически.

Для анализа взаимосвязи содержания записок и таких признаков, как пол и возраст использовались таблицы сопряженности наборов множественных ответов с соответствующим признаком. Оценка связи проводилась по критерию Хи-квадрат Пирсона [1]. Чем большее значение имел данный критерий, тем более сильной считалась связь между признаками.

Для всех случаев значения критерия значимости р меньше 0,05 считались пороговыми для отклонения нулевой гипотезы и оценки связи как статистически значимой [1].

3. 
   Результаты
   
   1. 
      Анализ содержания предсмертных записок
      

1. 
   Адресаты, темы, эмоции
   

2. 
   Мотивы
   

2. 
   Формальные характеристики записок
   

3. 
   Особенности содержательных и формальных характеристик записок, связанные с полом и возрастом
   
   1. 
      Половые различия
      

Можно отметить, что более чем у половины мужчин адресатом записки была супруга/партнёр (N=34, 50,7%), тогда как у женщин только 3 человека (30%) обращались к партнёрам. Кроме того, только среди мужчин отмечена адресация к отцу и другим родственникам/близким. В темах «мужских» посланий чаще звучало «обвинение» (N=25, 37,3% против N=2, 20%) и «совет» (N=14, 20,9% против N=1, 10%). В 80% (N=8) записок женщин звучала тема «извинение», тогда как среди мужчин только 52,2% (N=35) использовали извинительные обороты речи. Соответственно, доминирующей эмоцией в «женских» записках была вина (N=8, 80%), которая отмечалась чаще, чем у мужчин (N=30, 45,4%). Также у женщин несколько чаще отмечены проявления безнадёжности (N=5, 50% против N=20, 30,3%). Мужчины чаще проявляли гнев/ненависть (N=22, 33,3% против N=1, 10%) и сожаление (N=28, 42,4% против N=3, 30%).

При анализе частоты признака «направленность обвинений» было обнаружено, что из 27 записок с упоминанием этой темы 25 (92,6%) принадлежали мужчинам и только 2 (7,4%) – женщинам. В 60% случаев (N=15) обвинения мужчин были направлены к супруге/партнёру, в остальных случаях направление обвинений было приблизительно равномерно распределено между остальными категориями. Обвинения женщин были направлены, в одном случае, на мать, а во втором - конкретная адресация не была определена.

При оценке мотивов суицидального акта действия мужчин были расценены как связанные с мотивами «месть/протест» (N=22, 32,8%) и «принуждение» (N=16, 23,9%) как более частые, по сравнению с женщинами (по 1-му человеку обоих мотивов), но без статистической значимости. Кроме того, только у мужчин были определены мотивы «рациональный отказ» (N=8, 11,9%) и «крик о помощи» (N=4, 6%). У женщин несколько чаще регистрировались мотивы «избегание» (N=8, 80% против N=40, 59,7% у мужчин) и «самонаказание» (N=4, 40% против N=16, 23,9% у мужчин).

Среди формальных характеристик можно отметить объём посланий, который у женщин был несколько больше: 60% записок женщин (N=6) содержали более 31 слова, у мужчин доля таких посланий составила только 44,7% (N=30). У женщин несколько большими оказались также доли аккуратных (50% против 38,8% у мужчин), грамотных (60% против 34,4%) и последовательно изложенных посланий (70% против 45,3%) (см. табл. 1). Только у мужчин встречались записки, написанные исключительно прописными буквами (N=5, 7,5%), они же чаще использовали смешанный стиль (сочетание прописных и строчных букв) (N=14, 20,9% против N=1, 10%).

2. 
   Возрастные различия
   

Встречаемость самого частого мотива – избегания – была выше в группах старше 36 лет, с максимумом в возрасте 66-75 лет (80% от всех мотивов в данной возрастной группе). Второй по частоте мотив – протест/месть – не был отмечен в возрастных диапазонах до 18 лет, 19-25 и 66-75 лет, но оказался доминирующим в возрасте 26-35 лет (50%). Как самонаказание были расценены мотивы всех случаев суицида лиц младше 18 лет (N=2), и 42,9% случаев в группе 56-65 лет. Мотив жертвы был распределён по всем возрастным группам с максимумом в самой младшей – до 18 лет (50%) и минимумом в 56-65 лет (14,3%). Мотив принуждения не был усмотрен в поступках лиц младшей и старшей групп (до 18 и старше 75 лет), но максимальная частота (33,3%) отмечена в 26-35 лет. Редкий мотив рационального отказа чаще всего отмечался в диапазоне 66-75 лет и отсутствовал в 3-х диапазонах: до 18, 36-45 и 56-65 лет. Самый редкий мотив – крик о помощи – был найден только в трёх диапазонах: максимум - 19-25 лет (28,6%) и по 1 человеку в группах 26-35 и 46-55 лет.

Хотя статистически значимой связи остальных признаков с фактором возраста обнаружено не было, имеет смысл отметить некоторые тенденции (см. табл. 2). Так, наиболее частый адресат по всей выборке – супруга/партнёр – чаще всего выбирался лицами в возрасте 19-55 лет (50-61%). Мать была единственным адресатом лиц младше 18 лет и никогда не отмечалась (также как и отец) в записках лиц старше 55 лет. Самым частым адресатом записок лиц 66-75 лет были дети (60%), тогда как в остальных категориях эта категория встречалась значительно реже.

Свои обвинения супругам/партнёрам (самые частые «обвиняемые») адресовали лица от 26 до 65 лет с максимальной долей в диапазоне 26-35 лет (89% от указавших направленность обвинений в данном возрастном диапазоне).

Статистически значимой взаимосвязи формальных характеристик записок и возраста обнаружено не было (см. табл. 2).

Как сам факт написания предсмертных записок, так и их содержание, демонстрируют то, что суицид во многом представляет собой коммуникативный акт, который совершается в поле человеческих отношений. Прямая или косвенная адресация записок значимым лицам могла указывать на вектор нарушенных отношений или отвержения. Поскольку доминирующей возрастной группой в исследовании были лица 26-55 лет, частый выбор супруг(ов)/партнёров в качестве адресатов выглядит закономерным в силу значимости и высокой частоты партнёрских отношений в данном возрастном диапазоне. Так как мужчины составили значительное большинство выборки (что соответствует данным других исследований [10, 26]), основными адресатами (в половине случаев) были партнёры женского пола.

Оценка эмоционального содержания тесно пересекалась с оценкой тематики записок и продемонстрировала широкий диапазон смыслов (мотивов) коммуникативных посланий (см. табл. 1 и 2). Самой частой темой записок было извинение, как и наиболее часто выражаемой эмоцией – вина. Очевидно, это связано как с осознанием неизбежности тяжёлых эмоциональных и социальных последствий суицида для близких, так и вероятным депрессивным статусом индивида с доминированием идей виновности и ощущением малой ценности своего эго. Вероятным мотивом суицидов в данном случае было самонаказание. Интересно, что среди тем записок была достаточно высока доля темы обвинения и эмоций гнева/ненависти, что позволило расценить мотивацию ряда записок как «протест/месть» и «принуждение». В основном обвинения и выражение гнева, были направлены к супругам/партнёрам, причём чаще всего, как и в случае адресации, это были партнёры женского пола. Это совпадает с данными анализа протоколов расследования, где было выявлено, что одним из самых частых пусковых факторов суицида был конфликт партнёрских отношений, и суициды мужчин были чётко ассоциированы с фактом употребления алкоголя в день или накануне [2]. Обращает на себя внимание то, что факт часто открытого (и с конкретной адресацией) проявления агрессии в тексте записок не явился «протектором» суицидальных действий, что не согласуется с известным представлением о том, что аутоагрессия есть результат инверсии табуированного агрессивного импульса к значимому объекту [5].

В отличие от пусковых факторов, мотивы отражают более глубокие и не всегда осознаваемые интенции к суицидальным действиям. Согласно представлениям Э. Шнейдмана (2001), мотив суицидального акта отражает фрустрированную базовую потребность, а сам акт является «альтернативной» попыткой её удовлетворения [6]. Самую частую категорию суицидов, где мотив был расценен как «избегание», можно трактовать как способ избавления от психологических и физических страданий, причиняемых болезнью, зависимостью от алкоголя и нарушенных отношений. Частота этого мотива, как и «рационального отказа», увеличивалась с возрастом, что указывает на вероятное «накопление» избегаемых проблем (болезнь, утраты и пр.) с возрастом. Мотивы «принуждение» и «месть/протест» (адресованные значимому объекту) были характерны для лиц 26-35 лет и чаще встречались у мужчин, что совпадает с представлениями о более высоком уровне агрессии и импульсивности в картине «мужской» депрессии [3]. Мотив самонаказания часто встречался после 56 лет, что не совпадает с данными A. Leenaars [19]. Это несовпадение может быть следствием различий исследуемых выборок.