Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министірлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы д. Ж. Тайжанова, З. К. Гусеинова ішек аурулары

ӘӨЖ 616. 37-002

КБЖ 54.13я7

Т14
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:

кәсіптік аурулар курсының меңгерушісі, м.ғ.д., профессор

Оқу-әдістемелік құрал интерндер мен практикалық дәрігерлерге арналған.

ҚММА Әдістемелік Кеңесінің отырысында талқыланды және мақұлданды

Хаттама №6 «11» 02 2009ж

ҚММА Ғылыми Кеңесінің отырысыда бекітілді және басылымға ұсынылды.

© Тайжанова Д.Ж., Гусеинова З.К. 2009ж.

Симбионтты микробты флораның адам ағзасына оң әсері туралы жаңа мәліметтер бірнеше аурулардың алдын-алу мен емдеуін пробиотиктер арқылы жетілдіруге және оларды тағамдық заттарға қосуға (функциональды тамақтану) мүмкіндік берді. Клиникалық микробиологияның ғылыми негізін және адам үшін микрофлораның маңызын анықтауға И.И. Мечников үлкен үлесін қосты. Ол, адам ішегінде микробтардың астасып орналасуы оның рухани және физикалық денсаулығын көп жағдайда анықтайды деп есептейді. Ішектің микробты флорасының саны ағзадағы жасушалар санынан да жоғарылағаны туралы білеміз және оның көптеген қызметін әліде болса білуді қажет етеді. Оларды зерттеу мақсатында үлкен мүмкіндік берген зерттеу тәсілінің бірі микроорганизмдерді анықтау және ажыратуға химиялық зерттеу әдістері үлкен мүмкіншілік ашты. Әсіресе газды хромотография және масс –спекрометрия (ГХ-МС) микробты жасушалар және метоболиттердің құрамында мономерлі химиялық қосындылардың болуы туралы нәтижелі мәлімет береді. Осы уақытқа дейін макроорганизм қалайша трофологиялық энтероциттердің алмасуын құрайтындығы белгісіз. Ащы ішек кілегей қабатының эпителиальді жабындысын ауыстырушы пластикалық материал қайдан алынатыны белгісіз, егер оның жалпы көлемі шамамен 15-20 м² болса, ал энтероциттердің өмір сүру ұзақтығы шамамен 3-5 тәулікті құрайды.

Клиникалық энтерологияның үдемелі дамуындағы негізделмеген бағыт «созылмалы энтерит», «созылмалы колит» және «созылмалы энтероколит» диагнозынан бас тарту. Бұл диагноздар, көбіне шынайы жағдайға сәйкес келген жоқ, себебі ішек кілегей қабатын зерттеу барысында гистологиялық дәлелін тапқан жоқ. Сондай –ақ олар аурудың этиологиялық диагностикасын, көбіне целиакияға, лимфоцитарлы колитке және т.б бағыттайды. Көп жағдайда осыған ұқсас науқастарда ауру патогенезінде, дәреттің бұзылуы және басқа симптомдар ішектегі рецепторлар аппараттарының сезімталдық шегі қалыпты емес ішектердің кортиковисцеральді және висцеро-висцеральді сигналын шақыруда маңызды роль атқарады. Сонымен қатар оларда қабынулы немесе басқа морфологиялық өзгерістер болмайды, себебі солар арқылы клиникалық симптомдарды түсіндіруге болатын еді.

Римдік консенсусқа сәйкес (римдік белгілер ІІ), ішектің функциональді ауруларына тітіркенген ішек синдромы (ТІС), функциональді іш қатуы, функциональді іш өтуі, функциональді іш кебуі және анықталмаған функциональді ішек бұзылысы жатады.

Функциональді аурулардың диагностикасында қолданылатын және ұсынылатын жүйе, емханалық дәрігерге қымбат тұратын диагностикалық әдістерді қолданбай-ақ бірден диагноз қоюға және ем тағайындауға мүмкіндік береді. Мамандандырылған мекемелерде науқастардың жартысында ішек қызметінің органикалық бұзылу негізін немесе этиологиясын анықтауға болады. Қазіргі кезде үлкендердегі целиакия туралы дәстүрлі ұғым өзгерді. Эндомизияға және тіндік трансглютаминазаға антиденені зерттеу кезінде, целиакияның анықталу жиілігі қауіпті топтарда 1:200 аралығында болады. Бірақ ауру көбіне аутоиммунды монифестациямен байқалады. Целиакиясы бар науқастарда аутоиммундық асқынулардың глютенмен астасуы пәнаралық патология түріне жатқызуға негіз береді.

Ішектің қабыну ауруларын емдеу өзекті мәселелердің бірі болып қалады. Крон ауруы, жаралы колит кезіндегі қабыну аурулары тіннің зақымдалуымен жүретін иммундық реакция түрінде қарастырылады. Сондықтан да қазіргі таңда ішектің қабыну ауруларын емдеудің негізгін маңызды аралық фактор иммундық қабынудың басылуымен байланыстырады.

Кейбір авторлар ТІС психосоматикалық патологиялық процесс түрінде қарастырады, оның негізінде ішек қызметін вегетативті және орталық жүйке жүйесі деңгейінде реттейтін жүйкелік реттелудің бұзылысымен байланыс-тырады. Бұл кезде патологиялық процеске ішектің интрамуральді жүйке жүйесі қатысады, кейбір интестинальді гормондар мен биогенді аминдердің (серотонин, гистамин) бөлінуі бұзылады, ішектің рецепторлы аппаратының микроқұрылымында, сонымен қатар нысана-ағзалардың синаптикалық құ-рылымында өзгеріс болады. ТІС клиникалық және депрессивті көрінісі (29% жағдайда), күйбелектік (12%) және нейроастениялық (35%) бұзылы-стардың, сондай-ақ, жүріс-тұрыстың бұзылысымен, көбіне әлеуметтік жағдай-лармен байланысты астасқаны анықталған. ТІС бар науқастарда үнемі психовеге-тативті синдром, вегетативті дистонияның белгісі анықталады. Е.И. Ткаченко ТІС дамуында жетекші роль психологиялық детерминант және 54-100% нау-қаста психикалық сферасының ауытқуы, олар ТІС алғашқы клиникалық сим-птомдарының п.б. (50% жағдайда) бейімдейді немесе п.б. уақыты бойынша (50%) соған сәйкес келеді. Көп жағдайда ТІС мазасыз-депрессивті бұзылыс-тың болуына (40-70%), соның ішінде 70% жағдайда маска түрінде депрессия жағдайының (өз сезімін анықтап көрсете білмеу) болуымен анықталады.

Психоэмоциональді және психоәлеуметтік күйзеліс организмнің биологиялық және соматикалық процесіне әсер етеді. М. Farthing ТІС арналған мақаласын «тітіркенген ішек, тітіркенген организм немесе тітіркенген ми»? деп бекер атамаған.

ТІС клиникалық симптоматикасы тоқ ішек қозғалысының және кейде секре-торлық және когнитивті қызметінің бұзылысымен, реттелудің дисфунк-циясының негізімен (brain- disorder) байланысты. Тоқ ішектің реттеуші дисфункциясы синестопатиялық және соматоформалық бұзылыстар нәтиже-сінде өтеді, ол ТІС дамуының психосоматикалық механизмін дәлелдейді.

Психоәлеуметтік және психоэмоциональді күйзеліс ЛРЖ әсер ететіні анықталған, ол абдоминальді ауырсынуды және ТІС басқа клиникалық симптомдарды эмоциональді сезіну жиынтығының бөлімін жоғарылатады.

Бұл кезде опиатты және антиноцицептивті жүйе қызметінің тежелуі байқалады. Сенсорлы элемент ретінде қатысатын ол ішек рецепторларының жоғары қозғыштығын төмендетеді (механо-, хемо-, термо-, амо-, және ноцирецепторларды), және абдоминальді ауырсынуға қатысты висцеральді сезімталдығын жоғарылатады. Висцеральді жоғары сезімталдық көбіне қосымша сенсибилизациялық факторлардың негізінде дамиды: психоэмоциональді және психоәлеуметтік күйзеліс, бұрын жедел ішек инфекциясын басынан өткізу және физикалық жарақат болуы мүмкін. Оның негізінде биологиялық белсенді заттардың көп бөлінуі, метаболизм бұзылысы және нейротрансмиттерлердің және реттеушілердің (сератонин, норадреналин, нейротензин, мотилин және т.б.) опиоидты (энкефалиндер, эндорфиндер) дисбалансы және пептидтердің ішек нейрорецепторларының шамадын тыс сезімталдығын анықтайды және ауырсынуды өте айқын сезінуге бейімдейді. Сонымен қатар импульстердің берілуіне кейбір аминоқышқылдар қатысады (глутамат, аспатат және т.б), азот оксиді және аденозинтрифосфат (АТФ). Соның нәтижесінде тоқ ішектің сенсорлы элементтерінің висцеральді гипералгезиясы, гиперестезиясы дамиды. Афферентті байланыстар ішектің вегетативті жүйке байламдарының нейрондары арқылы беріліп, кейін сегментарлы және сегмент үстілік жүйке құрылымдары, ЛРЖ қоса таралады. Жергілікті жерде висцеро-висцеральді рефлекстер және артық рефлекторлы жауап дамиды, оған жауап ретінде тоқ ішек қызметі бұзылып, ал азот оксидінің белсенділігінің нәтижесінде жұлын жүйкелері қозады- соның нәтижесінде жұлындық жоғары қозғыштық және абдоминальді ауырсыну синдромы дамиды. Бұл процестерде жетекші орын простогландин Е₂, вазоинтестинальді пептидте (қозғалысты тежейді) – және Р субстанциясында (қозғалысты жоғарылатады), α және β адренорецепторларда қозғалысты басады, АТФ медиаторларына (пуринергиялық нейрондарға) және азот оксидіне беріледі.

ТІС кезіндегі ішек қызметінің бұзылуында жетекші орынды ішекте орналасқан сезімтал жүйке рецепторлары және серотанин өндіруші (ЕС- жасушалар) энтерохромаффинді жасушалардың арасында байланысты қамтамасыз ететін серотинді сигнальды жүйеге береді. ТІС кезінде ЕС жасушалар саны және олардың құрамындағы серотанин өзгереді, триптофангидроксилаза ферменті және 5- гидрокси сірке қышқылы ферменттерінің деңгейі төмендейді, селективті серотанинді қайта байланыстырып тасмалдаушы экспресиясы байқалады. Соңғысы тоқ ішектің интрамуральді жүйке байламдарымен байланысып, оның қозғалыс белсенділігін және секрециясын өзгертеді, оның қуысында қысымды жоғарлататып, қүдік және депрессияны тереңдетеді. Бұл кезде 5-НТ-рецепторлардың агонистері ішектің қозғалыс белсенділігін жоғарылатады, ал 5-НТЗ- рецепторларының антогонистері оны тежейді. ТІС патогенезіне цитокинді жүйенің қатысуы мүмкін деген азғана мәліметтер бар. Оның құрамында интерферон тізбекті күшейтуші факторлар, интерлейкиндер, өсу факторлары, организімнің барлық биологиялық және патологиялық процесіне қатысатын факторлар жатады.

ТІС патогенезінде генетикалық биімділіктің ролі талқылануда. ТІС бойынша тұқым қуалаушылыққа бейімділік механизімінің промоторгенінің полиморф-тылығы және эпигенетикалық факторлардың маңызы зор, ол серотониннің селективті қайта тасмалдануының төмендеуін шақырады. Сонымен қатар, ТІС кезінде 35% жағдайда HLA DO₂ гистосәйкестігі жүйесінің антигендік белгілі бір жиынтығы анықталған (иммуногенетикалық фактор). ТІС монозиготалық егіздерде жоғары жиілікте байқалатыны анықталған.

2) іштің желденуі және керуі –метеоризм (90-100%). 3) үлкен дәрет жиілігінің өзгеруі (күніне 3 рет немесе аптасына 3 реттен аз); 4) нәжіс консистенциясының аномалиясы (50% іш қатуы; 25%- іш өтуі, 25%- іш қатуының және іш өтуінің алмасуы).

Дәретке отырып және газдарды бөлгеннен кейін абдоминальды ауырсыну басылады немесе толығымен қайтады; іш қату кезінде қосымша күшену керек, ал дәретке отырғаннан кейін, тік ішекте толық отырмаған сияқты сезім пайда болады. Сонымен қатар, ТІС ішектік симптомдардың өзгермелілігі тән. Олардың түңгі уақытта жоқтығы, емге төзімділіктің болуы, өмір сүру сапасының төмендеуі (ӨСТ) тән. Абдоминальді ауырсыну және басқа симптомдар көбіне тәңертең және кейде императивті ургентті сипатта болады: «тәңертеңгі боран» синдромы (morning rush syndrome); тенезмдер болуы мүмкін. ТІС симптомдарында бейтарапты- патогенездік симптомдардың жоқ болуын көрсету маңызды.

Рим ІІ критерилерінде ТІС үш клиникалық түрін ажырату ұсынылған: 1) абдоминальді ауырсыну 2) іш кебуінің басымдылығы (abdominal pain/das predominant BS); 3) іш қатуының басымдылығымен (constipation pzedomirant/ BS). Бірақ ТІС симптомдарының өзгермелігіне байланысты бұл бөлінулер уақытша болып есептеледі. Рим ІІІ критерилерінде 1) ТІС іш өтуімен; 2) ТІС іш қатуымен; 3) ТІС – микс немесе альтернативті ТІС,- жиі дәрет формасы өзгеретін науқастардың сипаттамасы. Бұл кезде нақты диагностикалық белгісі болып дәреттің жиілігі емес, оның түрінің өзеруі есептелінеді. Оны Бриталь шкаласына сәйкес бағалайды. Кейбір авторлар ТІС тән емес қосымша белгілерді науқаста іш өтуі, не іш қатуының болмауы деп бөледі. Нәжістің аномальді бөлінуі 4 рет, соның ішінде 1 ден аз емес. ТІС көрсетілген ішектік симптомдардан басқа кейде ішкетен тыс симптом түрінде байқалады; бас сақинасына ұқасас бас ауруы, бас айналуы; жұтынғанда тамағында «кедергі түру» сезімі, арқасында ауырсыну, фибромиалгия: дем алуына қанағатсыздық, қол саусақтарының ұюы, Рейно синдромы және басқа возоспастикалық жағдайлар; кіші дәреттің жиіленуі; минструальді және сексуальді бұзылыстар; шаршау сезімі, делсалдылық психоневрологиялық симптомдар (үрей сезімі, депрессия, ипохондрия, истерия, ашушандық); жүрек тұсында жағымсыз әсерге байланысты сол жақ бүйіріне жата алмайды.

ТІСәртүрлі және айқын шағымды ұзақ ағымды патологиялық процестің үдеу-імен жүрмейді, бірақ науқас іш жүрмеуімен айқын зардап шегуі мүмкін.Көп-теген зертеушілер ТІС- бұл «айсберг синдромы» деп көрсетеді, ал оның кли-никалық симптомдары тек «субетінде» және «айсбергтің су астындағы бір бөлігі», осы уақытқа дейін белгісіз оның негізгі массасын құрайды. Сондық-тан да ТІС диагнозын өте абайлап қою қажет, оның маскасы түрінде ішектің күдікті органикалық аурулары; тоқ ішек обырымен қоса жасырынуы мүмкін.

Ауырлық белгісі болып клиникалық симптомдардың айқындылығы мен өжеттілігі және ішектің функциональді бұзылыстары, олардың психоәлеуметтік және психоэмоциональді күйзеліспен байланысты дәрігерге қаралу жиілігі және т.с.с. жатады. ТІС жеңіл ағымында науқастар көбіне дәрігерге қаралмайды, ал клиникалық симптомдары психоәлеуметтік жағдайлармен байланысты жиі көріне бермейді. ТІС симптомдары анда-санда байқалады, олар ұзақ емес және шамалы байқалады. ТІС орташа ауырлығы кезінде, барлық негізгі симптомдар ішек симптомдарының басымдылығымен (ішектен тыс симптомдары сирек кездеседі); емдеуі нақты, бірақ қысқа әсер етеді. ТІС ауыр ағымына клиникалық симптомдардың үнемі айқын және басымдылығы тән. Ішектен тыс шағымдарға байланысты науқастар жиі әртүрлі маман дәрігерлеріне, соның ішінде гомеопаттарға, сонымен қатар парамедициналық емдеу әдісімен тәжірибе жасайтын адамдарға қаралады; жүргізілген емдеу шараларынан кейін қандай-да бір айқын нәтижелілік байқалмайды. Осы топтағы науқастар барлық өмір мазасыздықтарын ішек симптомдарына негіздейді (Philips S.). ХХ ғасырдың ортасындағы танымал гастроэнтеролог О.Л. Гордон өте нақты және дұрыс байқаған: «Бұл науқастарда бас үнемі ішекте» - яғни олардың миы ішектегі жағымсыз сезімдерді талдаумен байланыста болғандықтан жанұясының көзқарасына, жұмысына, басқа қоғамдық жұмыс түрлеріне зиянын келтіреді.

ТІС бар науқастарды ауырлық ағымына байланысты топтың ұзындығы бойынша бірдей емес екі топқа бөледі: 1. «науқастар емес» (non-potientes), 80-85% құрайды, дәрігерге еш уақытта қаралмайды, ТІС симптомдарын өздері баса алады; 2) «науқастар» (potientes), 10-15% құрайды, дәрігерге үнемі қаралады, сонымен қатар емнің нәтижелігі төмен.

ТІС диагностикалық белгілері бейтарапты және ішектің әртүрлі органикалық процестерінде кездеседі. Сондықтан да Рим ІІ критерилеріне «күдік симптомын» (alam symtoms), немесе «қызыл жалау симптомы» (red flags symptoms) міндетті түрде кіргізу керек. ТІС диагнозын шектейтін симптомдарды белгілеу ұсынған «күдіктену синдромы» 3 симптомдар тобынан тұрады: 1. шағымдары және анамнез көрсеткіштері а) себепсіз дене салмағын жоғалту; б) түнгі тәулік уақытында симптомдардың байқалуы; в) үнемі ішінің күшті ауырсынуының болуы, асқорыту жолдары зақымдалуының жалғыз көрінісі; г) алғашқы симптомдарының қарт жаста байқалуы; д) тоқ ішек обырының қандас туыстарында болуы. 2. физикальді тексеру көрсеткіштері а) қызбаның болуы; б) құрсақ қуысында органикалық процестерді анықтау (гепато-, спленомегалия және т.с.с.). 3. лабораторлы зерттеу көрсеткіштері: а) нәжісте қанның болуы; б) жалпы қан анализінде өзгерістің болуы (лейкоцитоз, анемия, ЭТЖ жоғарылауы); в) биохимиялық қан анализінде ауытқулар: аминотрансфераза деңгейінің, сілтілі фосфатаза, γ глутамилтрансфераза, қандағы қант, билирубин, креатинин деңгейінің жоғарылауы, диспротеинемия және т.с.с).

ТІС – бұл «диагнозды шектеу» болғандықтан, оның ажыратпалы диагнозында таралған, және органикалық ішек ауруларымен (тек солармен ғана емес), ұқсас симптоматикамен байқалатын аурулармен ажырату қажеттігі туады. ТІС ажыратуға ұсынады: жаралы колитпен және Крон ауруымен, ішек амилоидозы және дивертикулезімен, ишемиялық колитпен, мега-және долихоколонмен, құрсақ қуысының жабыспа ауруымен, тоқ ішектегі ісікті процеспен, корциноидты синдроммен, микроскопиялық колитпен (лимфоцитарлы, коллагенді, эозинфильді), инфекциялық, паразитарлы және дәрілік ішек зақымдалуымен антибиотиктермен астасқан іш өтуі және псевдомембронозды колит, интестинальді энзимопатияны (целикация, гиполактазия және т.б), Уиппл ауруы және т.б. қоса жүргізеді.

Ажыратпалы диагноз жүргізу кезінде барлық қазіргі кездегі клиникалық және лабораторлы-аспапты зерттеу әдістерін, ең қарапайым және қолайлы әдіспен бастап және жоғарғы мәліметті қазіргі аспапты зерттеу әдісімен аяқтау керек. Жалпы клиникалық және биохимиялық қан анализдері, копрологиялық зерттеу (жасырын қанды, құрт, қарапайымдар жұмыртқалары, патологиялық қоспалар), нәжістің бактериологиялық анализі (жедел ішек инфекцияларының қоздырғыштары, тоқ ішектік дисбиоз және т.б), көрсеткіш бойынша ащы ішек құрамдық заттарын арнайы ащы ішектік сүңгі арқылы алып, артық бактериальді өскінді анықтайды. Қажет жағдайда ішек бойынша өту жылдамдығын селен радиоактивті көрсеткішімен (S⁷⁵) немесе холестираминді қолдану арқылы тексереді; интестинальді манометрия арқылы тоқ ішек әртүрлі бөліміндегі қысымды өлшейді, ал іш қатуы кезінде анальді қыспа манометриясын жүргізеді. ТІС диагностикасында трансабдоминальді және эндоскопиялық ультрасонографияның ролі зор. Олар бауырдың, өт қабы және ұйқы безінің органикалық ауруларын шектейді. УДЗ күдікті көрсеткіштерінде компютерлік томография және магнитті – резонансты томография, панкреатохолангиография қолданылады. Ішектің ишемиялық зақымдалуына күдік туғанда ангиография жүргізу нәтижелі. Ректальді ауырсыну сезімталдығын бағалау үшін- баллонды- дилатациялық тест (W. Whiteheаd) тік ішекке латексті баллонды 3-4 см ұзындықтағы өтпесімен, сол арқылы ауа жіберу қолданылады: белгілі бір деңгейде қысымы бар науқаста жайсыздық, керу және ауырсыну, дәретке отырғысының келу сезімі пайда болады. ТІС бар науқастарда ауырсынуды сезіну күшінің төмендеуі және өте айқындылығы байқалады. V. Morgan және көмексішісі ректальді ауырсынуды тік шекке баллон арқылы үрлегенде пайда болатын бас миы алдыңғы қыртысты бөлімінің белсенділінің жоғарылауымен байланыстырады (айқын иірмелері, оң жақ префронтальді және оң жақ инсулеарлы аймақта), ал антидепресанттарды қолдану (амитриптилин 50 мг/тәу) дыбыстық күйзеліс нәтижесінде пайда болған ректальді ауырсынуды азайтады.

Кейбір жағдайларда тоқ ішек органикалық ауруларын шектеу үшін ир-ригоскопия және ирригорафия жасалады. Бірақ ең нәтижелі әдіс колонофи-броскопия көзделген биопсиямен және биоптат материалын морфология-лық зерттеу. Вегетативті статусты бағалау үшін кардиоинтервалография үш көрсеткішін анықтау қоланылады: 1) вегетативті тонусты арнайы кесте-сұ-растыруы (24 сұрақ) арқылы; 2) вегетативті реактивтілікті вагусты сынама жүргізу арқылы; 3) әртүрлі қызмет түрін вегетативті қамтамасыз ету үшін ортоклиностатикалық сынама және арнайы индексті есептеу жүргізіледі. ТІС науқастарда жиі вегетативті дистония синдромын анықтайды. ТІС науқас-тардың психикалық статусын Спилбергер-Ханиннің жеке бастық және реа-ктивті үрейлілік шкаласын, ЖБК(жағдай -белсенділік -көңіл күй)әдісі, үрей-лілік деңгейін бағалайтын Люшер түстік тесті, Гиссенскидің соматикалық және жеке бастық («Мен») сұранысы, жеке бастың құрылысын анықтайтын Леонград –Смишек сұранысы арқылы анықтау және т.б. қолданылады.

Қортынды сатысы ТІС науқастардың КЖ арнайы 8 шкаласы бар (SF) сұрағышы арқылы сұрастыру КЖ төмендеу дәрежесін анықтауға көмектеседі. ТІС науқастардың барлығына психоневролог консультациясы қажет. Сонымен қатар тек абсолютті қажетті диагностикалық тестерді жүргізу қажет, науқасқа шамадан тыс қауіпті зерттеулерді қолданудан бас тарту қажет. Қажетсіз зерттеу тәсілдері науқатсарға қойылған (ТІС) диагнозының дұрыстығына және емдеуші дәрігердің білімділігіне деген сенімділігін бұзады, оған деген сенімсіздік туғызады.