Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі «медицина білімі мен ғылымының инновациялық технологиялар республикалық орталығЫ» жшс

Е.А.Абдрахманова, ДКБФ және ҮКЖ ҚММА деканатының жалпы дәрігерлік тәжірибесі медико-әлеуметтік экспертиза және реабилитациялау курсымен бірге кафедрасының доценті.

Н.О.Мусин, м.ғ.к., ҚММА көз аурулары, реаниматологиямен бірге ЛОР аурулары кафедрасының доценті.


М22 Акушерлік қан кетулер. – Оқу-әдістемелік құрал. / Г.К. Мамалинова – Қарағанды. – 2009 - 42 б.
ISBN 978-601-202-083-0
УДК 618.2/.7

ББК 57.16я7

Оқу-әдістемелік құрал, акушерлік тәжірибеде кездесетін қан кетулер тақырыбы бойынша, қарастырылған әдебиеттерден алынған нақты мәліметтер және дәлелді медицинаның соңғы жаңалықтары мен клиникалық хаттамалардан алынған мағлұматтар жиынтығы болып табылады. Оқу-әдістемелік құралда акушерлік қан кетулер мәселесінің көкейкестілігі ашылып, себеп болатын негізгі нозологиялар мен патологиялық жағдайлар, әрі олардың әрқайсысына қатысты дәрігерлік тактика жеке-жеке қарастырылады, қосымша сабақтас пәндерден интенсивті және инфузионды терапия көрсетіледі. Берілген оқу-әдістемелік құрал ҚММА интерн-дәрігерлері, субординаторлар мен студенттеріне арналған.
Қазақстан Республикасының Денсаулық Сақтау Министрлігінің Медицина білімі мен ғылымының инновациялық технологиялар Республикалық орталығы қосымша оқу құралы ретінде бекітілді ЖШС және басылымға рұқсат берілді.

№ 15 Хаттама «20» қараша 2009 ж.

ISBN 978-601-202-083-0

© Мамалинова Г.К., 2009ж.

АКТГ – адренокортикотропты гормон

АҚ – артериялық қысым

АҚК – айналымдағы қан көлемі

АХГ – адам хорионды гонадотропин

ГК – глобулярлы көлем

ГЭК – гидроксиэтилкрахмал

ДАҚ – диастолалық артериялық қысым

ЕРДС – ересектер респираторлы дистресс синдромы

ЖББЖ – жедел бауыр-бүйрек жеткіліксіздігі

ЖҚК – жоғалған қан көлемі

ЖМК – жүректің минуттық көлемі

ЖМТ- жаңа мүздатылған плазма

ИТЕ – инфузиалы-трансфузиалы ем

ИТЖК – инфузионды терапияның жалпы көлемі

ҚШҰ – қанның шашыранды ұюы

ҚОПМБС – Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын сыдырылуы

КҚК – консервіленген қан көлемі

Нb – гемоглобин

Ht – гематокрит

NO – оксид азота

ОВҚ – орталық веналық қысым

ӨЖЖ - өкпенің жасанды желдетілуі

РПЖС –реанимациядан кейінгі полиорганды жеткіліксіздік синдромы

САҚ – систолалық артериялық қысым

СТГ – соматотропты гормон

ТТГ – тиреотроптық гормон

ТШОҚ – тыныс шығарғандағы оң қысым

УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу

ШИ – шоктық индекс

ШТК – шеткері тамырлар кедергісі

ЭКГ - электрокардиограмма

Жүктілік, босану және босанғаннан кейінгі кезеңдердегі аса ауыр әрі жиі кездесетін асқынулардың бірі акушерлік қан кетулер болып табылады. Осы патологияның аналар өліміндегі үлесі де зор, перинатальді асқынулар ішінде де маңызды орын алады.

Акушерлік қан кету деп жүктілік, босану және босанудан кейінгі кезеңді асқындыратын, 500мл артық (дене салмағының 0,5%) мөлшердегі жыныстық жолдардан кеткен қанды бөліністерді айтады. Жоғалған қан мөлшерінің маңыздылығы қандағы гемоглобиннің бастапқы мөлшеріне байланысты.

Қазақстан республикасында акушерлік қан кетулер әрбір 20-шы жүктілік пен босанудың ағымын ауырлата түседі. Қазақстанда осы асқынудың жиілігі соңғы жылдарда тұрақты жоғары деңгейде қалып отыр. Қазақстан бойынша ана өлімін құруда акушерлік қан кетудің меншігіне 20,0-дан 28,0%-ға дейін жоғарылау еніп отыр (Үкібасова Т.М.). Акушерлік қан кетулердің жиі кездесуі, кеш асқынуларды болжаудың маңыздылығын, емін, оларды алдын алу мен жүргізу стратегиясын алдын ала құрастырудың қажет екендігін түсіндіреді.

Ауқымды қан кету деп, дене салмағының 1,5%-ын немесе жалпы айналымдағы қан көлемінің (АҚК) 25%-ын жоғалтқанда пайда болатын жағдайды айтады.

Күнделікті жұмыста 1000-1200мл көлемдегі қан жоғалту ауқымды болып саналады. Мұндай қан кетулер ана өлімінің себептерінің бірі болып, оның құрамында негізгі себепшісі ретінде – 20-25%; қосымша себеп ретінде - 42%; ал фондық себеп ретінде - 78% алады.

Геморрагиялық шок дәрежесі – кеткен қан мөлшеріне, қан кету жылдамдығына, себебіне, қосымша сырқаттарға, гиповолемия ауырлығына байланысты болады.

Қан кетудің ауырлық дәрежесінің А.Г. Брюсов (1998) жіктемесі (кесте 1).

«Шок табалдырығы» жоғалған қан көлемі емес, айналымдағы қалған эритроциттер көлеміне байланысты болады. Эритроциттер үшін бұл резерв глобулярлы көлемнен 30% құрайды, қан сарысуы - 70% құрайды. Демек, организм эритроциттердің 2/3 бөлігін жоғалтқанда тіршілік ете береді, бірақ, сарысудың 1/3 бөлігі жоғалғанды көтере алмайды.

1 кесте.
Қан кетудің ауырлық дәрежесінің жіктемесі

Түріне қарай	Жарақаттық патологиялық жасанды	Жаралы, операционды аурулар, патологиялық процесстер емдік эксфузиялар
Қан кету жылдамдығына қарай	Жедел Жеделдеу Созылмалы	1 сағатта АҚК-нің >7% жоғалту 1сағатта АҚК-нің 5-7% жоғалту 1 сағатта АҚК-нің <5% жоғалту
Жоғалтқан қан көлеміне қарай	Аз көлемді Орташа көлемді Көп көлемді Массивті өлімге әкелетін	АҚК-нің 0,5-10% (0,5л) АҚК-нің 10-20% (0,5-1,0л) АҚК-нің 21-40% (1,0-2,0л) АҚК-нің 41-70% (2,0-3,0л) АҚК-нің 70% артық (>3,5л)
Гиповолемия және шоктың даму мүмкіндігіне қарай	Жеңіл дәрежелі Шамалы дәрежелі Ауыр дәрежелі Аса ауыр дәрежелі	АҚК-нің 10-20% жоғалту, ГК* дефициті <30% шок жоқ АҚК-нің 21-30% жоғалту, ГК дефициті 30-45%, гиповолемия ұзаққа созылса, шок дамуы мүмкін АҚК-нің 31-40% жоғалту, ГК дефициті 46-60%, шок міндетті түрде дамиды АҚК-нің 40% артық жоғалту, ГК дефициті >60%, шок, терминальді жағдай

ГК* - глобулярлы көлем

Шок – бұл қан тамырлары саңылауларындағы қан көлемінің жеткіліксіздігіне байланысты капиллярлы перфузияның және оксигенация шамасыздығының салдарынан бүкіл метаболизмнің бұзылыстары.
АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУЛЕРДІҢ ПАТОГЕНЕЗІ
АҚК жоғалту жүректің жұмыс нәтижелілігін бұзады:

• 
  жүректің минуттық көлемі (ЖМК=жүректің соғу көлемі / жүректің жиырылу жиілігі);
  
• 
  жүректің соғу жиілігі;
  
• 
  жүректің жүк түсуге дейінгі жағдайы (преднагрузка);
  
• 
  жүрек қақпаларының қызметі;
  
• 
  жүрекке жүк түскеннен кейінгі жағдай (постнагрузка).
  

Күнделікті жұмыста, әсіресе, жүктіліктің ауыр асқынулары кезінде, шоктық жүйелі жеткіліксіздік тез дамиды, себебі оның алғаш көріністері бұрыннан-ақ белгілі болуы мүмкін (кесте 2).

2 кесте.

Ауқымды қан кету мен шок кезіндегі ақза жауабы

Бейімделу реакциясы	Декомпенсация
Стресс гормондардың бөлінуі (АКТГ, СТГ, ТТГ, АДГ, кортизол, катехоламиндер, глюкагон)	Эндокринді мүшелер функциясының шамадан тыс қозуы мен гормональді жеткіліксіздік
Көк тамырлардың тарылуы, кейіннен пре-, посткапиллярлы сфинктрлердің тарылуы, артерио-венозды шунттардың ашылуы, қан айналымының шоғырлануы мен кейінгі қанның жинақталуы, қанның сұйық бөлігінің аймақтық аралыққа өтуі	Ұлпалық гипоперфузия және гипоксия, Метаболиттік ацидоз Гиповолемия
Тромбоксан, NO, брадикинин, т.б. биологиялық белсенді қосылыстардың бөлінуі	Тамырлар кеңеюі мен өткізгіштігінің бұзылуы
Аутогемодилюция	Клетка ішілік және клетка сыртылық дегидратация
Метаболизмнің анаэробты гликолизге ауысуы	Энергия жеткіліксіздігі

АҚК жоғалтқанда жүрекке түсетін жүк шамасы азаяды, компенсаторлы жүрек жиілігі жоғарылайды, сонымен қатар, жүрекке жүк түскеннен кейінгі жағдайы да жоғарылайды.
Метаболизм өзгерістері

Гипоксия аясында мүшелерде глюкозаның анаэробты ыдырауы байқалып, сүт қышқылды өнімдер жиналып, ацидоз дамиды. Қалыпты жағдайда, аминқышқылдар мен бос май қышқылдары энергия бөлінуімен тотығады, шок жағдайында тіндерде жиналып, ацидозды асқындырады. Оттегі жеткіліксіздігі мен ацидоз салдарынан клетка мембранасының қызметі бұзылып, клетка сырты аймағына калий бөлінеді, натрий мен су клетка ішіне енеді де, клетканың ісінуі дамиды.

Компенсаторлы тахикардия қарыншалардың диастолалық толу уақытын азайтып, соның салдарынан коронарлы қан айналымы да төмендейді. Миокард гипоксиясы, алғашқыда гипервентиляциямен қалыпқа келеді. Кейін тыныс орталығының көмірқышқыл газына сезімталдылығы азайып, қалыпқа келтіретін механизмдер әлсірейді.

Ацидоз және гипоксия салдарынан жүрек жұмысының тежелуі мен кардиомиоциттердің қозуы жоғарылап, аритмиялар дамиды.

Гуморальді өзгерістер

Вазоактивті медиаторлардың көптеп бөлінуімен көрініс береді. Нәтижесінде тамыр кеңеюі, тамыр өткізгіштігінің жоғарылауы мен кейінгі сұйықтықтың интерстициальді аймаққа бөлінуі, перфузионды қысымның төмендеуі дамиды. Аталған жағдайда, тіндерге оттегі жеткізілуі одан әрі нашарлайды.

Эндотелиоциттердің гипоксиялық ісінуі мен оған белсендірілген полиморфты ядролы лейкоциттердің шөгуі күшейеді. Соның салдарынан микроциркуляциялық қан ағымы өзгерістерінің сатылы каскады белсенеді:

• 
  1 саты – ишемиялық аноксия, пре-, посткапиллярлы сфинктерлердің тарылуы (толық қайтымды процесс)
  
• 
  2 саты – капиллярлардағы стаз, прекапиллярлы сфинктерлер кеңейіп, посткапиллярлы венулалар тарылады (жартылай қайтымды процесс)
  
• 
  3 саты – шеткері тамырлардың жансыздануы пре-, посткапиллярлы сфинктерлер кеңеюі (қайтымсыз процесс).
  

Қазіргі таңда оксиданттардың зақымдаушы әсеріне өкпе тамырларының ерекше сезімтал келетіні белгілі болғандықтан, өкпе – кез келген генезді шоктың нысана-мүшесі екеніне көз жеткізуге болады. Аталған өзгерістер әртүрлі айқындылықпен барлық мүшелерде де байқалады, полиорганды жеткіліксіздікпен көрініс береді: жүрек-тамыр, тыныс жеткіліксіздігі, бүйрек-бауыр жеткіліксіздігі және т.б.

Көп жағдайда, ауқымды акушерлік қан кетулер жүктілік пен босану кезіндегі гемостаз қызметінің жеткіліксіздігі салдарынан дамиды, яғни коагулопатиялық болып табылады (А.Д. Макарция, 1990).

Жүктілік кезінде гемокоагуляциялық бұзылыстардың даму механизмдерінің келесі түрлерін ажыратуға болады:

1. 
   акушерлік асқынулар есебінен қанның шашыраңқы ұю (ҚШҰ) синдромы аясындағы қан ұю факторлары катаболизмінің күшеюі;
   
2. 
   гемостаздың туа және жүре пайда болған ақаулары аясындағы қан ұю факторлары синтезінің төмендеуі;
   
3. 
   гемостаз жүйесінің босануға жақындаған кезде бейімделу қызметі өзгерістерінің тежелуі, гемостаз бейімделуінің бұзылуы;
   
4. 
   ятрогенді, антитромбоздық дәрмектерді шамадан артық тағайындағанда қан ұю тежегіштері айналымының бұзылуы;
   
5. 
   иммунды жүйе патологиясы кезіндегі қан ұю қызметіне қарсы антиденелердің айналуы.
   

Акушерлік қан кетулердің жиілігінің жоғарылауы, қазіргі кездегі абдоминальді босандыру жиілігінің артуымен түсіндіріледі. Операция кезінде қанға көп мөлшерде плацентаның ұлпалық факторлары (тромбопластин), қағанақ суы түсіп, ҚШҰ синдромы және коагулопатиялық қан кету қауіпін жоғарылатады. Кесар тілігі кезіндегі акушерлік қан кетулер жиілігі табиғи босанғаннан кейінгі қан кетулерге қарағанда 3-5 есе артық кездеседі (В.Н. Серов, А.М. Абубакирова, 1997).

Ауыр соматикалық сырқаттары бар, плацентаның алда жатуы және преэклампсиямен асқынған жүкті әйелдер, геморрагиялық шоктың даму мүмкіндігі жоғары қауіп тобына жатады, себебі ағзаның қан жоғалтуға төзімділігі төмендейді.

Геморрагиялық шок алғы шарттарының бірі, гиповолемия. АҚК-нің жоғарылауы преэклампсия, қант диабеті, бүйректің қабыну аурулары, қан айналым жеткіліксіздігі, тамырлық аллергиялық зақымдар, суегіздік, көп ұрықты жүктілік және т.б. жағдайларда байқалады. Гиповолемия сонымен қатар, диуретиктерді, ганглиоблокаторларды, антикоагулянттарды жөнсіз тағайындағанда байқалады.

Біріншілік гиповолемия аясында аз мөлшердегі қан жоғалтудың өзі ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін.

Преэклампсия аясында дамыған геморрагиялық шоктың ерекшелігі бұрыннан дамыған артериальді гипертензия аясында үдемелеуі. Бұл жағдайда қан қысымы біртіндеп емес, дереу төмендеп кетеді.

Қан кетуге төзімдікті төмендететін – анемия. Мұндай әйелдердегі болжамды қалыпты қан кету мөлшері 0,3% аспау керек, әрі жоғалған небір қан көлемі толықтырылуы тиіс.

Акушерлік геморрагиялық шок аясында 85% жағдайда ҚШҰ синдромы дамиды. Оған алып келетін себеп қанға тромбопластиннің көп бөлінуі. Бұл жағдайда шашыранды тамырішілік ұю бүкіл организмде, әсіресе, жергілікті – жатырда орын алады, нәтижесінде жатыр жиырылмай, атониялық қан кетуге әкеледі.

Алғашқы акушерлік патологияның сипатына байланысты, геморрагиялық шоктың кейбір ерекшеліктерін ажыратуға болады. Мәселен, плацентаның алда жатуы кезіндегі геморрагиялық шок, күрт гиповолемия, артериальді гипотензия мен кейінгі постгеморрагиялық гипохромды анемия дамуымен ерекшеленеді.

Әдетте ауыр преэклампсия салдарынан болатын, қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын үзілуі кезіндегі геморрагиялық шок, созылмалы тамырлық тарылу және созылмалы ҚШҰ синдромы аясында дамыған гиповолемиямен ерекшеленеді.

Босанғаннан кейінгі ерте кезеңдегі атониялық қан кету кезінде қысқа уақытты тұрақсыз қалпына келу кезеңі мен кейінгі қайтымсыз өзгерістердің жылдам дамуы байқалады: гемодинамика бұзылыстары, тыныс жеткіліксіздігі, коагулопатия мен фибринолиз белсенуінен бүркіп қан кету аясындағы ҚШҰ синдромы.

Жатырдың жыртылуының клиникалық көрінісі гиповолемия және тыныс жеткіліксіздігімен сипатталады.

• 
  1 кезең – бастапқы – тері мен шырышты қабаттардың бозғылттығы, психомоторлы қозу, аяқ-қолдардың сууы, қалыпты немесе шамалы жоғарлаған қан қысымы, тамыр соғысы мен тыныс жиілеуі, орталық веналық қысымның жоғарылауы, диурездің қалыпты мөлшерде сақталуымен байқалады;
  
• 
  2 кезең – қайтымды шок кезеңі – тежелу, терінің суық тер басып, сұр түсті болуы, шөлдеу, артериальді және орталық веналық қысымның төмендеуі, тахикардия, гипотермия, олигуриямен байқалады;
  
• 
  3 кезең – қайтымсыз шок – комаға ауысатын адинамия, сұр мәрмәр түсті тері, үдемелі тыныс жеткіліксіздігі, тахикардия, анурия, гипотензиямен байқалады.
  

• 
  І дәрежелі шок немесе қайтымды шок, АҚК-нің 15-25% жоғалтқанда (750-1250мл) дамиды. Науқастың сана сезімі анық, терісі бозғылт, дене қызуының төмендеуі байқалады. Тері асты көк тамырлары тарылған, тамыр соғуы әлсіреген, тахикардия, АҚ 100 мм с.б. кем емес. Шоктық индекс 0,9-1,2. Орталық веналық қысым (ОВҚ) төмендеген <60мм су б., олигурия (50мл/сағ кем емес) байқалады. Нв 90г/л кем емес, эритроцит 3,2-3,0х10¹²/л, Нt 32% кем емес (Нt 36-40%), тромбоциттер 200 000 кем емес (тромбоциттер 250-400 мың). Акушерлік тәжірибеде, әдетте, І дәрежелі шок анықталып, қан кету жалғаса берсе, дәрігер қан кету көзін алып тастау шешімін қабылдайды.
  
• 
  ІІ дәрежелі шок немесе субкомпенсацияланған шок, жоғалған қан көлемі АҚК-нің 25-35% құрайды (1250-1750мл). Науқас тежелген, күрт әлсіздікке, бастың айналуына шағымданады. Терісі бозғылт, тершеңдік, акроцианоз, аяқ-қол сууы байқалады. Тахипноэ, тахикардия 100-120 рет/мин жетеді, гипотония 100-80мм с.б., ОВҚ <60мм су б., олигурия немесе анурия, ШИ 1,3-1,5. Нв 80 г/л төмен, эритритроциттер 3,0-2,5х10¹²/л, Нt 23%, тромбоциттер 140 000 дейін төмендейді.
  
• 
  ІІІ дәрежелі шок немесе декомпенсацияланған қайтымды шок, АҚК-нің 35-50% жоғалтқанда дамиды (>1750мл). Науқас тежелген, терісі айтарлықтай бозарған, шеткері цианоз байқалады. Тахикардия 120-140 рет/мин жетеді, АҚ 70-60мм с.б. дейін төмендейді, ШИ 2,0 және одан да асады. Диастолалық қысым анқталмайды. ОВҚ 20мм су б. дейін төмендейді, анурия (<30мл/сағ) дамиды. Нв 50 г/л төмен, эритроциттер 2,5-2,0х10¹²/л, Нt 23%, тромбоциттер 100 000 дейін төмендейді.
  
• 
  ІV дәрежелі шок, декомпенсацияланған қайтымсыз шок, АҚК-нің 50% артық көлемде қан жоғалтқанда дамиды. Науқастың ессіз, кома. АҚ анықталмайды. Терінің жалпы бозғылттығы аясында, аяқ-қолдың цианозы мен микроциркуляция бұзылыстарының көріністері байқалады. Тамыр соғуы жіп тәрізді, 140рет/мин асады, тек ұйқы артерияларынан анықталады. Тынысы беткейлі, тахипноэ, патологиялық тыныс, ОВҚ теріс мәнді болады. Анурия. Эритроциттер 1,5х10¹²/л, Нt 15%, айқын тромбогеморрагиялық синдром.
  

• 
  Өздігінен болған түсік
  
• 
  Жатырдан тыс жүктілік
  

• 
  Плацентаның алда жатуы
  
• 
  Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын сыдырылуы (ҚОПМБС)
  

• 
  плацентаның бітісіп өсуі немесе ажырау патологиясы
  
• 
  жатыр атониясы
  
• 
  босану жолдарының жарақаттары.